近10年中醫(yī)藥診治功血的進(jìn)展

陳 糧 袁玉枝 刁偉堅(jiān) 張 娣 辛惠錦

（廣東省廣州市人口和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)指導(dǎo)所，廣州510410）

功血，又稱功能失調(diào)性子宮出血，屬異常子宮出血范疇，是指由調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的異常子宮出血，可分為無(wú)排卵性和排卵性兩類，其中無(wú)排卵性功血約占85%［1］。而功血?jiǎng)t屬于中醫(yī) “崩漏”范疇，是婦科常見病，亦是疑難雜癥。古今醫(yī)者均對(duì)崩漏進(jìn)行了臨床研究和實(shí)驗(yàn)研究，現(xiàn)將近10年的中醫(yī)藥治療狀況及研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

1.1 腎虛 湯鳳診［2］認(rèn)為青春期腎精未實(shí)，腎氣未充，不能調(diào)攝經(jīng)期和制約經(jīng)血，加上學(xué)習(xí)緊張、偏食，偏涼等因素而發(fā)，而歐陽(yáng)惠卿教授［3］認(rèn)為崩漏病機(jī)在于腎虛失封藏，沖任氣血不固，經(jīng)水出于腎，腎主封藏，腎陽(yáng)虧虛，封藏失司，沖任不固，不能制約精血，遂成崩漏。而孟昱瓊［4］則認(rèn)為少女天癸初至，沖任未盛的特點(diǎn)，先無(wú)腎氣不足，致沖任失養(yǎng)不固而出現(xiàn)崩漏。圍絕經(jīng)期女性則腎氣漸衰，天癸漸竭，致沖任不固，不能制約經(jīng)血而成崩漏。

1.2 脾虛 楊家林［5］認(rèn)為憂慮過度，飲食勞倦損傷脾氣，而脾虛經(jīng)攝無(wú)權(quán)，沖任不固，不能制約經(jīng)血，故成崩漏，許小風(fēng)［6］亦認(rèn)為素體脾虛，或勞倦思慮，飲食不節(jié)損傷脾氣，脾虛而下陷，故而發(fā)為此病。

1.3 血瘀 楊家林［6］認(rèn)為肝郁氣滯而瘀，或冷積胞中，經(jīng)脈凝滯而瘀，或熱甚燥澀成瘀，或濕熱壅盛成瘀，或虛中夾瘀，或久漏成瘀。而歐陽(yáng)惠卿教授［3］亦認(rèn)為，崩漏病程長(zhǎng)，日久致瘀，瘀血不去，新血難生而加重崩漏。許小鳳［6］亦認(rèn)為七情內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，或熱灼。寒凝虛滯致瘀。或經(jīng)期產(chǎn)后余血未凈而合陰陽(yáng)，內(nèi)生瘀血，或崩漏日久，離經(jīng)之血為瘀。瘀阻沖任子宮，血不歸經(jīng)而妄行，遂成崩漏。梁學(xué)林教授［7］亦認(rèn)為崩漏證的主要病理變化 “為瘀血行于胞宮”瘀阻胞宮，新血難安，而致經(jīng)血非時(shí)而下成崩漏。

1.4 熱證 熱有虛實(shí)之分，國(guó)醫(yī)大師班秀文教授［8］認(rèn)為實(shí)熱有素體陽(yáng)氣偏盛，相火過旺，或感受六淫之熱邪，或過食辛溫剛燥之品，或七情過極氣機(jī)郁結(jié)，肝郁化火，火熱過盛。而虛熱則因陰虛生熱，這均可導(dǎo)致熱擾血海，熱傷沖任，迫血妄行，導(dǎo)致本病。許潤(rùn)三教授［9］亦認(rèn)為虛火滋生，熱擾沖任致血不寧，或感受熱邪，熱傷沖任，迫血妄行而發(fā)為本病。

1.5 其它病因 《內(nèi)經(jīng)》曰：“陰虛陽(yáng)搏謂之崩”。韓延華教授［10］認(rèn)為腎陰虛導(dǎo)致熱狀沖任，經(jīng)血妄行導(dǎo)致崩漏；周銘心教授［11］亦認(rèn)為崩漏有陽(yáng)虛，有陰虛。因陰虛者，由于火之旺，或忿怒而肝火頻生，火焦思而心火頻起，或過飲醇醪而胃火日熾。火動(dòng)于中，血海沸騰而成崩漏。而班秀文［8］認(rèn)為婦人以血為用，外界濕邪乘虛外襲，客于胞宮，形成濕瘀為患，郁久而化熱化火而損傷血絡(luò)而為經(jīng)漏。卓毅教授［12］則認(rèn)為更年期崩漏為腎水陰虛，不能濟(jì)心涵木，以致心肝腎同病之崩漏，綜上本病病因錯(cuò)綜復(fù)雜，互為因果，亦可互相轉(zhuǎn)化，但最終機(jī)理是導(dǎo)致沖任損傷而不能制約經(jīng)血而發(fā)為本病。

2 治療

2.1 辨證施治 封建濤等［13］將功血分為五型，陰虛血熱型用清經(jīng)散加減，氣滯血瘀型用血府逐瘀湯加減，氣血兩虛型用歸脾湯加減；陰虛內(nèi)熱型用左歸丸合二至丸加減。以上各型均以5天為1個(gè)療程，并且各型血止后再根據(jù)病情辨證調(diào)整5天。貧血嚴(yán)重者在辨證基礎(chǔ)上給予補(bǔ)血養(yǎng)血之品，直到糾正貧血為止。108例均治愈，其中96例用藥1個(gè)療程，10例用藥2個(gè)療程，2例用藥3個(gè)療程治愈。

馮紹人主任［14］臨床將崩漏分為6型治療，功血損傷型用固本止崩湯加減，藥用熟地黃、白術(shù)、黃芪、黨參、當(dāng)歸、炮姜炭，血熱妄行以清熱固經(jīng)湯加減藥用生地黃、地骨皮、黃芩、梔子、龜板、牡蠣、阿膠、地榆、藕節(jié)、棕櫚炭、甘草。肝不藏血用丹桂逍遙散加減、藥用牡丹皮，梔子、當(dāng)歸、白芍、柴胡、茯苓、白術(shù)、甘草、生姜、薄荷。脾不統(tǒng)血以歸脾湯加減，藥用人參、白術(shù)、茯神、酸棗仁、當(dāng)歸、黃芪、遠(yuǎn)志、龍眼肉、木香、甘草，紅棗、生姜，中氣下陷型用外中益氣湯加減，藥用黃芪、黨參、當(dāng)歸。橘皮、升麻、柴胡、白術(shù)、灸甘草，氣滯血瘀型要以逐瘀止血湯加減。藥用生地黃、當(dāng)歸、赤芍、牡丹皮、龜板、桃仁、枳殼、大黃炭。

楊家林教授［5］根據(jù)崩漏的特點(diǎn)，以簡(jiǎn)馭繁，將崩漏病證概括為兩大證型，并據(jù)此創(chuàng)立了兩個(gè)行之有效的止血方，脾腎虧虛，沖任不固型方用壽胎烏茜湯加減。其中益元煎健脾益氣生血，升舉陽(yáng)氣，壽胎丸補(bǔ)腎益氣調(diào)攝沖任。烏賊骨咸寒軟堅(jiān)入腎，性主封藏，茜草性偏涼，既可化瘀行血，又能止血，是婦科血證的常用良藥。而氣血兩虛，血熱夾瘀型則治以益氣養(yǎng)陰，活血化瘀止血，方用生脈二至坤茜湯加涼血化瘀止血藥。生脈散益氣生津，善治氣陰兩虛證。二至丸專補(bǔ)肝腎之陰，又是止血良藥。坤茜二藥指益母草、茜草是補(bǔ)血活血的常用配伍。

分期辨證治療許小鳳教授［6］將崩漏分為出血期和血止后。出血期治療遵循急則治其標(biāo)的原則。將其分熱癥、瘀證、虛癥三型。熱證用養(yǎng)陰清熱、涼血止血為主，方用清經(jīng)固經(jīng)湯合二至丸加減，而瘀證用失笑散合逐瘀止血湯加減。虛癥則用益氣固脫攝血，方選固本止崩湯加減。血止后則以恢復(fù)正常月經(jīng)周期為關(guān)鍵。在經(jīng)后期（卵泡期）溫補(bǔ)腎陽(yáng)，活血通絡(luò)為主，方選加減二至地黃湯。在經(jīng)間期 （排卵期）用溫補(bǔ)腎陽(yáng)，活血通絡(luò)為主，方選排卵腸 （蘇州市中醫(yī)院協(xié)定方）加味：當(dāng)歸、澤蘭、紅花、香附各6g，熟地黃、赤芍藥、白芍、牡丹皮、丹參、山藥、山萸肉、續(xù)斷、菟絲子、炒杜仲、五靈脂、紅花、川芎、炒荊芥、制香附各10g，黃芪 （炙黃芪）各15g，經(jīng)前期 （黃體期）是溫補(bǔ)腎陽(yáng)，促進(jìn)黃體發(fā)育，功能健全，用黃體方 （蘇州市中醫(yī)院協(xié)定方）熟地黃、山藥、山萸肉、續(xù)斷、菟絲子、炒杜仲、炒白芍、炒白術(shù)各10g，鉤藤、炒黨參、桑寄生、黃芪 （炙黃芪）各15g，紫石英30g、另外許教授還用歸芍地黃湯合二至丸加減治療青春期崩漏，丹梔逍遙散加味治療中年婦女崩漏，而絕經(jīng)前后的崩漏則常用歸脾湯加減。

2.2 專方基礎(chǔ)方加減治療 張良圣等［15］用崩漏湯方，熟大黃3g，巴戟天9g，仙鶴草18g，茯神9g，（布包）蒲黃9g，炒阿膠9g，黃芪4.5g，炒當(dāng)歸9g，白術(shù)4.5g，生地黃9g，熟地黃9g，焦谷芽9g（水煎），藏紅花1g，三七末1g，水蒸兌紅茶葉汁送服治療80例更年期功血，痊愈68例，好轉(zhuǎn)11例，無(wú)效1例，總有效率98.75%，而袁震土［16］等用自擬固沖寧血湯治療青春期功血120例，方藥組成：生黃芪，生白術(shù)、生芍藥，生地黃各30g茜草、山萸肉、紫草各15g，五信子、三七、甘草各10g。治愈107例，顯效11例，總有效率98.33%。劉路芳等［17］用安沖湯治療功血40例，顯效28例，有效10例，總有效率95%。王淑斌［18］用賈占清主任自擬的三膠固沖湯治療崩漏200例，痊愈159例，好轉(zhuǎn)41例，總有效率100%。具體藥物：鹿角膠 （烊沖）10g，龜板膠 （烊沖）5g，阿膠 （烊沖）15g，山萸肉15g，山藥30g，續(xù)斷15g，三七末5g，煅龍骨30g，煅杜蠣30g，海螺蛸15g，頭暈眼花加黨參，沙參等，腰痛甚加桑寄生，骨碎補(bǔ)，炒杜仲等，心煩易怒，胸悶脅痛加桅子、柴胡、郁金，兼有熱象加馬齒莧、蒲公英、敗醬草、忍冬藤，夜寐欠佳加夜交藤、酸棗仁、炙遠(yuǎn)志。

2.3 中成藥治療 李秋蓮［19］用致康膠囊治療崩漏40例，顯效23例，有效2例，無(wú)效5例，有效率87.5%，謝波［20］用共本院 （廣東省第二中醫(yī)院）自制復(fù)方熟地膠囊1號(hào) （非經(jīng)期）2號(hào) （經(jīng)期）治療功血病人60例，總有效率85%。葉青［21］用婦血平賴粒治療無(wú)排卵型功血，總有效率為96.15%。謝冰冰［22］用四草生脈顆粒 （三九藥業(yè)免煎中藥顆粒劑）治療更年期功血50例，總有效率94%。

2.4 外治治療 ①針刺治療許廣等［23］用計(jì)刺治療崩漏51例，取穴：肓俞、氣海、關(guān)元、曲骨、橫骨、太沖、三陰交，取0.35×40mm毫針緩慢進(jìn)針，平補(bǔ)平瀉法，留針30’，每日針刺一次，5天為一療程。二個(gè)療程后療程后觀察療效有效率為94.1%，焦英露［24］用針刺治療崩漏，取穴雙側(cè)中極，三陰交，隱白穴，常規(guī)3.5毫針，根據(jù)病情或補(bǔ)或?yàn)a，留針30分，每日一次，10天為一療程，治療27例，總有效率96%。②直接灸法 ：肖靜等［25］直接用艾絨制成0.5×0.5cm2高約0.5～1cm的艾柱分別置于雙側(cè)隱白，點(diǎn)燃直接灸，每壯艾柱燃至剩下約1／3時(shí)及時(shí)更換新柱。每側(cè)20壯，雙側(cè)同時(shí)進(jìn)行，每天2次，分別于上午7～11時(shí)，下午15～19時(shí)進(jìn)行。總有效率86.96%，鄧月華［26］用艾柱灸隱白，大敦穴治療青春期功血47例，總有效率94%，趙盈等［27］認(rèn)為直接艾灸隱白穴對(duì)崩漏，月經(jīng)過多有顯效。③針法、灸法并用潘風(fēng)琴［28］用針灸治療崩漏30例，取穴關(guān)元，隱白，足三里，三陰交，用毫針針刺上述穴位，針用平補(bǔ)平瀉法，留針30分鐘，隱白穴用溫針灸，灸20壯，每日一次，10天一療程，療程間休息3天，結(jié)果總有效率90%。蔡小莉［29］用溫針灸治療崩漏32例，取主穴腎俞，氣海，石門，子宮、三陰交，太溪。配穴有瘀塊者加太沖、肝俞、血海，地機(jī)，血淡者加脾俞，關(guān)元，足三里，交信、大赫、歸來(lái)，每次主配穴共選4～6個(gè)，針刺后用1.5cm長(zhǎng)艾條插在針柄上行溫針灸，每次每穴灸2壯后起針，每天1次，10次為一療程，療程月休息5～7天，療程2～3個(gè)療程后，有效率96.9%，杜巧琳等［30］用針刺 “斷紅”穴 （在手指第2、3掌指關(guān)節(jié)前1寸，相當(dāng)于八邪穴之上都穴）兩手掌面向下，自然半屈狀態(tài)，緩慢進(jìn)針1.5～2寸，留針20～25分鐘，每次針刺2次，同時(shí)艾灸雙側(cè)隱白、大敦穴，懸灸20分鐘，每天2次，總有效率91%。④針灸、耳壓并用李秀梅［31］針灸取穴隱白，關(guān)元、三陰交穴，實(shí)證配血海、太沖，地機(jī)，大敦穴，虛證配足三里、氣海、命門穴，艾灸隱白，大敦穴，斜刺0.1～0.2寸，其余各穴視患者體質(zhì)直刺1～2寸，留針30分鐘，另耳穴子宮、附件、卵巢、內(nèi)分泌、肝、脾、腎用王不留行籽貼壓，雙耳交替隔日更換1次，每日按壓3次，每只10分鐘。上述治療經(jīng)期停止，其余時(shí)間隔日1次，1月1個(gè)療程，本組病例均為3個(gè)療程，治療期間停用中西藥物及其他療法。經(jīng)治3個(gè)療程，有效率100%而錢拉拉等［32］亦運(yùn)用耳針配合灸法 ，（取穴隨證加減）治療功血療效顯著。⑤其他外治法：賀豐杰［33］用祛膜止崩軟膏選擇36例功血病人，于經(jīng)凈后1周內(nèi)分兩次宮腔注射，結(jié)果用藥后半年有效率94.4%，痊愈率86.11%。

3 中醫(yī)藥治療功血的現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究

李群等［34］研究認(rèn)為中藥能使患者凝血酶原時(shí)間（PT），部分凝血活酶時(shí)間 （APTT）縮短，可明顯縮短出血時(shí)間，加快血液凝固。王玲等［35］PT和APTT研究認(rèn)為中藥宮血寧1號(hào)沖劑可顯著縮短出凝血時(shí)間，PT和APTT，明顯抑制t－PA活性而提高PAI活性，提高血小板聚集性；而宮血寧Ⅱ號(hào)則可促進(jìn)垂體性腺激素分泌，提高卵巢功能。促進(jìn)排卵，增強(qiáng)黃體功能，對(duì)下丘腦、垂體、卵巢軸功能有整體調(diào)節(jié)作用，從而達(dá)到治療功血功效。王慧穎等［36］研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎活血中藥能夠改善子宮內(nèi)膜超微結(jié)構(gòu)，促進(jìn)子宮內(nèi)膜腺上皮細(xì)胞凋亡，從而加速內(nèi)膜脫落與修復(fù)，針對(duì)無(wú)排卵供血有良好的治療作用。同時(shí)王慧穎等［37］研究顯示補(bǔ)腎活血中藥能使子宮內(nèi)膜6FGF、VEGF表達(dá)增強(qiáng)，血管數(shù)目增多，是有明顯促血管生成作用，從而達(dá)到止血目的。而李坤演等［38］用免疫組化檢測(cè)無(wú)排卵供血患者中藥治療前后子宮內(nèi)膜BcL－2，BaX表達(dá)的影響，發(fā)現(xiàn)治療前子宮內(nèi)膜BcL－2表達(dá)高于正常對(duì)照組，而BaX－2表達(dá)則低于正常對(duì)照組，而補(bǔ)腎活血中藥治療后，BcL－2基因表達(dá)下降，而BaX表達(dá)增強(qiáng)，從而能夠加速子宮內(nèi)膜細(xì)胞的調(diào)亡，使子宮內(nèi)膜規(guī)則脫落，改善無(wú)排卵型功能患者陰道出血量多，出血延長(zhǎng)等癥狀。

4 結(jié)論

我國(guó)中醫(yī)藥有數(shù)千年的歷史，中醫(yī)藥資源豐富，故用中醫(yī)藥治療崩漏較西醫(yī)用激素，甚至手術(shù)切除等治療相比有整體調(diào)理，副作用小，不易復(fù)發(fā)等優(yōu)勢(shì)。但由于中醫(yī)藥知識(shí)只有較強(qiáng)的個(gè)性經(jīng)驗(yàn)和言傳意會(huì)的特點(diǎn)［39］，在臨床治療中講究個(gè)體差異和辨證論治，故導(dǎo)致了在功血的治療過程中有很大的個(gè)人主觀性而缺乏統(tǒng)一的量化指標(biāo)，這也是制約了中醫(yī)向全世界推廣應(yīng)用的原因之一。但是經(jīng)過一代代醫(yī)者的努力，我們有理由相信，中醫(yī)藥治療崩漏的前景一定會(huì)取得更大的進(jìn)展，全世界人民享受中醫(yī)藥治療帶來(lái)的益處也一定可以得到早日實(shí)現(xiàn)。

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