醫(yī)院感染學實驗課的開設和教學體會

秦陽華，李芳芳，沈 茜*

(1.第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院，2.第二軍醫(yī)大學護理系，上海 200433)

當前，醫(yī)院感染已經成為世界各國各級醫(yī)院面臨的突出的公共衛(wèi)生問題和醫(yī)學科學研究的熱點、重點問題。加強醫(yī)院感染管理，有效控制醫(yī)院感染，降低醫(yī)院感染發(fā)病率是當醫(yī)療機構管理的重要議程，也是一項綜合性的管理工作，醫(yī)院感染的嚴重情況引起了國內外衛(wèi)生管理人員和廣醫(yī)務工作者的重視，全世界正在從不同的角度采用不同的措施來降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，醫(yī)院感染已成為全球關注的重要的公共衛(wèi)生問題，是當代臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、醫(yī)院管理學的重要課題。在臨床醫(yī)學專業(yè)中開設醫(yī)院感染學課程就是重視醫(yī)院感染控制的具體措施之一。醫(yī)院感染學是研究在醫(yī)院中出現(xiàn)的一切感染的發(fā)生、發(fā)展和控制管理的一門學科，其基礎學科是流行病學、臨床微生物學、臨床疾病學、免疫學、抗生素學和醫(yī)院管理學，其邊緣學科是傳染病學。醫(yī)院感染學是一門實用課程，除了理論課講解外，實驗課的設置和實踐對教學效果尤為重要。

一、醫(yī)院感染學實驗課的內容設置

近幾年學校重視醫(yī)院感染學的教學，目前醫(yī)院感染學是臨床專業(yè)本科的必修課程，課時設置和輔助硬件得到加強，實驗課的內容設置也得到加強。醫(yī)院感染學的教學內容也應當適時調整。根據(jù)教學大綱和教學后學員反饋設置了一下三方面實驗內容。

1.環(huán)境衛(wèi)生，手衛(wèi)生和滅菌效果監(jiān)測。

醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測主要是針對手術室、重癥監(jiān)護室、產房、母嬰室、新生兒重癥監(jiān)護病房等重點部門進行監(jiān)測。實驗課時考慮到不能干擾醫(yī)院正常的臨床工作，選擇了換藥室和治療室進行空氣質量及物品表面清潔度檢測。

大量流行病學調查資料表明醫(yī)院感染通常是直接或間接借助醫(yī)務人員的手傳播的。國外文獻顯示醫(yī)院工作人員手上革蘭陰性桿菌攜帶率約20%-30%，燒傷或監(jiān)護病房工作人員可高達80%或更多，25%普通醫(yī)院護士手上分離到金黃色葡萄球菌[1]。手衛(wèi)生好壞直接關系到醫(yī)院感染控制的好壞，設置了手衛(wèi)生檢測和標準洗手7步法實驗。

消毒滅菌是預防和控制醫(yī)院感染的主要措施之一，消毒滅菌質量與醫(yī)院感染的發(fā)生密切相關，滅菌效果監(jiān)測是保證滅菌質量的可靠指標。實驗課設置了化學滅菌監(jiān)測和生物滅菌監(jiān)測方面的內容，讓學員了解不同滅菌方式的優(yōu)缺點和監(jiān)測方式。

2.臨床醫(yī)院感染相關標本的檢驗。

醫(yī)院感染發(fā)生后及時準確的鑒定病原菌和進行藥物敏感性試驗是及時有效控制醫(yī)院感染的關鍵之一，也是減輕病人住院日期和花費的關鍵之一。實驗課設置臨床標本微生物檢驗和臨床微生物實驗室見習的內容，讓學員學習常見醫(yī)院感染病原菌的鑒定，生物安全的概念和常見醫(yī)院感染病原菌耐藥譜方面的知識。

3.定植菌篩查。

醫(yī)院獲得性感染和社區(qū)獲得性感染病原菌譜差別很大，醫(yī)院感染病原菌耐藥性強，以ESBL(Extended-Spectrum Beta-Lactamases，超廣譜β內酰胺酶)陽性腸桿菌科細菌，MRSA(Methicillin-resistant Staphylococcus aureus，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)，VRE(Vancomycin-resistant enterococci，耐萬古霉素腸球菌)，多耐藥或泛耐藥鮑曼不動桿菌(Acinetobacter baumannii)和銅綠假單胞菌(Pseudomonas aeruginosa)為主[2]。細菌定植是發(fā)生醫(yī)院細菌感染先兆，及時發(fā)現(xiàn)細菌定植并采取相應措施對減少醫(yī)院感染起到關鍵作用。通過主動篩查醫(yī)務工作人員和高危病人，可以減少醫(yī)院感染的發(fā)生率。實驗課設置了采集鼻咽拭子接種 ChromIDTMMRSA耐甲氧西林金黃色葡萄球菌鑒定培養(yǎng)基篩查MRSA和采集肛門拭子接種ChromIDTMVRE耐萬古霉素腸球菌鑒定培養(yǎng)基篩查VRE的實驗內容。

二、醫(yī)院感染學實驗課的教學實踐

為保證醫(yī)院感染學實驗課的教學實踐的正常開展，教研室高度重視和多個相關部門和科室進行溝通協(xié)商，確定了實驗教室，采樣科室，實驗所需物品的供應等等。實驗課具體實施分為三部分。

1.實驗課理論講解。實驗課首先安排半個學時理論講解，側重介紹醫(yī)院環(huán)境監(jiān)測的方法和結果判斷。如環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測采取空氣沉降法時如何根據(jù)被測房間大小選取采集點，如何技術平板上生長菌落數(shù)，如何判斷空氣質量是否達標;如何正確洗手，監(jiān)測采樣和計數(shù);生物安全對實驗廢棄物處理的要求。

2.指導學生實驗。實驗時首先是代課老師示教，著重示教采樣規(guī)范性，注意要點和生物安全要求以防止交叉污染。然后是分組實驗，為了提高教學效果，實驗分組4人一組，每組一個指導老師，這樣可以全程指導學生實驗操作，并在帶教過程中根據(jù)學員操作內容進行打分考核，實踐形成性考核機制。

3.實驗結果分析和匯總。醫(yī)院感染學實驗有其特殊性，往往需要經過過夜培養(yǎng)，如醫(yī)院環(huán)境監(jiān)測平板需要培養(yǎng)后計算菌落數(shù)。利用學員查看實驗結果的機會，讓學員參觀醫(yī)院臨床微生物實驗室和醫(yī)院感染控制中心，具體講解生物安全實驗室的理念及做好生物安全和醫(yī)院感染控制的急迫性。實驗報告也擺脫以往以書寫記錄實驗步驟為主的格式，而是要求重點分析實驗結果和意義。

4.教學效果評價。教學效果評價主要通過分析學員實驗報告了解對教學內容的掌握情況和發(fā)放無記名調查問卷了解學員對實驗課教學的意見和建議。

三、醫(yī)院感染學實驗課的教學體會

三年的醫(yī)院感染學實驗課帶教經歷，作為帶教老師也收獲了很多寶貴的經驗。

1.采用關鍵點控制保證教學質量。

關鍵點是教學過程關鍵步驟及相連的兩部分教學內容的聯(lián)接處，具有承前啟后的作用。每次實驗均包含若干個關鍵點:教師首先根據(jù)實驗的特性確定其中若干個關鍵點，即實驗操作中的重要環(huán)節(jié)和要求學生掌握的重要內容。實施時便于帶教老師控制實驗進度，保證學生掌握要求掌握的基本知識和基本技能[3]。

2.興趣是實驗課質量的保障。

增加學員對醫(yī)院感染控制的認識，提高學員學習的興趣，從而保證實驗課順利進行并取得良好的教學效果。學員和帶教老師直接良好的互動，保證了實驗課的質量，使學員比較全面掌握了醫(yī)院感染環(huán)境監(jiān)測、手衛(wèi)生監(jiān)測和滅菌效果監(jiān)測的步驟和判斷是否合格的標準。

3.注重理論與實際的結合。

醫(yī)院感染學內容涉及到的學科較多，包括基礎學科、臨床學科和邊緣學科的知識，在實驗課教學過程中有機結合理論知識便于學生進一步鞏固和深化所學知識，以達到學科之間的融會貫通。如滅菌效果監(jiān)測就涉及材料，物理，化學和微生物等學科知識。通過講解生化、生物監(jiān)測的原理結合實驗實際操作，使學員全面掌握了原理，操作和結果判斷。

4.改變考核方式重視實驗過程。

形成性考核的意義是指對學習者學習過程的進行全面測評[4]。采用小組帶教的方式，改變以往一個小組只有個別學員動手，其他人只是觀看者的局面，使每個學員均參與進來?？己说姆绞揭矎囊酝鶕?jù)實驗報告給分改變?yōu)閹Ы汤蠋煾鶕?jù)實驗操作、實驗結果和實驗報告進行綜合考核。

總之，在醫(yī)院感染學課程中重視和加強實驗課的教學，不僅充分調動了學員的主觀能動性，而且教學效果顯著，教學質量較高。但對實驗課前期準備和帶教提出更高的要求，如何整體把握，通盤考慮，仍有待進一步探索完善。

[1]Monistrol O，Calbo E，Riera M，et al.Impact of a hand hygiene educational programme on hospital-acquired infections in medical wards[J].Clin Microbiol Infect，2012，18(12):1212-1218.

[2]孫景勇，倪語星.Mohnarin2008年度報告:華東地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測[J].中國抗生素雜志，2010，35(7):503-507.

[3]李炳學，王 磊，張 寧，等.采用關鍵點控制和反饋調節(jié)，提高微生物學實驗課質量[J].微生物學通報，2005(4):156-159.

[4]周淼李欣.形成性考核在《診斷學基礎》教學中的具體應用[J].中醫(yī)藥管理雜志，2012(4):337-338.