臨床醫(yī)學(xué)研究生臨床技能培養(yǎng)現(xiàn)狀及對(duì)策研究

耿 敏，周 典，*，趙嘉蕓，胡 曉，李嬌龍

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院;2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230032)

臨床醫(yī)學(xué)研究生教育是培養(yǎng)最高層次醫(yī)學(xué)應(yīng)用性人才，而臨床技能訓(xùn)練則是培養(yǎng)臨床研究生的重要內(nèi)容，培養(yǎng)質(zhì)量將在很大程度上影響著醫(yī)療服務(wù)水平。臨床醫(yī)學(xué)研究生不僅肩負(fù)著救死扶傷，全心全意為人民服務(wù)的歷史使命，而且是我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展水平趕上或超過(guò)發(fā)達(dá)國(guó)家，在生物高科技領(lǐng)域占有一席之地的中堅(jiān)力量［1］。但隨著醫(yī)學(xué)研究生招生數(shù)量的不斷增加，各種軟硬環(huán)境的不足導(dǎo)致研究生臨床能力培養(yǎng)存在諸多問(wèn)題，如何保證其培養(yǎng)質(zhì)量是我們當(dāng)前面臨的重要課題。

一、臨床技能培養(yǎng)現(xiàn)狀

1.生源質(zhì)量參差不齊。

我國(guó)研究生招收單純依靠統(tǒng)一的入學(xué)考試，依據(jù)考試成績(jī)來(lái)錄取，對(duì)學(xué)生的背景并沒(méi)有特別要求，只要通過(guò)考試就有機(jī)會(huì)被錄取。招收的學(xué)生有應(yīng)屆本科畢業(yè)生，他們?cè)诒究齐A段接受的臨床訓(xùn)練不足，臨床基礎(chǔ)薄弱;也有來(lái)自各醫(yī)院的學(xué)生，他們由于原工作單位條件的限制，在操作規(guī)范上存在差異，臨床綜合素質(zhì)參差不齊。如果按統(tǒng)一的培養(yǎng)方式進(jìn)行培養(yǎng)，達(dá)不到個(gè)性化培養(yǎng)的目的，給導(dǎo)師及科室臨床帶教帶來(lái)困難。

2.培養(yǎng)過(guò)程中忽略臨床技能訓(xùn)練。

1998年我國(guó)醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)分為科研型和臨床型兩種模式，并分別制定不同的培養(yǎng)目標(biāo)。但在實(shí)際運(yùn)行中多數(shù)醫(yī)學(xué)院校過(guò)分強(qiáng)調(diào)科研的重要性，把學(xué)生發(fā)表科研論文數(shù)作為畢業(yè)的前提，“重科研輕實(shí)踐”的教學(xué)完全脫離了臨床型研究生培養(yǎng)的實(shí)際目標(biāo)，學(xué)生“動(dòng)口不動(dòng)手”的現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮。臨床技能教學(xué)基本沿襲本科的大課講授，學(xué)生接受灌輸式培訓(xùn)，陳舊的教學(xué)方式不利于學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)。

陳文生等［2］認(rèn)為雖然國(guó)家對(duì)臨床研究生的學(xué)制比較統(tǒng)一，但對(duì)臨床技能培養(yǎng)并無(wú)細(xì)則要求，沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各單位也只是自行其是。

3.臨床輪轉(zhuǎn)管理不嚴(yán)，出科考核不到位。

臨床輪轉(zhuǎn)科室對(duì)研究生的管理不夠嚴(yán)格，主要集中在個(gè)別研究生輪轉(zhuǎn)時(shí)間短、輪轉(zhuǎn)專科方向不明確，科室內(nèi)缺乏專人對(duì)研究生的學(xué)習(xí)、工作質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督管理。研究生主管部門(mén)由于主客觀原因，在臨床培養(yǎng)環(huán)節(jié)上，監(jiān)督措施不到位或執(zhí)行不嚴(yán)格，以致學(xué)生臨床技能水平達(dá)不到規(guī)定的要求。研究生培養(yǎng)方案雖然有輪轉(zhuǎn)出科考核要求，但沒(méi)有具體的、嚴(yán)格的細(xì)化和量化指標(biāo)，易造成研究生出科考試不規(guī)范和約束力不足，多半流于形式［3］;考核評(píng)分多帶有主觀色彩等。

4.導(dǎo)師帶教時(shí)間有限。

導(dǎo)師在研究生的培養(yǎng)中始終處于主導(dǎo)地位，對(duì)于保證培養(yǎng)質(zhì)量起著至關(guān)重要的作用［3］。臨床導(dǎo)師絕大部分是身兼數(shù)職，既是本學(xué)科的帶頭人或是醫(yī)療骨干，同時(shí)又要完成研究生指導(dǎo)工作、本科生教學(xué)工作以及科研工作，使研究生接受一對(duì)一臨床指導(dǎo)的時(shí)間相應(yīng)縮減，臨床操作機(jī)會(huì)逐漸減少，致使臨床思維相對(duì)單一。而醫(yī)院在導(dǎo)師帶教上尚未建立相應(yīng)的考評(píng)和激勵(lì)機(jī)制，且輪轉(zhuǎn)科室?guī)Ы汤蠋煵还潭?，?dǎo)致學(xué)生技能訓(xùn)練不到位，規(guī)范的臨床培養(yǎng)不夠［4］。

5.患者維權(quán)意識(shí)強(qiáng)，臨床操作機(jī)會(huì)減少。

隨著法律法規(guī)制度的健全，患者維權(quán)意識(shí)逐漸增強(qiáng)，不愿意研究生對(duì)其進(jìn)行體格檢查等醫(yī)療行為。根據(jù)現(xiàn)行的醫(yī)療法規(guī)，沒(méi)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的研究生沒(méi)有獨(dú)立實(shí)施醫(yī)療行為的權(quán)利，醫(yī)院或?qū)煘楸苊獠槐匾尼t(yī)患糾紛，相應(yīng)減少了研究生臨床操作的機(jī)會(huì)，學(xué)生大多以觀摩為主。復(fù)雜、疑難病例的增多，使得符合教學(xué)需要的典型病例減少，學(xué)生接觸典型病人的機(jī)會(huì)不足。

6.學(xué)生自身努力不足。

秦煜等［5］分析了應(yīng)屆臨床醫(yī)學(xué)研究生的特點(diǎn)，認(rèn)為他們基礎(chǔ)理論較好，但臨床技能欠缺;初期工作較積極，后期效率下降;希望早出成果，但又輕視基礎(chǔ)環(huán)節(jié);少年銳氣滿懷，遇挫便一蹶不振。有部分研究生將主要精力放在課題的完成和基礎(chǔ)研究上，造成學(xué)生在實(shí)驗(yàn)室時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，沒(méi)有足夠的時(shí)間進(jìn)行臨床輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)和臨床技能訓(xùn)練。研究生進(jìn)入研三后，撰寫(xiě)畢業(yè)論文、找工作、到用人單位試工等自由度大，使其無(wú)法保證臨床技能的系統(tǒng)正規(guī)的訓(xùn)練［3］。

二、提高臨床醫(yī)學(xué)研究生臨床技能的措施

1.針對(duì)生源特點(diǎn)制定具體的培養(yǎng)方法。

隨著研究生擴(kuò)招，學(xué)生在基礎(chǔ)知識(shí)、工作經(jīng)驗(yàn)等方面差異很大，這就要求導(dǎo)師要針對(duì)具體情況做個(gè)體培養(yǎng)方案，因材施教。對(duì)應(yīng)屆考上的研究生，重點(diǎn)是打好臨床基礎(chǔ)，進(jìn)行更為系統(tǒng)的臨床技能訓(xùn)練，盡快提高實(shí)際工作能力，以使其能獨(dú)立值班和處理臨床常見(jiàn)病;對(duì)有臨床工作經(jīng)歷的研究生，首先要規(guī)范其臨床操作，再根據(jù)個(gè)人的具體情況，對(duì)其在各專業(yè)輪轉(zhuǎn)時(shí)提出具體的要求，培養(yǎng)其獨(dú)立處理疑難病例和完成不同難易程度的手術(shù)［6］。

2.優(yōu)化臨床技能教學(xué)方式，培養(yǎng)臨床思維能力。

優(yōu)化臨床技能教學(xué)方式，逐步轉(zhuǎn)變目前教學(xué)“重科研輕實(shí)踐”的現(xiàn)狀。通過(guò)建立臨床技能中心，采用標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)方式，讓學(xué)生在避免醫(yī)患糾紛的情況下，接觸模擬病人和典型病例，提高臨床操作技能。針對(duì)臨床思維能力的教學(xué)，可引入國(guó)際先進(jìn)的PBL教學(xué)模式，它是一種針對(duì)病人存在的問(wèn)題，組織學(xué)生圍繞問(wèn)題進(jìn)行臨床思維，通過(guò)對(duì)問(wèn)題的分析判斷和推理驗(yàn)證，把所學(xué)的相關(guān)知識(shí)重新組合，在學(xué)生們的討論中解決病人的實(shí)際問(wèn)題的教學(xué)方法。

3.導(dǎo)師帶教方式的轉(zhuǎn)變。

出于種種原因，部分導(dǎo)師沒(méi)有足夠時(shí)間和精力指導(dǎo)研究生，研究生臨床技能培養(yǎng)質(zhì)量就難以保證，由此陳怡婷等［7］提出構(gòu)建導(dǎo)師集體負(fù)責(zé)制，強(qiáng)調(diào)科室集體指導(dǎo)，各科有一名科主任主管協(xié)調(diào)培養(yǎng)工作，指定專人負(fù)責(zé)指導(dǎo)臨床能力訓(xùn)練。郝新保［8］提出圍繞導(dǎo)師建立由青年教師和高年級(jí)研究生組成的輔導(dǎo)組，銜接研究生和導(dǎo)師，輔導(dǎo)、幫助研究生解決問(wèn)題。陸明瑩［9］建議成立研究生指導(dǎo)小組，由各?？圃谂R床工作的具有副高以上職稱人員組成，負(fù)責(zé)指導(dǎo)該科研究生臨床技能訓(xùn)練。

4.增加臨床操作的機(jī)會(huì)。

如何提高臨床培訓(xùn)的效率，讓研究生在有限的時(shí)間內(nèi)盡可能多的接觸患者，提高他們的臨床技能，是每一個(gè)研究生教育工作者必須面對(duì)和認(rèn)真考慮的問(wèn)題［10］。一方面要耐心的做患者的思想工作，讓其理解研究生對(duì)他們進(jìn)行體格檢查等醫(yī)療行為是在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行的，也是研究生成為優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才的必經(jīng)過(guò)程，以此減少患者的顧慮和不信任，增加操作機(jī)會(huì)。另一方面對(duì)尚未取得醫(yī)師資格證書(shū)的研究生設(shè)立臨床技能培訓(xùn)班，運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化病人等方式鍛煉其臨床操作能力，并組織專家對(duì)其進(jìn)行點(diǎn)評(píng)指導(dǎo)，以期提高學(xué)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過(guò)率;對(duì)取得資格證書(shū)的研究生可以對(duì)其進(jìn)行獨(dú)立行醫(yī)能力進(jìn)行考核，考核通過(guò)后，辦理臨時(shí)注冊(cè)手續(xù)，獲得“臨時(shí)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)”，這樣就能在臨床實(shí)踐中獨(dú)立開(kāi)展診療活動(dòng)，有助于提高實(shí)踐能力［11］。

5.嚴(yán)格臨床輪轉(zhuǎn)，加強(qiáng)臨床技能考核。

管理部門(mén)要按照培養(yǎng)方案，嚴(yán)格執(zhí)行和管理研究生在臨床科室的輪轉(zhuǎn)。研究生在完成半年的理論課學(xué)習(xí)即可進(jìn)入臨床培訓(xùn)，在以后的兩年半內(nèi)必須到本學(xué)科及相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)。如何評(píng)價(jià)和了解研究生的臨床技能掌握情況，規(guī)范、嚴(yán)格的考評(píng)制度就占有舉足輕重的地位。謝龍［12］認(rèn)為要嚴(yán)格考核程序加強(qiáng)臨床能力的訓(xùn)練，建立有效的臨床能力考核體系，并成立專門(mén)教學(xué)管理小組或委員會(huì)以指導(dǎo)和監(jiān)督臨床訓(xùn)練的全過(guò)程。也有學(xué)者提出“出科考核、中期考核及臨床能力畢業(yè)考核”三階段結(jié)合、平時(shí)考核與階段考核相結(jié)合的考核方式，對(duì)研究生的臨床技能進(jìn)行綜合評(píng)定［13］。

三、提高研究生臨床技能亟需完善的其他方面

1.重視研究生的思想道德教育。

在臨床技能的培養(yǎng)過(guò)程中應(yīng)首先注重學(xué)生良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培養(yǎng)，學(xué)生進(jìn)入臨床后，就應(yīng)認(rèn)識(shí)到病人的安危重于一切，肩負(fù)著病人生命健康的重要責(zé)任。通過(guò)人文素質(zhì)教育使學(xué)生具備高尚的醫(yī)德、健全的人格和良好的修養(yǎng)，成為受病人歡迎的醫(yī)務(wù)人員，以此增加臨床操作機(jī)會(huì)。在提高研究生臨床能力的同時(shí)，也有助于提高其醫(yī)德意識(shí)，以全面提高學(xué)生綜合素質(zhì)，培養(yǎng)出優(yōu)秀的臨床應(yīng)用型人才［14］。

2.培養(yǎng)研究生的溝通能力。

世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)《福岡宣言》指出:“所有醫(yī)生必須學(xué)會(huì)交流和處理人際關(guān)系的技能。缺少共鳴(同情)應(yīng)該看作與技術(shù)不夠一樣，是無(wú)能力的表現(xiàn)?！睖贤芰κ轻t(yī)療活動(dòng)的基礎(chǔ)［15］。臨床醫(yī)療的實(shí)踐過(guò)程，不僅是一個(gè)認(rèn)識(shí)過(guò)程，也是一個(gè)人際互動(dòng)過(guò)程。良好的溝通技巧，一方面可以取得患者的信任和合作，順利進(jìn)行醫(yī)療工作;另一方面可以了解患者的心理和需求，認(rèn)識(shí)到醫(yī)生的言行對(duì)患者心理影響的重要性。此外與帶教老師的溝通對(duì)學(xué)生實(shí)踐能力的提高也尤為重要［16］。

3.注重學(xué)生臨床操作遭拒的心理狀態(tài)。

學(xué)生在臨床操作時(shí)會(huì)遭到患者的拒絕，心理問(wèn)題便逐漸浮現(xiàn)，有些學(xué)生在被拒絕后自信心遭受打擊，自暴自棄;有些學(xué)生態(tài)度逐漸變得消極，認(rèn)為患者愿不愿意接受自己的檢查無(wú)所謂;僅有少部分學(xué)生信心十足，耐心做患者的工作，努力爭(zhēng)取臨床操作機(jī)會(huì)。這就要求管理部門(mén)及帶教導(dǎo)師要及時(shí)做好學(xué)生的思想工作，選擇那些對(duì)臨床工作表示理解和支持，覺(jué)悟性高的患者，讓學(xué)生對(duì)其進(jìn)行基本的臨床操作等。

為確保臨床研究生臨床技能的培養(yǎng)質(zhì)量，醫(yī)學(xué)教育應(yīng)嚴(yán)格招生、教學(xué)、管理等各個(gè)環(huán)節(jié)的制度，注重學(xué)生溝通能力和心理狀態(tài)，逐步完善醫(yī)學(xué)教育法規(guī)，保證學(xué)生醫(yī)療實(shí)踐的正常開(kāi)展，為國(guó)家輸送急需的高水平醫(yī)學(xué)應(yīng)用型人才［3］。

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