醫(yī)保成本論：總額控制重在資源成本管理——兼談付費機制在資源配置中的作用

文/陳金甫

醫(yī)療保險付費，本質(zhì)上是購買醫(yī)療服務的價格，總額控制的核心是醫(yī)保成本控制。既要執(zhí)行好基金預算以維護制度運行，又要購買到適宜醫(yī)療服務以保障患者權(quán)益，關(guān)鍵在成本管理。就中國的醫(yī)療服務現(xiàn)實看，醫(yī)保成本控制的重點是醫(yī)療資源的合理配置。實施醫(yī)保付費的總額控制，必須促進醫(yī)保支出或醫(yī)療收入的結(jié)構(gòu)調(diào)整。

一、 醫(yī)保成本

醫(yī)保成本的概念一直以來被忽視或被醫(yī)療成本所掩蓋。醫(yī)保成本構(gòu)成，包括主要購買醫(yī)藥服務的價格和由財政負擔的管理運行費用。其與醫(yī)療成本是完全獨立的核算指標，兩者績效評價高度相關(guān)但此消彼長。而如果醫(yī)療保障與醫(yī)療服務都屬于公共政策范疇，兩者的成本平衡就是公共資源的內(nèi)部分配平衡，而非相關(guān)利益的外部交易平衡。這個話題已經(jīng)超出本文討論的范圍。

醫(yī)保成本失控，直接影響基金平衡，間接增加社會負擔，最終損害公共治理效應和經(jīng)濟發(fā)展動力。較之醫(yī)療成本，其影響面及重要性均不可同日而語。因此，醫(yī)保制度的福利陷阱，既有待遇設定的制度因素，更有成本控制的機制因素。

確立醫(yī)保成本的重要概念，是為了明確醫(yī)保付費的根本目的并探索行之有效的成本控制機制。總額控制也好，病種付費也好，所有的付費方式，不是要醫(yī)保去替醫(yī)院控制醫(yī)療費用并干預醫(yī)療行為，而是要回歸醫(yī)保自身成本控制。當醫(yī)保與醫(yī)療服務機構(gòu)簽約并有協(xié)議條款保障，醫(yī)療費用控制和服務規(guī)范，可以作為醫(yī)保成本控制的考核因素，但不能視之為自身管理的責任。

二、醫(yī)療亂象背后的醫(yī)保成本陷阱

大醫(yī)院人滿為患，門診服務收入占比攀升，病床緊張卻住院天數(shù)居高不下，做小手術(shù)開大處方，重復檢查濫開藥，異地就醫(yī)滿天飛，等等。無一不在拉抬醫(yī)保成本。同時由于患者負擔同步增加，又反過來要求提高支付水平，進一步加劇基金風險或社會繳費負擔。

就消費和支付而言，中國醫(yī)療像極了八項規(guī)定前的中國餐飲，越貴越紅火。不同的是，餐飲業(yè)走的是市場，老板點著錢偷著樂；醫(yī)療業(yè)走的是公益，收入大增卻嫌補償不足。在此亂象下，經(jīng)濟不發(fā)達、基金緊張和衛(wèi)生資源短缺的地區(qū)要為發(fā)達地區(qū)、大城市、大醫(yī)院的醫(yī)療成本埋單，小病要為大病埋單，緊缺的醫(yī)保基金要為過度消費和藥品回扣埋單。限于一地一機構(gòu)一次醫(yī)療行為的費用控制，根本管不住醫(yī)療成本，因而也就沒有實質(zhì)意義上醫(yī)保成本控制。

三、總額控制重在成本管理

總額控制是落實預算管理，合理安排和控制基金支出的基本制度或方法。作為有著萬億基金、涉及13億人醫(yī)療權(quán)益的醫(yī)?；?，沒有基金預算是不可想象的。在醫(yī)保難以全面開展談判詢價的環(huán)境下，以服務項目價格為基準，實施醫(yī)保付費的總額控制，仍是執(zhí)行基金支出預算的最有效辦法。

問題在于，目前大多數(shù)地區(qū)總額控制還是局限于一個環(huán)節(jié)、固定機構(gòu)、認定現(xiàn)實、補償作用的費用管理，而非著眼于適宜就醫(yī)、談判詢價、簽約責任、績效考核等系統(tǒng)的成本管理。同樣拿請客打比方：你跟在客人后面埋單，即使你點菜，大飯店的菜品和成本就是那個價格。醫(yī)保不能點菜，但你手里揣著預算額度，就不能不考慮適宜的服務范圍和服務主體。

總額控制的核心是醫(yī)保成本管理。在保障范圍和待遇既定條件下，醫(yī)保成本管理涉及三個相互關(guān)聯(lián)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)：一是基礎成本——與總的基金購買力相適宜的醫(yī)療服務項目和范圍選擇；二是比較成本——根據(jù)合理就醫(yī)需要的醫(yī)療服務主體選擇；三是交易成本——基于匹配服務與成本核算基礎上的協(xié)議或談判詢價?？缃y(tǒng)籌地區(qū)的異地就醫(yī)成本控制，會突破本地基礎成本控制，但由于我國服務目錄沒有顯著差距，對基金并無災難性影響，影響甚巨的是難以實施交易成本控制而導致比較成本失控。

以成本為核心考察總額控制的制度功能和作用機制，就必然地將付費機制引向了以醫(yī)?；鹬鲗пt(yī)療資源配置的命題。總額控制必須促進結(jié)構(gòu)調(diào)整，資源配置是成本控制的命脈。沒有服務范圍選擇，我國醫(yī)?；鹁屯耆锌赡苋ブЦ蹲畎l(fā)達國家的醫(yī)療服務；沒有就醫(yī)規(guī)范和服務主體選擇，醫(yī)保和患者都要承擔醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)失衡的苦果；沒有談判詢價，就更談不上合作共贏。

四、 總額控制與結(jié)構(gòu)調(diào)整

基金收支的財務平衡，背后關(guān)聯(lián)著醫(yī)保與醫(yī)療的利益平衡、保障水平與社會發(fā)展的制度平衡。醫(yī)保制度績效與運行安全，很大程度上取決于醫(yī)療資源使用效率。在中國醫(yī)療資源配置機制失靈、結(jié)構(gòu)失衡的現(xiàn)實困境下，總額控制是不能沒有的總龍頭，而結(jié)構(gòu)調(diào)整則是實現(xiàn)資源優(yōu)化、成本適宜的出路所在。比較而言，只搞總額控制，不搞結(jié)構(gòu)調(diào)整，在方法上要簡單得多，但結(jié)果只是失控的快慢而已，不會最終實現(xiàn)醫(yī)保成本優(yōu)化。

醫(yī)療保險的結(jié)構(gòu)調(diào)整，就是以醫(yī)?；馂橘Y源，以付費機制為杠桿，通過選擇服務主體與協(xié)議詢價，合理配置醫(yī)療資源并給予適宜的費用。其追求的是資源配置中的比較成本效益，也間接增強了實現(xiàn)交易成本的優(yōu)勢。能選擇賣主，你就可以與賣主談判；選擇余地越大，你的話語權(quán)就越強。醫(yī)療服務的競爭不是自發(fā)形成的，更大意義上是由買主自主選擇的能量促成的。顯然醫(yī)保不缺博弈的能量，缺乏的是理念、機制和配套的外部環(huán)境。

五、實施醫(yī)保成本管理的總體設想

牢固樹立醫(yī)保成本意識。包括醫(yī)保在內(nèi)的社會保障成本，不是單純涉及基金預算平衡的部門經(jīng)濟學概念，而是關(guān)系到社會總負擔和經(jīng)濟發(fā)展動力的重要平衡指標。近年來，隨著社會保障的快速發(fā)展并成為廣大國民重要的權(quán)益，出現(xiàn)了一種極具危害的社會現(xiàn)象：只求保障不計負擔；只關(guān)注服務補償不考慮支付成本。與一邊倒的公眾輿論相對應的是日益沉重的企業(yè)和財政社會福利負擔。只有醫(yī)保成本成為社會公眾重要關(guān)切，醫(yī)保付費機制的探索和作用發(fā)揮才能取得廣泛共識。

確立總額控制和結(jié)構(gòu)調(diào)整并重的指導方針。醫(yī)保基金預算管理，關(guān)系社會負擔的總體平衡和長期平衡、地區(qū)部門間的利益調(diào)整和相關(guān)領(lǐng)域的制度銜接。確立以醫(yī)保成本管理為核心的總額控制與結(jié)構(gòu)調(diào)整并重的基本方針，有利于實現(xiàn)相關(guān)領(lǐng)域的綜合配套改革和機制協(xié)同。

加快醫(yī)保統(tǒng)籌，探索談判機制。沒有一定數(shù)量級的醫(yī)保消費和基金集聚，連總額控制都做不到，更談不上結(jié)構(gòu)調(diào)整。而有了足夠的醫(yī)保資源能量，不會談判，也只是跟著患者后面去埋單。

實施真正符合基金預算管理的全口徑總額控制。至少在一個統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)，總額控制是預算意義上全口徑基金支出總量，而不是按不同管理層次(市級統(tǒng)籌下的區(qū)縣)和分險種(職工與居民、住院與門診、基本與大病等)確定的總額控制。

把握結(jié)構(gòu)調(diào)整的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一是建立就醫(yī)管理機制，患者有自由就醫(yī)的權(quán)力，但醫(yī)保有支付適宜醫(yī)療服務的規(guī)定，目的還是保證患者和基金都能承受適宜的醫(yī)療服務并促進分級醫(yī)療體系建立；二是建立并完善有序雙向轉(zhuǎn)診特別是異地就醫(yī)的管理措施并提供更健全的結(jié)算服務，沒有轉(zhuǎn)診會要少數(shù)人的命，但隨意轉(zhuǎn)診會割多數(shù)人的肉；三是全面探索權(quán)益人參與、專家技術(shù)支持和第三方委托的協(xié)議或談判購買服務和詢價機制，醫(yī)保要談判，但不能自己與醫(yī)生談；四是建立一套醫(yī)保成本核算的管理指標和考核指標，如對應醫(yī)保項目與醫(yī)療服務主體的匹配性支出結(jié)構(gòu)，不同類型疾病轉(zhuǎn)診率特別是異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診率，不同級別醫(yī)療機構(gòu)特別是大醫(yī)院服務收入結(jié)構(gòu)等等。如果不解決轉(zhuǎn)診率過高、大醫(yī)院門診服務收入過重、住院天數(shù)過長等問題，醫(yī)保付費機制就沒有發(fā)揮合理配置醫(yī)療資源的作用，也就置換不到比較成本效益。

最后的話

醫(yī)?；鸬目偭渴Э睾歪t(yī)療資源的結(jié)構(gòu)失衡，無論對醫(yī)保還是對醫(yī)療服務業(yè)都是有害的。醫(yī)保成本管理的核心，是通過有效的付費機制實施醫(yī)療資源的合理配置。就當下的環(huán)境而言，這將是復雜而艱難的探索過程。而從全局和長遠看，這一步總是要走的。