大柴胡湯加減治療急性膽道感染及膽石癥

孫宏遠(yuǎn)

大柴胡湯加減治療急性膽道感染及膽石癥

孫宏遠(yuǎn)

大柴胡湯；急性膽道感染；膽石癥

膽道感染（包括膽囊炎、膽管炎）及膽石癥是常見(jiàn)的急腹癥之一，好發(fā)于中年以上的肥胖女性。膽道感染與膽石癥常同時(shí)存在、互為因果。我國(guó)膽石癥中總膽管與肝膽管結(jié)石較膽囊結(jié)石，尤以泥沙樣結(jié)石為多見(jiàn)。急性膽道感染及膽石癥中醫(yī)屬“黃疸”、“脅痛”、“結(jié)胸”等范疇。

1 病因病機(jī)

本病的病因病機(jī)較為復(fù)雜。西醫(yī)認(rèn)為，膽汁滯留，細(xì)菌感染，代謝紊亂和寄生蟲(chóng)等是發(fā)病的重要因素。

中醫(yī)認(rèn)為膽與肝相表里，肝膽通過(guò)經(jīng)絡(luò)互相絡(luò)屬，構(gòu)成表里關(guān)系。膽附于肝下，肝泌膽汁，儲(chǔ)藏于膽，在生理上相互依存，在病理上相互影響。膽為六腑之一，以通降下行為順。凡情志不暢、飲食不節(jié)、寒溫不適、蟲(chóng)積等等均可導(dǎo)致肝膽氣滯、濕熱壅阻。肝膽氣滯，影響膽的疏泄，則產(chǎn)生“不通則痛”的癥狀；濕熱交蒸，膽汁溢于肌膚，則出現(xiàn)黃疸發(fā)熱；濕勝則腫，熱盛則腐，久而成膿；久經(jīng)煎熬，膽汁凝結(jié)，則成膽石。

2 辨證論治

2.1 氣滯型癥狀：右上腹絞痛或鈍痛，口苦、咽干、納呆，無(wú)寒熱或有低熱，無(wú)黃疸，舌質(zhì)淡紅，苔薄白或微黃，脈弦緊或弦細(xì)。多見(jiàn)于急性單純性膽囊炎，或不伴有明顯梗阻及感染的膽道結(jié)石及某些慢性膽囊炎。治法：疏肝利膽，理氣止痛。方藥：大柴胡湯加減；大黃9g，柴胡9g，木香9g，黃芩9g，枳殼9g，川楝子9跟，白芍12g，金錢(qián)草30g。

2.2 濕熱型癥狀：右上腹持續(xù)性脹痛，陣發(fā)性加劇，拘急拒按，或可觸及腫塊?？诳?、咽干、惡心嘔吐，畏寒發(fā)熱，寒熱往來(lái)，多有目黃 、身黃、大便秘結(jié)，尿少色黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩或厚膩，脈洪數(shù)或滑數(shù)。多見(jiàn)于急性化膿性膽囊炎、膽管炎、總膽管結(jié)石引起之梗阻及感染或并發(fā)胰腺炎。治法：清熱利濕，疏肝利膽。方藥：大柴胡湯加減；大黃9g，柴胡9g，木香9g，黃芩9g，郁金9g，半夏9g，木通9g，車(chē)前子9g，金錢(qián)草30g，茵陳15g。

2.3 膿毒型癥狀：腹部脹滿，壓痛反跳痛范圍廣泛而明顯，肌緊張，高熱不退，黃疸加深，甚者神昏譫語(yǔ)，肢冷脈微，血壓下降，大便燥結(jié)，尿少色黃如濃茶，舌質(zhì)紅絳，苔黃燥或有芒刺，脈弦滑數(shù)或細(xì)數(shù)。多見(jiàn)于壞阻性膽囊炎、膽囊積膿、彌漫性腹膜炎、梗阻性化膿性膽管炎及合并中毒性休克等。治法：清熱瀉火，疏肝利膽。方藥：大柴胡湯加減；大黃9g，柴胡9g，木香9g，郁金9g，半夏9g，梔子9g，龍膽草9g，芒硝9g，黃芩15g，茵陳30g，蒲公英30g。

3 施治要點(diǎn)

在以上方藥的基礎(chǔ)上，熱重者加板藍(lán)根、銀花、連翹、大青葉等；痛重者加赤芍、元胡、川楝子、香附，重用郁金；便秘者重用大黃、芒硝、厚樸；嘔吐者加陳皮、竹茹、旋復(fù)花；腹脹加大腹皮；口渴加天花粉、石斛、葛根等。熱入營(yíng)血，出現(xiàn)中毒性休克，可用犀角地黃湯、清營(yíng)湯、紫雪丹等涼血解毒；脈微欲絕可用獨(dú)參湯。

膽道感染及膽石癥的病機(jī)是肝膽氣滯、濕熱化火，故均用疏肝理氣、利膽止痛的大柴胡湯加減治療，重用清熱利濕的金錢(qián)草。據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，大黃、金錢(qián)草、郁金、茵陳、梔子等藥大多有利膽退黃和一定的抑菌作用。枳殼可使膽囊張力增高，木香可使膽道括約肌松弛，均有利于消炎排石。

本病多屬實(shí)證，其特點(diǎn)是邪實(shí)正虛，所以一般常以祛邪為主，然祛邪之藥多屬苦寒攻伐之味，故在治療中一方面本著病去藥止的原則以防攻伐太過(guò)，脾胃受傷；另一方面為防其傷正，亦可用于方中少佐扶正之品，尤以對(duì)體虛之人，可加茯苓，生薏米，生甘草等以免苦寒所傷，若患者體壯，正氣未衰，則完全不必要加以補(bǔ)劑，以免造成閉門(mén)留寇。

總之，在治療本病過(guò)程中，要求醫(yī)者必須首先分清虛實(shí)，進(jìn)而確定攻補(bǔ)之法，才能取得滿意的療效。

另外，本病治愈后，臨床癥狀恢復(fù)正常，自覺(jué)癥狀完全或大部分消失后，不要過(guò)早停藥，要繼續(xù)治療一段時(shí)間，以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。

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