祛濕療法在腦梗塞治療過程中的運用※

夏蘇英

（湖南省長沙市中心醫(yī)院長沙市老年醫(yī)學(xué)研究所，長沙410004）

祛濕療法在腦梗塞治療過程中的運用※

夏蘇英

（湖南省長沙市中心醫(yī)院長沙市老年醫(yī)學(xué)研究所，長沙410004）

祛濕療法；腦梗塞

腦梗塞是神經(jīng)科常見疾病之一，占腦卒中的80%以上，是中老年人的常見病、多發(fā)病，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率和高復(fù)發(fā)率的臨床特點，嚴重威脅中老年人的健康和生活質(zhì)量。屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，多由于氣血失調(diào)、臟腑虛損，風(fēng)火痰瘀作崇所致。中醫(yī)治療方法有平肝潛陽、補益肝腎、活血化瘀、化痰開竊、益氣通絡(luò)等［1］。但現(xiàn)代治療腦梗塞多以西醫(yī)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療，很少單純用中藥治療。一般輔以輸液、擴血管藥及抗菌素治療等。隨著現(xiàn)代生活方式的變化，人們多食肥甘厚味、少動，病后活動更少、脾胃虛弱等，促使?jié)駳鈨?nèi)生，濕氣停留，而濕性粘滯難去。在腦梗塞的各期治療中輔以祛濕治療將提高療效，縮短療程。

1 急性期

黃某，男，65歲。2011年3月15日入院?；颊呒韧懈哐獕骸⑻悄虿?、高脂血癥病史。入院時神志清楚，頭痛頭暈、入睡困難、大便秘積、語言蹇澀、咳嗽痰多、右上肢肌力0級、右手肌力0級、右下肢肌力1級，肌張力降低。唇色紫紅，舌紅、苔黃厚膩，脈弦數(shù)。CT示：左側(cè)基底節(jié)腦梗塞。中醫(yī)辨證為痰熱腑實，瘀血阻絡(luò)。入院后經(jīng)降顱壓、降血壓、護心及抗血小板聚積、抗凝等治療，病情穩(wěn)定，但仍頭痛頭暈、入睡困難、大便秘積，住院5天后轉(zhuǎn)入普通病房，予化痰通腑、清熱燥濕之中藥，方取平肝活血湯［2］：天麻10g，鉤藤15g，牛膝10g，川芎10g，赤芍20g，紅花3g，丹參20g，益母草15g，當歸10g，桃仁10g，膽南星10g等。每日1劑，水煎，加竹茹10g，火麻仁15g，澤瀉10g，石菖蒲6g。服藥5劑后大便通，頭痛頭暈明顯減輕，配合針灸及康復(fù)訓(xùn)練，患者病情漸好轉(zhuǎn)，3個月后需少許幫助，基本能生活自理。

按：腦梗塞發(fā)生后的1～15天為急性期。此期嚴重缺血的腦組織中心區(qū)周圍存在無電興奮但仍存活的腦細胞，即中心壞死區(qū)周圍的一圈半暗帶，其功能發(fā)生障礙，但形態(tài)學(xué)改變處于可逆過程。如果腦血流得以恢復(fù)，功能可以完全恢復(fù)，如腦血流進一步下降，則發(fā)生組織壞死。因此急性期對缺血半暗帶的挽救治療尤其重要。溶栓治療在梗塞發(fā)生后6小時內(nèi)能夠再通血管，將獲得肯定的療效。但能在6小時內(nèi)得到有效治療的病人還是較少的。過了這個時期的治療將是搶救半暗帶。有抗凝治療、抗血小扳聚積治療、神經(jīng)保護治療等。中醫(yī)藥治療有較好的療效［3］。急性期多表現(xiàn)為痰熱腑實，肝陽上亢，或瘀血阻絡(luò)，治療上予以化痰開竅，通腑泄熱，平肝潛陽、活血通絡(luò)等，但因痰瘀互結(jié)，腑氣不通，瘀血阻滯，經(jīng)絡(luò)不通，氣血運行不利，外加輸液治療等導(dǎo)致濕氣內(nèi)生?；颊邥霈F(xiàn)神昏或頭重頭暈，流口水，肢體腫脹，舌苔厚白膩，或出現(xiàn)尿頻尿急、尿短赤，苔黃膩等。此期患者可伴有脾虛濕盛，或下焦?jié)駸幔瑢?yīng)的治法就是健脾化濕，或淡滲利濕，或清熱燥濕。方中加用澤瀉，茯苓，或加薏苡仁，車前仁等。現(xiàn)代研究通過利濕可以減輕細胞水腫，減輕腦水腫，降低顱高壓，促進神經(jīng)功能的恢復(fù)［4］，或抑制尿路細菌控制尿路感染等。

2 恢復(fù)期

楊某，男，56歲。2012年4月9日入院?；颊哂?月25日突然出現(xiàn)左側(cè)肢體活動障礙，CT示右側(cè)基底節(jié)腦梗塞。西醫(yī)治療后病情穩(wěn)定。15天后轉(zhuǎn)入康復(fù)病房。入院時神志清楚，頭暈眼花，無頭痛，左側(cè)肢體活動障礙，雙下肢皮膚紫暗輕度水腫。左上肢肌力1級，左下肢肌力2級，左手指屈指不能及掌。舌淡紅，苔白膩，脈細。既往有高血壓病史。中醫(yī)辨證為肝腎不足，陰虛血瘀。中醫(yī)治療予以補益肝腎，活血化瘀。予以自擬養(yǎng)腦方治療：桑寄生15g，牛膝10g，丹參15g，桃仁10g，紅花3g，何首烏15g，熟地黃15g，當歸10g，麥冬15g，山楂15g，太子參5g，木瓜15g，茯苓15g，澤瀉10g，甘草5g。在補益肝腎活血化瘀的同時注重了健脾利濕化濁。服藥1個月后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)半年后生活能自理。

按：腦梗塞后腦水腫顱高壓癥狀消失后即進入恢復(fù)期。西醫(yī)已無特殊治療。但臨床上此期的治療及恢復(fù)卻是一個巨大的工程。這個時期治療得法，對病人的恢復(fù)及回歸社會將起到十分重要的作用。既往對腦缺血后神經(jīng)再生的研究主要集中在神經(jīng)元或軸突本身，認為只要能夠闡明神經(jīng)元或軸突再生的分子調(diào)控機制，通過激活這些分子機制中的一個或幾個環(huán)節(jié)便可促進腦缺血后的再生修復(fù)及功能恢復(fù)。經(jīng)臨床及實驗研究后認為缺血性腦血管疾病的治療必須跨越腦缺血單一細胞損害的理念，而應(yīng)將神經(jīng)元、血管內(nèi)皮細胞、星形膠質(zhì)細胞以及維持腦組織完整性的細胞外基質(zhì)作為一個統(tǒng)一體即神經(jīng)血管單元，腦缺血后各種神經(jīng)保護措施只有針對這一個整體進行綜合治療，才能取到作用。養(yǎng)腦方的作用特點就是針對了患者肝腎不足，血脈瘀阻，并考慮到了患者由于氣虛血瘀，水濕內(nèi)停，或脾虛濕盛的特點，因此方中用了桑寄生、首烏、熟地黃補益肝腎，桃仁、紅花、丹參活血化瘀，更用了茯苓、澤瀉、白術(shù)健脾化濕利濕。全方體現(xiàn)補泄并用，補而不留瘀濕。利水后血容量有所減少，減輕了心臟的前負荷，減輕了顱內(nèi)水腫，降低了顱內(nèi)壓，有助于缺血半暗帶的恢復(fù)。

3 后遺癥期

劉某，女，61歲。小腦梗塞8月入院。入院時患者神志清楚，眼球震顫，語言賽澀，流涎不止，大小便失禁，四肢肌張力高，左側(cè)肢體肌力1級，不能獨坐，舌紅降，苔厚白膩，脈細弱。考慮患者系肝腎不足、瘀血阻絡(luò)，久臥少動，濕氣內(nèi)生，氣血不足，不能攝津。故予以養(yǎng)腦方加蒼術(shù)10g、石菖蒲6g。服藥10劑后舌苔變薄白，舌質(zhì)變淡紅。流涎明顯減少，語言較前清晰。能稍坐一會兒。濕證減輕后去蒼術(shù)及石菖蒲。根據(jù)病情變化調(diào)整治療后病情有進一步的好轉(zhuǎn)。治療半年后自己可以吃飯，在人幫助下可以穿衣，能久坐。

按：腦梗塞后遺留下神經(jīng)功能缺損，如果經(jīng)過適當?shù)闹委熂翱祻?fù)訓(xùn)練，有可能得到進一步的改善，部分病人甚至可以回歸社會?，F(xiàn)代研究認為：一側(cè)上肢的前臂和手指的運動是受對側(cè)大腦半球的支配的，但上肢近端的活動可受同側(cè)大腦半球的支配。另有研究表明，兩側(cè)大腦半球的運動區(qū)的同位區(qū)之間存在著相互聯(lián)系，即使在一些非同位區(qū)之間亦存在著一些聯(lián)系，此外，一側(cè)運動區(qū)的神經(jīng)纖維會投射到對側(cè)的運動前區(qū)，或投射到對側(cè)的感覺區(qū)，這些聯(lián)系顯然有助于損傷后運動功能的重新組織和支配，損傷后運動功能的恢復(fù)的機制之一就是運動支配區(qū)的轉(zhuǎn)移，即由受損區(qū)轉(zhuǎn)移到未受損區(qū)或皮質(zhì)下區(qū)支配。另外經(jīng)過適當?shù)目祻?fù)訓(xùn)練及藥物治療，改善了患者的整體狀況，身體整體機能改善，甚至可能出現(xiàn)神經(jīng)的再生，及神經(jīng)的易化現(xiàn)象。因此在這一期仍有治療的希望。許多患者一次中風(fēng)易于出現(xiàn)再中風(fēng)［4］，恰當治療有助于減少復(fù)發(fā)［5］。此期治療除了補益肝腎，活血通絡(luò)外，益氣化痰、健脾利濕、清熱燥濕等方法也須辨證使用。古方補陽還五湯是治療中風(fēng)后遺癥的名方，但在臨床上肝腎不足者更多，補益肝腎、活血通絡(luò)，健脾利濕之法更宜。

4 小結(jié)

腦梗塞是神經(jīng)科常見疾病之一，病因病機多與先天稟賦不足，長期飲食失衡，起居失宜及思慮煩勞過度有關(guān)，以上因素導(dǎo)致人體氣血陰陽運行失常，臟腑功能失調(diào)，以致虛、痰、濕、風(fēng)、火、瘀、滯交作。但各家對腦梗塞病因病機的研究著重點有所不同，有認為腎虛氣弱是發(fā)病基礎(chǔ)［6］，有認為腎虛為本，風(fēng)、熱、痰、瘀、毒為標［7］，或認為腎氣虛為本，痰、虛火、瘀為標［8］，但對病程中產(chǎn)生的濕證認識不夠。中風(fēng)是中醫(yī)病名，但結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，引起中風(fēng)的疾病是多種多樣的，有動脈粥樣硬化，高血壓動脈硬化，動脈炎，動脈肌纖維發(fā)育不良，血管痙攣，顱內(nèi)感染，及其他因素，基礎(chǔ)疾病不同，發(fā)病之本是不同的，本質(zhì)不同，誘發(fā)因素不同，臨床表現(xiàn)也會不同，但總離不開“本虛標實”，臨床治療強調(diào)結(jié)合實際辨證施治。

［1］劉裕平.中醫(yī)治療缺血性腦卒中臨床進展［J］.中醫(yī)臨床研究，2012，4（12）：119-120.

［2］夏蘇英，陳昌華.平肝活血湯治療急性腦梗死31例臨床研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2005，3（4）：322-323.

［3］劉宏祥，楊光福.腦梗死后血管新生發(fā)生機制及中藥促進作用研究進展［J］.醫(yī)學(xué)研究與教育，2102，29（4）：64-68.

［4］周玉姣.腦梗死復(fù)發(fā)的危險因素分析和預(yù)防［J］.臨床薈萃，2012，27（18）：1615-1617.

［5］喬憲春，許繼宗.養(yǎng)血清腦顆粒聯(lián)合血滯通膠囊對腦梗塞患者復(fù)發(fā)率的影響［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，13（4）：213-214.

［6］武繼濤.從腎虛論治缺血性中風(fēng)［J］.遼寧中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2003，5（3）：223-224.

［7］王行寬.試述腎與腦關(guān)系——也談缺血性中風(fēng)從腎論治［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2005，23（6）：1041-1042.

［8］祝美珍.論缺血性中風(fēng)的中醫(yī)辨治［J］.廣西中醫(yī)藥，2002，25（4）：33-34.

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.05.099

1672-2779（2013）-05-0136-02

??韓世輝

2013-03-27）

中醫(yī)簡史——秦朝（公元前221～207年）

湖南省長沙市科技攻關(guān)項目［No：k1101002-31］

《神農(nóng)本草經(jīng)》是漢代的重要著作，中國處于農(nóng)業(yè)社會，是以產(chǎn)生治病的本草記錄，并以植物為主。此書是后人托名“神農(nóng)”之作，成書時間不詳，估計約在公元前1或2世紀，是中國最早期的完整中藥學(xué)文獻。

此書記錄了365種中藥，內(nèi)容包括252種植物類，67種動物類和46種礦物類。其次根據(jù)藥物的效能和使用目的，分為上、中、下三品。上品藥120種多屬滋補養(yǎng)生類，沒有毒性或毒性小，可長期服用，例如人參。中品藥120種多屬補養(yǎng)兼有預(yù)防作用，某些含毒性，例如當歸及麻黃有時會產(chǎn)生毒性反應(yīng)，須由醫(yī)師處方用藥。下品藥125種，一般具有毒性，是專用于治療的藥物。例如植物類巴豆，用于通便、消水腫及去痰。