改良Mini-CEX在骨科住院醫(yī)師培訓中的應用

朱 巍，陳雄生，賈連順，袁 文

(第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院，上海 200003)

迷你臨床演練(Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX)是1995年美國內科醫(yī)學會[1]在傳統(tǒng)的CEX基礎上，發(fā)展出的一套用來評估住院醫(yī)師臨床技能并具有教學功能的測評工具。

一、Mini-CEX的改良

目前Mini-CEX已廣泛應用于國內外多所醫(yī)學院校，并取得了良好的效果。但Mini-CEX最初設計是評估內科住院醫(yī)師臨床能力的工具，其缺乏外科相關技能的考察項目，進而影響其在外科的應用范圍及效果。國內外有少量文獻報道其在外科的應用[2-3]，但均未明確提出其對外科操作技能的培訓及評估作用。

我科從2010年開始初步應用該方法對住院醫(yī)師進行培訓及考核，根據(jù)我科應用的實際情況，對Mini-CEX進行改良，增加外科操作技能和圍手術期處理兩個考察內容。外科操作技能主要考核外科臨床基本操作技能如胸穿、腹穿、腰穿等，還包括外科手術操作。圍手術期處理主要考核術前評估及處理，手術相關準備，術后病情觀察及處理。對外科而言，外科操作技能的培養(yǎng)及考核應放在外科住院醫(yī)師培養(yǎng)的重中之重。同時圍手術期處理能力同樣不可忽視，特別現(xiàn)在社會老齡化較嚴重，對高齡患者病情的評估、觀察及處理顯得尤為重要，因此圍手術期處理在一定程度上是保證手術成功的關鍵。

改良Mini-CEX包括以下九項:醫(yī)療面談技能、體格檢查技能、外科操作技能、圍手術期處理、人文關懷、臨床判斷、溝通技能、組織效能和整體表現(xiàn)。

評分標準采用3等級、9分制評分。1-3分為有待加強，4-6分為合乎要求，7-9分為優(yōu)良。對于住院醫(yī)師將6分視為合格線。評分結束后主治醫(yī)師對住院醫(yī)師給予實時反饋，主要包括評價住院醫(yī)師此次表現(xiàn)如何，有哪些不足之處和下次應該如何改進等。

二、Mini-CEX在骨科的應用及評價

根據(jù)外科特點將疾病診治過程分為四個階段:第一階段即新患者，初步診斷;第二階段即術前，明確診斷、術前準備;第三階段即手術，外科操作;第四階段即術后至出院，病情觀察及處理，指導功能鍛煉及康復計劃。對不同階段分次考核，每次約15-20分鐘，評估2-4個考察項目，并進行實時反饋，每月完成一次完整評估表格。對不同階段的考察點說明如下:

人文關懷、溝通技能、組織效能體現(xiàn)在各個階段，下面不做單獨闡述。

1.新患者(包括門診、急診及新入院患者):考核時間即為接診時間。病史詢問:正式自我介紹，采用合適的面談技巧引導患者對病史進行全面而有重點的闡述。主要考察醫(yī)療面談技能。體格檢查:進行全面而有重點的檢查，要求順序合理，動作正確，并能判斷陽性與陰性體征。體檢過程手法要輕柔，注意觀察患者的不適感，并與患者交流。主要考察體格檢查技能。輔助檢查及診斷:仔細閱讀影像學等輔助檢查資料，結合病史及體檢結果進行初步診斷，同時提出進一步檢查項目。主要考察臨床判斷能力。特殊處置:特定病例需行相關術前處置或檢查，如骨牽引、腰椎管造影等。主要考察外科臨床基本操作技能。

2.術前:考核時間為術前一天與主治醫(yī)師查房同步。術前評估:匯總所有檢查、檢驗結果，對異常結果進行分析，并匯報處理意見及結果，進行術前評估，排除手術禁忌癥。主要考察臨床判斷能力。術前談話:治療組討論確定手術方案后，與家屬進行手術相關問題包括疾病診斷、術式、麻醉方式、醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等的初步溝通。主要考察溝通技能。術前準備:標記手術部位，術前常規(guī)準備，術前特殊準備如體位訓練、氣管推移訓練等，準備特殊手術工具。考察外科臨床基本技能。

3.手術:考核時間與手術同步。麻醉后患者手術體位擺放，及術中外科操作。主要考察外科手術技能。

4.術后:考核時間與查房時間同步。密切觀察術后患者的病情變化，并能做出及時處理。指導患者進行功能鍛煉。出院時對患者進行健康指導，明確康復計劃等。主要考察臨床判斷能力及溝通技能。

2011-2012年所有住院醫(yī)師經過1-2年的培訓期后，全部達到合格，其中84.2%達到優(yōu)良。94.7%的 住院醫(yī)師認為該方法對自己幫助很大，所有治療組長都認為住院醫(yī)師的臨床能力得到了顯著提高。

三、實際應用中的注意事項

1.Mini-CEX分階段實施的優(yōu)點。化整為零，與外科疾病的診治過程同步，無需額外安排時間即可考核全部外科能力;重點突出，每個階段有相應的重點考核內容，有助于住院醫(yī)師對各考核重點的理解和掌握;每次考核及反饋的時間縮短，可減輕主治醫(yī)師負擔。

2.任何一種評估方式都需要一個標準化的標尺[4]。為了統(tǒng)一評價標準，減小人為誤差，采取以下措施:對參與評價的主治醫(yī)師進行培訓，統(tǒng)一評價標準;進行第一階段考核時患者隨機選擇;對同一個病例采取分階段考核，除考核重點外的其他臨床能力也同樣作為最終評分的參考，因此實際上每月一次的完整評估是多次考核的綜合結果，也使最終結果趨于合理。

3.該培訓方法的重點在于反饋。在對住院醫(yī)師的培訓中，考不是目的，最終是希望住院醫(yī)師更好地掌握臨床知識和技能。反饋是決定該方法應用效果的關鍵，需注意以下幾點:(1)在主治醫(yī)師統(tǒng)一培訓中，要從思想上使其高度重視，明白此法的關鍵在于主治醫(yī)師而非住院醫(yī)師。(2)在考核過程中，始終堅持統(tǒng)一標準，仔細觀察，不隨意打斷住院醫(yī)師，使其在真實環(huán)境、真實病例表現(xiàn)出真實水平。(3)反饋過程注意鼓勵與糾錯相結合，對優(yōu)點適當鼓勵以增加住院醫(yī)師信心，重點講述有待加強之處，并給予切實可行的改進意見。(4)評估后認真完成評估表格，詳細記錄優(yōu)缺點及指導方案，每月完成一次整體評估。

4.Mini-CEX應與其他培訓手段結合。如標準化病人(SP)、基于問題的學習(PBL)、主治醫(yī)師示教等，過于強調某一方面而忽視其他方法是不科學的態(tài)度，只有在不同的階段應用相應的教學手段，綜合運用各種教學方法，才能更加有利于醫(yī)學人才的培養(yǎng)和評估[5]。

[1]Norcini JJ，Blank LL，Arnold GK，et al.The Mini-CEX(Clinical E-valuation Exercise):A Preliminary Investigation[J].Ann Intern Med，1995，123:795-799.

[2]張新晨，張麗穎，韓卓越，等.Mini-CEX在普外科住院醫(yī)師培訓中的應用[J].中國高等醫(yī)學教育，2012(9):98.

[3]Pernar LI，Peyre SE，Warren LE，et al.Mini-clinical evaluation exercise as a student assessment tool in a surgery clerkship Lessons learned from a 5-year experience[J].Surgery，2011，150(2):272-277.

[4]章素芬，唐俊偉，劉 俊.Mini-CEX在住院醫(yī)師培養(yǎng)中的應用現(xiàn)狀[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2011，11(20):3968-3971.

[5]張新晨，吳德全，張麗穎，等.基于表現(xiàn)的教學與評估在醫(yī)學教育中的應用[J].中國高等醫(yī)學教育，2010(5):45-46.