珠海非營利補充醫(yī)療保險的思考

張笑天 王 霞 張國斌

（珠海醫(yī)療保險研究會 珠海 519000）

珠海補充醫(yī)療保險制度于2013年3月1日正式實施, 它標志著珠海醫(yī)療保險體系的完整構架已經(jīng)形成。鑒于在基本醫(yī)保與“大病保險”等問題上存在不同意見，珠海補充醫(yī)保每一項關鍵制度的制定都進行了正反兩方面的充分論證，凝聚了醫(yī)保人對有關問題的思考和探索。

1 “大病醫(yī)療保險”與基本醫(yī)療保險

什么是“大病醫(yī)療保險”？2012年8月六部門出臺的《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》指出，城鄉(xiāng)居民“大病保險”是在基本醫(yī)療保障的基礎上,對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排,是減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔,解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要。由此意見可以推論，國內(nèi)現(xiàn)有的基本醫(yī)保制度不能解決大病的高額醫(yī)療費用問題，因此需要另一種保險制度——“大病保險”。

大病都不保，基本醫(yī)保究竟是保什么的？回答這一問題，首先要回答基本醫(yī)療需求是什么。其實，這一需求可以回到馬斯洛的人類需求理論,即人類的社會和經(jīng)濟發(fā)展程度是一個從低級到高級的發(fā)展過程，而這一需求的底層則是生存的需要。當重大疾病正要奪去人的生命的時候，戰(zhàn)勝重大疾病的各種手段必然成為人們的基本需求，其中當然包括醫(yī)療保險。答案是明顯的：基本醫(yī)保應該保大病，而且應該從保大病開始。國外和國內(nèi)的規(guī)范的醫(yī)療保險制度都是這么走過來的。珠海醫(yī)保也是如此。

既然基本醫(yī)保應該保大病，但為什么在實際操作中又實現(xiàn)不了呢？問題出在如何保法。由于人對健康的需求和醫(yī)療技術的發(fā)展是無限的，而醫(yī)療保險的籌資又是有限的，因此只好在保障的程度上給予限制。這種限制不外乎兩方面，即限制保障項目和（或）保障經(jīng)費的數(shù)量。限制保障項目也就是規(guī)定醫(yī)?？蓤箐N的范圍，即所謂服務包和現(xiàn)實應用的“三大目錄”。這是一個復雜的技術活，因而目前只能在國家和省級層面統(tǒng)一來做。然而，中國是個差異巨大的國度，統(tǒng)一的服務包是根本沒法滿足各地實際情況的。于是在保險費不足的情況下，各地可以做的，也是最簡單的辦法,就是限制醫(yī)療保險支付的數(shù)量，即限制報銷比例和最高支付額（封頂線）。但超過封頂線的疾病往往就是那些較重大疾病，基本醫(yī)保保不了重大疾病就成了不爭的事實了。

從上述分析可以看到，目前我們對“大病保險”和基本醫(yī)保從認識到實際操作都存在問題。從認識層面來看，須要準確把握基本醫(yī)保的本質(zhì)內(nèi)涵, 即它以維護全體公民的基本醫(yī)療權益為出發(fā)點，保障每個參保人均可公平獲得，且經(jīng)濟上能夠承受得起的醫(yī)療保險制度。這里所說的“承受得起”，主要關注參保人能否負擔得起，而不是主要關注基金是否付得起，能夠保大病的制度才是科學合理的基本醫(yī)保制度。

從這一認識出發(fā)，在進行醫(yī)保制度設計時，應該著重從兩個方面著手才是解決大病保障問題的科學途徑。第一，不能主要在支付比例和封頂線上做文章，而應該主要在服務包的問題上下功夫。科學的基本醫(yī)療服務包（即三大目錄）的標準是保證每一位參保人患任何（保險范圍規(guī)定的）疾病不會出現(xiàn)經(jīng)濟破產(chǎn)（災難），同時基金不出現(xiàn)赤字。而那種簡單的、統(tǒng)一的、水平過高的服務包都是不合理的，這是導致許多地方基本醫(yī)保保不了大病的主要原因。因此，為了公平地保證每一個公民的基本醫(yī)療權利，針對我國當前社會經(jīng)濟發(fā)展高度不平衡的特點，應建立一套或幾套相對低水平的適用于全國或一個省的基本醫(yī)療服務包。這種服務包應該根據(jù)籌資水平、保障疾?。òㄖ卮蠹膊。┑姆秶痛_定的報銷比率，去選擇必須的基本診療項目。這樣選擇出來的最基本的醫(yī)療服務有時可能會是比較落后和不充足的，但大病由此可以得到基本保障，比得不到醫(yī)療服務（看不起大?。﹨s是一種大大的進步，同時使有限的資金達到了使用效益的最大化。第二，為了適應不同層次人群的醫(yī)療保障需求，應同時建立多層次的具有不同服務包的補充醫(yī)保制度（而不是大病醫(yī)療保險制度）。這些補充保險的意義不僅在于適應人群中多層次的醫(yī)療保障需求，而且在于解決了這種需求后，能使有限的社會醫(yī)療保險資金更好地用于保障基本醫(yī)療，保障弱勢群體，從而更好地實現(xiàn)醫(yī)療保障的公平性。這種以服務包為基礎的基本保險與補充保險相結合的制度，就可形成一個具有中國特色的醫(yī)療保障體系。

珠海的補充醫(yī)保正是循著這樣一條思路而發(fā)展起來的。珠海的基本醫(yī)保一開始就把重大疾病納入保障范圍，醫(yī)療費用的報銷比例和封頂線都高于國家和大多數(shù)地方的標準，99%以上的參保人基本醫(yī)療需求都能夠得到滿足。但仍有很少數(shù)患有重特大疾病的參保人，特別是需要用自費藥物時，會引起經(jīng)濟困難。還有一部分人群不滿現(xiàn)有基本醫(yī)療待遇，提出需要進一步的醫(yī)療保障。在這樣的背景下，珠海推出的新制度只能是補充醫(yī)療保險，而不是“大病醫(yī)療保險”。同時，擴大保障包的范圍必然成為補充保險的重要內(nèi)容。

2 公益事業(yè)與市場機制

國家和省政府的多份關于開展“大病保險”的文件都明確指出:“大病保險”應引入市場機制，由符合條件的商業(yè)保險公司承辦。但是，在醫(yī)療保險系統(tǒng)內(nèi)外仍有不同意見，主要觀點是“大病保險”本身就是基本醫(yī)保的一部分，屬于公益事業(yè)或福利事業(yè)，應該由政府舉辦；商業(yè)保險以營利為目的，不應該承擔社會保險，而且他們的經(jīng)驗和能力也承擔不了社會保險。

對于上述兩種觀點, 我們進行深入分析和思考，看哪一種觀點更符合我國醫(yī)療保險的內(nèi)在規(guī)律和發(fā)展方向。李克強總理在談到我國的綜合配套改革時指出“要更加尊重規(guī)律，轉變政府職能，處理好政府與市場、與社會的關系，經(jīng)濟領域要更多發(fā)揮市場配置資源的基礎性作用，社會領域要更好地利用社會的力量，包括社會組織的力量，把應該由市場和社會發(fā)揮作用的交給市場和社會。這也是改革的方向?！保ㄐ氯A網(wǎng),2012-11-22)筆者認為這種方向同樣適合社會保險事業(yè)的發(fā)展。盡管社會醫(yī)療保險有公益性質(zhì)，但不斷提高效率和質(zhì)量也是它必須追求的目標。引入商業(yè)保險公司，其目的是引入市場機制，給醫(yī)保經(jīng)辦帶來更多活力，更好的機制，為醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展走出一條政府和市場相結合的中國特色之路。

正是從這樣一種認識出發(fā)，珠海的補充醫(yī)保引進商業(yè)保險公司。不需諱言，商業(yè)保險公司目前確實還存在不少問題，其管理水平就珠海而言，確實趕不上社會保險現(xiàn)有的經(jīng)辦隊伍。但是商業(yè)保險公司的介入代表了一種發(fā)展方向, 重在建立起一種機制，讓政府管理的公信力優(yōu)勢和保險公司的市場機制優(yōu)勢有機地結合在一起，為珠海醫(yī)保充滿活力地發(fā)展打下一個良好基礎。

3 社會保險與商業(yè)保險

商業(yè)保險公司進入大病（或補充）醫(yī)療保險后，應該采用什么樣的經(jīng)營模式開展工作。也就是說,保險公司是不是還是按照既有的以追求利潤最大化的商業(yè)模式來運營？這一點顯然是與社會保險的性質(zhì)和要求不一致的，也是走不通的。但是，商業(yè)保險公司的性質(zhì)就是一個金融性企業(yè)，如果不營利又違背了其本身的內(nèi)在要求。國家六部門關于開展“大病保險”的文件就此提出專門意見，即“承擔風險，自負盈虧”，“收支平衡，保本微利”，“免征營業(yè)稅”等。這似乎是一種中間道路, 有限制的商業(yè)保險。就此，一種聲音提出，社會保險基金怎么可以有利潤呢？而另一種聲音說，商業(yè)保險不掙錢還干什么保險呢?

這里涉及到一個大病(補充)醫(yī)療保險走政府與市場相結合道路的具體實現(xiàn)方式問題。商業(yè)保險進入補充醫(yī)療保險之后，如果按現(xiàn)有基本醫(yī)療保險的政府機構經(jīng)辦模式來運營，就失去了引進商業(yè)保險的作用和市場機制的意義。如果按商業(yè)保險的模式來辦，以營利為基本目的,那是與醫(yī)療保險(包括補充醫(yī)療保險)總體上屬于公益性事業(yè)的特征相沖突的；同時保險公司的逐利性和參保人的逆向選擇性將使得純商業(yè)性的醫(yī)療保險很難普及和做大, 中國近十多年商業(yè)健康保險發(fā)展舉步維艱已證明了這一點。因此，補充醫(yī)療保險雖然應該引入市場機制和第三方（如商業(yè)保險），但也應該走一條中間道路，即按非營利方式來舉辦。

所謂非營利醫(yī)療保險就是指由非政府組織（社會力量）興辦的不以營利為目的醫(yī)療保險服務業(yè)。它與其他非營利事業(yè)（如公立醫(yī)院，公汽公司，供水公司等）的基本特征一致：不是政府機構，運行類似企業(yè)管理，盈利不能分配，管理費受到監(jiān)管，政府給予專項政策扶持等。這種非營利民營醫(yī)療保險位處社會基本醫(yī)療保險和純商業(yè)化醫(yī)療保險之間，身兼兩者共同優(yōu)點，既能具有社會基本醫(yī)療保險一系列的公平性特征，又能具有商業(yè)醫(yī)療保險高效率運作的優(yōu)點，同時還能減少純政府社會保險和純商業(yè)保險的缺陷。因此,非營利醫(yī)療保險才是我國大病(補充)醫(yī)療保險的最佳運行方式。由于我國目前還沒有產(chǎn)生非營利的醫(yī)保機構,由商業(yè)保險公司以非營利方式來承辦大病(補充)保險是一條有效途徑。

基于上述思考，在《珠海市補充醫(yī)療保險暫行辦法》中明確提出“珠海市補充醫(yī)療保險由符合條件的商業(yè)保險公司以非營利的方式承擔”。這種以政府文件規(guī)定“以非營利方式實施醫(yī)療保險”在我國還是第一次。為了實現(xiàn)這一非營利的運行方式，珠海在補充醫(yī)療保險實施辦法中提出了一系列要求，包括商業(yè)保險公司獨立經(jīng)營，自負盈虧，不得收取任何稅費，管理費最高只能達到保費的6%，結余資金轉回基金，嚴格監(jiān)管等。我們希望非營利補充醫(yī)療保險的模式，能為珠海醫(yī)療保障體系的建設注入新的活力，留出更大的發(fā)展空間。

總之，通過制定珠海補充醫(yī)療保險制度，進一步加深了對醫(yī)療保險規(guī)律的認識：基本醫(yī)療保險承擔保障重大疾病的職責，科學地設計基本醫(yī)保服務包，建立多層次的補充保險制度，走政府和市場相結合的醫(yī)保經(jīng)辦之路，引入非營利醫(yī)療保險模式，都將是形成中國特色醫(yī)療保障體系的重要環(huán)節(jié)。我們將在建設珠海的醫(yī)療保障事業(yè)中不斷探索前行。

[1]中共中央國務院.關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（中發(fā)[2009]6號）[Z].2009.

[2]國家發(fā)展改革委,衛(wèi)生部,財政部,等.關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見(發(fā)改社會[2012]2605號) [Z].2012.

[3]李克強主持召開全國綜合配套改革試點工作座談會[EB/OL].http://www.gov.cn/ldhd/2012-11/22/content_2273676.htm,2012-11-22.

[4]胡善聯(lián).基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的界定和研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,1996(2):7-11．

[5]馬安寧,鄭文貴,王培承,等．國民基本衛(wèi)生服務包概念框架的構建[J]．衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2008(4):15-17．

[6]張笑天,方輝軍.論發(fā)展我國非營利民營醫(yī)療保險制度[J].保險研究,2009(8):41-46.