三柱分型在Schatzker V、VI型脛骨平臺骨折中的應用研究※

劉華武 熊 波 王朝暉 唐艷平 何波涌

三柱分型在Schatzker V、VI型脛骨平臺骨折中的應用研究※

劉華武 熊 波 王朝暉 唐艷平 何波涌

目的通過分析脛骨平臺骨折的各項分類方法，評價其臨床療效。方法從2008年1月～2010年8月，將三柱分型結合Schatzker分型應用于臨床，郴州市第一人民醫(yī)院收治30例（31側）Schatzker V、VI型脛骨平臺骨折患者。手術采用三種入路方式，即外側柱聯(lián)合后柱采取前外側聯(lián)合后內側入路，內側柱聯(lián)合后柱采取前正中聯(lián)合后內側入路，三柱采取前外、內側聯(lián)合后側入路。結果隨訪14～25個月（平均19.4個月），隨訪率為93.5%。5例的并發(fā)癥為創(chuàng)傷性關節(jié)炎，但是，無一例患者發(fā)生下列并發(fā)癥：延遲愈合、關節(jié)僵硬、感染等。其骨折的痊愈周期為13.2周，平均完全負重時間為16.2周。術后1個月、6個月和12個月HSS評分分別為67.9、89.2和92.0分，膝關節(jié)活動度為20°～90°、2°～110°、1°～128°，其中，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）的差值是術后一個月分別與術后6個月、12個月在HSS評分和膝關節(jié)活動度上的差異，而術后6個月與12個月的差異則無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后1個月、6個月和12個月在X線片上的脛骨平臺內翻角測量值分別為，（87.69°±2.02°）、（87.59°±1.94°）和（87.63°±1.89°），后傾角分別為（9.47°±3.31°）、（9.53°±3.28°）和（9.59°±3.22°），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論三柱分型對脛骨平臺后側骨折進行了闡述，這是SChatzker分型所不足的，Schatzker分型彌補了三柱分型未對單純壓縮性骨折進行闡述。臨床結合治療更可靠。

復雜性脛骨骨折；骨折固定術；三柱分類；Schatzker分類

脛骨平臺骨折（Tibial plateau fractures, TPF)在臨床上是一種常見的關節(jié)內骨折，而因高能量鈍性損傷所致的復雜性脛骨平臺骨折，保守治療其關節(jié)結構恢復不滿意，多需行手術治療。例如MfiHer分型[1]，把骨折分為楔形、壓縮、楔形合并壓縮及粉碎性骨折。AO／OTA分型對骨折形態(tài)的描述更為詳細，但難于記憶，和Mtiller分型一樣，不能對治療提供指導作用。Schatzker等[1]改良AO／OTA分型，在分型系統(tǒng)里綜合考慮形態(tài)學特征、病理生理因素及治療方法，并且使分型易于記憶（6型），然而根據(jù)Schatzker分型，部分骨折未能歸類并且對有些類型骨折的治療沒有明確的指導。2009年，通過結合CT和三維CT圖像，羅從風等[2]將脛骨平臺劃分下列三部分：外側柱、內側柱及后柱。并且，首次將后側脛骨平臺骨折納入分型系統(tǒng)，將累及皮質破裂的骨折定義為柱性骨折。但他的觀點缺乏系統(tǒng)的理論依據(jù)。鑒于上述情況，我們于2009年1月～2011年8月對收治的30例脛骨平臺骨折患者，運用三柱分型和SChatZker分型，使用相適的內固定和手術入路方式，取得良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料30例患者中，男17例，女13例，平均年齡42歲（25～63）歲。骨折中車禍15例，高處墜落6例，砸傷5例，其他傷4例。其中閉合骨折27例，開放骨折3例。骨折累及半月板損傷者14例，伴交叉韌帶損傷者6例，伴側副韌帶撕裂6例，累及脛骨髁間棘骨折5例，小腿骨室筋膜綜合征1例，所有病例均未損傷血管及神經。按照Schatzker分型，有13例Ⅴ型，17例Ⅵ型。其中，22例患者行膝關節(jié)MRI檢查。全部患者均行膝關節(jié)正、側位X線片和三維CT重建。

1.2 手術方法所有手術均由一組醫(yī)師完成，麻醉后，根據(jù)Schatzker分型結合三柱分型選取手術入路，取不同手術體位。采用內外側同時復位法復位骨折，用骨刀開槽撬撥塌陷的關節(jié)面并充分植骨。在取前外側入路手術中，切開關節(jié)囊檢查韌帶和半月板，如有必要同期修復半月板，復位良好后，克氏針臨時固定。外側骨折慣用“高爾夫”型鋼板固定，后內側則取小“T”型鋼板固定。常規(guī)C臂檢查如骨折力線，鋼板固定位置，螺釘長度等關節(jié)面復位情況。在手術中，不縫合深筋膜，以避免發(fā)生骨室筋膜綜合癥，且在術后安放負壓引流球引流。

1.3 術后護理及鍛煉細致觀察患者在術后出現(xiàn)的一般情況和手術區(qū)域腫脹情況，如24h內出現(xiàn)狀況，則指導患者鍛煉其股四頭肌舒縮和踝足屈伸功能。患者如出現(xiàn)合并交叉韌帶損傷，則在術中修復重建，并于術后石膏外固定4～6周。全部病例于術后抬高患肢5d，待急性水腫期過后（無明顯骨折不穩(wěn)癥）即予CPM鍛煉。病例中，無韌帶損傷，即單純的脛骨平臺骨折者一般在拆線后，膝關節(jié)屈曲可達到90°，且在術后一個月后，即可達到大于90°，術后一個半月可達到120°。術后1～2月，指導患者嘗試扶拐下床行走鍛煉，3月后開始部分負重，每2～3月復查X線片，視骨折愈合及骨痂形成情況決定完全負重時間。于術后即刻和術后12月，攝X線片，由同一組醫(yī)師測量患肢脛骨平臺內翻角和后傾角。

1.4 統(tǒng)計學處理術后1、3、6、12個月，通過常規(guī)復查X線片來記錄骨性的愈合時間，以評估骨折愈合度。由同一組醫(yī)師測量術后1、6、12個月的關節(jié)活動度和HSS評分，測量術后1、6、12個月的平臺內翻角與后傾角。HSS膝關節(jié)評分，總分為100分，其中，優(yōu)：≥80；良：70～80；可：60～69；差：≤59。全部數(shù)據(jù)運用SPSS 2.0統(tǒng)計學軟件進行分析處理，對配對資料進行t檢驗。

2 結果

隨訪14～25個月（平均19.4個月），隨訪率為93.5%。5例的并發(fā)癥為創(chuàng)傷性關節(jié)炎，但是，無一例患者產生下列并發(fā)癥：延遲愈合、關節(jié)僵硬、感染等。其骨折的痊愈周期為13.2周，完全負重的平均時間為16.2周。HSS評分術后1、6、12個月的分別為67.9分、89.2及92.0分，膝關節(jié)相應的活動度分別為20°～90°、2°～110°、1°～128°。其中，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）的差值是術后一個月分別與術后6個月、12個月在HSS評分和膝關節(jié)活動度上的差異，而術后6個月與12個月的差異則無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后1、6和12個月X線片上的脛骨平臺內翻角分別為（87.69°±2.02°）、（87.59°±1.94°）和（87.63°±1.89°），后傾角分別為（9.47°±3.31°）、（9.53°±3.28°）和（9.59°±3.22°），差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

TPF發(fā)病率較高，脛骨平臺結構復雜，骨折類型更復雜，現(xiàn)有的每種分型都未包涵所有情況，都有其不足之處。Watson等[3]從骨折形態(tài)上進行分類，未考慮損傷機制、局部解剖特點及治療方法。陳方慶等[4]提出了三柱分型，它是基于CT掃描和三維重建的新的脛骨平臺分型方式，該分型首次提出需要固定脛骨平臺后側，三柱分型是基于CT的，能更直觀清楚地顯示骨折線走向和骨折粉碎程度，平臺塌陷程度、特別是臨床中較少見的后側平臺骨折能較好顯影，更有利于外科醫(yī)師理解脛骨平臺骨折立體形態(tài)與選擇適合的手術入路。提出脛骨平臺后側骨折問題及對此的充分估計，使脛骨平臺骨折得到了更有效的手術入路依據(jù)。三柱分型方式的缺點是，作為一種新的分型方式，尚未得到足夠的臨床驗證。

3.1 三柱分型及Schatzker分型對預后估計的指導意義三柱分型闡述了后側脛骨平臺骨折，這是以往分型方式中所未提及的，并對手術入路有良好的指導作用。兩種分型方式相結合，指導選擇手術入路，能較好顯露骨折，行解剖復位，牢靠固定骨折。相應的能降低創(chuàng)傷性關節(jié)炎的出現(xiàn)率，并相應減低術后骨折再次塌陷的發(fā)生，更有利于膝關節(jié)功能的恢復。

3.2 三柱分型對手術入路及內固定的指導意義復雜性脛骨平臺骨折，術中多采用雙切口聯(lián)合入路。依據(jù)三柱分型，則雙柱和三柱骨折，更適用雙切口聯(lián)合入路、多鋼板固定的方式。復位時，脛骨平臺后側皮質較硬，少見壓縮骨折，以此為參照后側皮質復位外側、內側平臺，可完成充分植骨，恢復脛骨平臺關節(jié)面和下肢力線。因為脛骨平臺有內翻角和后傾角，故平臺所受壓力內側大于外側，后側大于前側，因此后側常選用小“T”型鋼板，外側及內側選用解剖鎖定板，這樣能牢靠固定骨折，恢復膝關節(jié)的穩(wěn)定。

4 結論

三柱分型對脛骨平臺后側骨折進行了闡述，這是SChatzker分型所不足的，Schatzker分型彌補了三柱分型未對單純壓縮型骨折進行闡述，臨床結合指導治療更可靠。

[1] Sehatzker J, MBeBroom R, Bruee D. The tibiul plateau fraeture：the Toranto experienee 1968-1979[J]. Clin Orthop, 1979 (138)：94-104.

[2] 羅從風,胡承方.基于CT的脛骨平臺骨折的三柱分型[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2009,11(3)：201-205.

[3] Watson JT, Wiss DA. Fractures of the Proximal Tibia and Fibula. In：Bucholz RW, Heckman JD, eds. Rockwood and Greens’Fractures in a-dults[M]. Philadephia：Lippincott Williams&Willkins, 2001：1801-1840.

[4] 陳方慶,羅從風,陳健,等.CT在脛骨平臺后柱骨折診斷中的應用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2008,10(11)：1019-1023.

R687.3

A

1673-5846（2013）01-0047-03

南華大學附屬郴州市第一人民醫(yī)院骨科二區(qū)，湖南郴州 423000

郴州市第一人民醫(yī)院科研項目（N2011-014）