腹股溝嵌頓性疝一期無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的療效觀察

王學(xué)軍，方仁桂，李 定

(淳安縣第一人民醫(yī)院，浙江 淳安 311700)

·基礎(chǔ)與臨床研究·

腹股溝嵌頓性疝一期無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的療效觀察

王學(xué)軍，方仁桂，李 定

(淳安縣第一人民醫(yī)院，浙江 淳安 311700)

目的：評(píng)價(jià)一期無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)在急性嵌頓性腹股溝疝中的臨床效果。方法回顧性分析采用Bard公司定型產(chǎn)品補(bǔ)片治療急性嵌頓性腹股溝疝89例患者臨床資料。結(jié)果89例均治愈。平均手術(shù)時(shí)間40～180min，患者術(shù)后12～48h恢復(fù)自主活動(dòng)，住院7～14天，平均8.9天 ；術(shù)后并發(fā)呼吸道感染11例，尿潴留7例，經(jīng)對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)，無(wú)陰囊血腫發(fā)生；隨訪3個(gè)月～1年未見疝復(fù)發(fā)。結(jié)論一期無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療嵌頓性腹股溝疝臨床效果滿意，但應(yīng)在圍術(shù)期盡力去除和治療感染、出血及合并癥等因素，防止和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

嵌頓性腹股溝疝；無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)；一期

Abstract：[Objective]To evaluate the clinical effect of one stage tension-free hernia repair in incarceration inguinal hernia. [Method] 89 cases suffering from incarceration inguinal hernia treated with the Mesh perfix plug of Bard company. [Result] All the patients were cured. The average operation time was 40 to 180 min. Patients regained spontaneous activity in 12 to 48h. Their hospitalization days were 7 to 14 days and the average was 8.9 days. 11 cases complicated with respiratory tract infection after operation. 7 cases suffered from urine retention and after symptomatic treatment, no hematoma of scrotum occurred. All patients were followed up for 3 month to 1 years, and recurrence of hernia did not re-emerge. [Conclusion] Onestage tension-free hernia repair in incarceration inguinal hernia gets better results. The infective factor should been removed during the surround operation to removal and cure wound infection、bleeding and complication，which to prevent and decrease complication.

Keywords：incarceration inguinal hernia, tension-free hernia repair，onstage

嵌頓性腹股溝疝為外科常見急診，因存在感染因素，既往常急診行一期嵌頓松解，二期行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，不僅增加了手術(shù)痛苦也增加了二次手術(shù)費(fèi)用。2007年6月至2011年6月我們對(duì)89例急性嵌頓性腹股溝疝行一期無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

本組89例，男78例，女11例；年齡38～82歲，平均62.9歲，嵌頓時(shí)間4～16h，中位時(shí)間12h。其中斜疝68例，直疝21例，5例為傳統(tǒng)法修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)嵌頓疝。臨床表現(xiàn)均存在腹股溝區(qū)不可回納腫塊伴紅腫疼痛，24例出現(xiàn)不同程度的腸梗阻、腹膜炎的表現(xiàn)，其中5例外院誤診單純腸梗阻入院。合并不同程度高血壓病、冠心病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾患、及腦血管病后遺癥19例。

1．2 手術(shù)方式

合并腸梗阻患者術(shù)前留置胃腸減壓，使用抗生素，手術(shù)材料采用Bard公司定型產(chǎn)品補(bǔ)片。視麻醉和患者病情采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，常規(guī)腹股溝斜切口，解剖腹股溝管，游離精索，找到并剪開疝囊，必要時(shí)剪開松解內(nèi)環(huán)口，仔細(xì)檢查疝內(nèi)容物。嵌頓腸管血運(yùn)改善、蠕動(dòng)恢復(fù)者，將腸管回納腹腔36例；嵌頓腸管松解內(nèi)環(huán)口后血運(yùn)改善不顯著者，用溫?zé)猁}水紗墊熱敷10～30min，0.75%利多卡因注射液封閉嵌頓腸管系膜，血運(yùn)恢復(fù)后回納腹腔18例；15例大網(wǎng)膜嵌頓且回納困難者予以切除；小腸挫傷穿孔9例，其中5例聯(lián)合腹部切口手術(shù)予以修補(bǔ)；小腸腸壁壞死6例，其中4例聯(lián)合腹部切口行腸切除腸吻合手術(shù)；回盲腸挫傷穿孔5例者均聯(lián)合腹部切口行回盲部切除術(shù)及回腸升結(jié)腸吻合術(shù)。術(shù)中將近端疝囊盡量游離至高位，內(nèi)環(huán)剪開者縫合重建，如重建后的近側(cè)疝囊松弛游離則內(nèi)翻入腹腔，并對(duì)腹股溝術(shù)野以聚維酮碘及生理鹽水仔細(xì)沖洗后方置入充填物，并使其外瓣完全進(jìn)入內(nèi)環(huán)口，將充填物外瓣與內(nèi)環(huán)口周圍腹橫筋膜間斷縫合4～5針，術(shù)區(qū)徹底止血，在精索后方平鋪置入預(yù)裁補(bǔ)片并固定。對(duì)于內(nèi)環(huán)口切口較大，按腹膜縫合方法間斷縫合內(nèi)環(huán)口，無(wú)需內(nèi)翻，將充填花展平后縫合固定于腹橫筋膜，滲液明顯者于腹外斜肌腱膜下放置負(fù)壓引流管，聯(lián)合腹部切口手術(shù)者均于下腹部放置腹腔引流管。術(shù)后沙袋壓迫切口24～72h，48～72h拔除引流管，應(yīng)用抗生素3～7天。

2 結(jié)果

89例均治愈，手術(shù)時(shí)間40～180 min，平均73 min，患者術(shù)后12～48h恢復(fù)自主活動(dòng)，住院天數(shù)7～14天，平均8.9天。術(shù)后并發(fā)呼吸道感染11例、尿潴留20例經(jīng)對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)，無(wú)陰囊血腫，無(wú)一例取出補(bǔ)片。隨訪3個(gè)月至一年未見疝復(fù)發(fā)。

3 討論

嵌頓性腹股溝疝為外科急癥之一，常見于中老年人，既往常有腹股溝疝發(fā)作史，發(fā)生嵌頓時(shí)診斷較容易。也有部分患者既往無(wú)明顯的腹股溝疝病史，以腸梗阻、腹膜炎首診，如不仔細(xì)體檢，常導(dǎo)致誤診。也有部分患者有腹股溝疝發(fā)作病史，但不主動(dòng)提供病史，卻以腹部癥狀為首發(fā)癥狀就診者，也易導(dǎo)致誤診。本組5例外院就診均因未仔細(xì)體檢及詢問病史延誤轉(zhuǎn)我院治療。一旦疝內(nèi)容物較長(zhǎng)時(shí)間不能回納可發(fā)生絞窄壞死，重者可引起彌漫性腹膜炎、膿毒血癥致死亡，所以該病一經(jīng)診斷應(yīng)急診手術(shù)。

由于腹股溝疝嵌頓造成組織局部水腫、疝內(nèi)容物甚至缺血、壞死、術(shù)后切口感染的機(jī)率明顯增高，既往一期修補(bǔ)手術(shù)易失敗，也給再次手術(shù)增加困難。所以既往主張解除嵌頓后僅作疝囊高位結(jié)扎或縫扎術(shù)，待術(shù)后行二次手術(shù)修補(bǔ)術(shù)。近年我院應(yīng)用無(wú)張力充填修補(bǔ)術(shù)一期治療嵌頓性腹股溝疝取得了與擇期手術(shù)同樣的良好效果。89例腹股溝嵌頓疝患者行均手術(shù)成功，無(wú)切口感染及補(bǔ)片的長(zhǎng)期不良反應(yīng)發(fā)生，發(fā)生腸絞窄者也可獲得良好療效果[1-2]。

根據(jù)現(xiàn)代無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的觀點(diǎn)，要求術(shù)中組織剝離少，最少干擾腹股溝區(qū)的正常解剖同時(shí)要求修補(bǔ)材料有較好的組織相容性和親和力，較強(qiáng)的張力強(qiáng)度及抵御感染能力，在減少切口感染率同時(shí)使得修補(bǔ)部位更加牢固，所以與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)相比，無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)可符合生理要求，在降低術(shù)后并發(fā)癥、減輕術(shù)后疼痛、降低復(fù)發(fā)率方面有明顯的優(yōu)勢(shì)。所以一期手術(shù)同樣是一種安全的術(shù)式。

無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝嵌頓疝的適應(yīng)證尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，為了減少和防止術(shù)后并發(fā)癥，作者體會(huì)應(yīng)做好以下各環(huán)節(jié)：(1)術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確判斷嵌頓程度，出現(xiàn)腹膜刺激征、腸管壞死或感染較重，應(yīng)積極做好聯(lián)合腹部手術(shù)的準(zhǔn)備，對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況差者行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)也應(yīng)慎重；(2)術(shù)前積極準(zhǔn)備，使用抗生素，重點(diǎn)糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，治療感染性休克同時(shí)爭(zhēng)取盡量縮短手術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，因?yàn)槭中g(shù)減壓及引流是最好的減少感染加重的途徑，并進(jìn)一步降低膿毒血癥的發(fā)生；(3)術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)野徹底止血，盡量減少不必要的剝離，注意保護(hù)創(chuàng)面以免切開疝囊時(shí)滲出液及穿孔的腸內(nèi)容物污染切口；對(duì)于合并腸壁損傷壞死，擴(kuò)大內(nèi)環(huán)口仍不能滿意探查或操作者，應(yīng)避免強(qiáng)行牽拉腸管導(dǎo)致破裂加重污染和手術(shù)困難，聯(lián)合腹部切口手術(shù)可避免此類情況發(fā)生。術(shù)后切口用稀聚維酮碘液及甲硝唑沖洗；(4)準(zhǔn)確判斷嵌頓內(nèi)容物生機(jī)，仔細(xì)檢查腸袢損傷程度，部分患者術(shù)中腸管可自行回納，故必須將其嵌頓腸段全部拖出仔細(xì)探查，防止損傷腸壁遺漏導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生，即便有時(shí)腹部切口探查為陰性或無(wú)需腸道其他操作，也是值得的；(5)對(duì)于探查困難或無(wú)法明確腸管損傷程度，探查有腸段壞死，挫傷穿孔而無(wú)法滿意手術(shù)者均應(yīng)立即聯(lián)合腹部切口，避免無(wú)謂擴(kuò)大腹股溝切口，增加局部組織創(chuàng)傷和修補(bǔ)難度，增加術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)率。一般腹部切口位置為同側(cè)經(jīng)腹直肌切口為佳。嚴(yán)格腸吻合技術(shù)，保證吻合口血運(yùn)，做好充分引流，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，減少腸道并發(fā)癥發(fā)生。下腹部放置腹腔引流管，減少腹腔內(nèi)炎性滲液對(duì)切口的影響。本組15例患者聯(lián)合腹部切口手術(shù)，手術(shù)療效滿意；(6)置入充填物時(shí)鹽水沖洗術(shù)野，充填物與內(nèi)環(huán)口要合適并固定牢靠，內(nèi)環(huán)口應(yīng)能納入一食指尖為宜，防止太緊引起精索嵌頓，術(shù)后周圍疤痕組織生長(zhǎng)也可使內(nèi)環(huán)口變??；如內(nèi)環(huán)口切口大，水腫明顯，無(wú)法結(jié)扎及內(nèi)翻時(shí)，可單純行內(nèi)環(huán)口的腹膜間斷縫合，充填花瓣展平后平鋪縫合于腹橫筋膜，無(wú)需強(qiáng)行內(nèi)翻操作，加上平片加強(qiáng)修補(bǔ)后可起到同樣的修補(bǔ)效果；(7)補(bǔ)片應(yīng)大小合適，內(nèi)、外側(cè)分別與腹股溝韌帶及聯(lián)合肌腱縫合，上緣固定在腹橫肌腱弓和腹外斜肌腱的交界緣，遠(yuǎn)端固定于超過(guò)恥骨結(jié)節(jié)緣1～2cm的腱膜組織上，下緣與陷凹韌帶及恥骨梳韌帶要可靠縫合，且縫合均不宜太緊，以免發(fā)生術(shù)后水腫加重撕裂；成型補(bǔ)片應(yīng)覆蓋腹股溝管整個(gè)底部，使補(bǔ)片超過(guò)底部的周界并有充分的組織接觸面，修補(bǔ)處完全消除張力。采用單股不吸收合成線縫線；(8)對(duì)于腹腔內(nèi)腹股溝滲液多者應(yīng)于修補(bǔ)網(wǎng)片前留置負(fù)壓引流管，術(shù)后切口處沙袋壓迫12～24h有助于減輕水腫和滲血，48～72h后拔除引流管；(9)術(shù)后積極治療可致腹內(nèi)壓增高的基礎(chǔ)疾病如慢性咳嗽、便秘、前列腺增生等，防治并發(fā)癥，陰囊積血者可穿刺或切開引流，切口感染及時(shí)引流等。本組89例均治愈，術(shù)后并發(fā)呼吸道感染11例、尿潴溜7例經(jīng)對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)，無(wú)陰囊血腫。

總之，一期無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療嵌頓性腹股溝疝符合生理，操作難度不大，主要處理好嵌頓引起的腸道合并癥，減少并發(fā)癥發(fā)生，保證通暢引流的基礎(chǔ)上臨床操作安全，損傷輕，恢復(fù)快，修補(bǔ)強(qiáng)度提高，復(fù)發(fā)率低，較傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯。

[1]邱培才，鄧偉均，陳占斌，等.無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)在腹股溝嵌頓性斜疝的臨床應(yīng)用[J].中華疝和腹壁外科雜志，2008,2(2)：19-21.

[2]李億程，黃磊，唐健雄，等．無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝嵌頓疝45例體會(huì)[J]．中國(guó)普通外科雜志，2006，15(28)：612-614．

Thecurativeeffectofonestagetension-freeherniarepairinincarcerationinguinalhernia

WANGXuejun，F(xiàn)ANGRengui，LIDing

(The First People’s Hospital of Chun’an, Zhejiang 311700,China)

王學(xué)軍(1971-)，男，浙江淳安人，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：腹腔鏡及內(nèi)鏡微創(chuàng)治療

R656.2

B

1672-0024(2013)04-0056-03