創(chuàng)傷性休克的急救與護(hù)理

李 燕

（河北省圍場(chǎng)縣醫(yī)院感染科，圍場(chǎng)068400）

隨著現(xiàn)代化的建設(shè)和交通高速化發(fā)展以及人們?cè)谶\(yùn)動(dòng)方面的廣泛興趣，各種的創(chuàng)傷日趨多見，而且更加嚴(yán)重、隱蔽復(fù)雜。創(chuàng)傷性休克已成為交通事故和工傷事故及其它事故的主要死因之一。因此，成功地?fù)尵葎?chuàng)傷性休克是降低意外事故死亡率的主要措施。在基層醫(yī)院由于條件限制，對(duì)創(chuàng)傷性休克病人搶救的關(guān)鍵是在第一現(xiàn)場(chǎng)及醫(yī)院急診科實(shí)施有效的急救護(hù)理，使病情好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定，為病人爭取搶救的黃金時(shí)間，提高患者生存率。我院于2010年3月至2012年10月共搶救57例創(chuàng)傷性休克患者，現(xiàn)將急救護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

本組共57例、男48例，女9例。年齡11～58歲，平均35.5歲。引起創(chuàng)傷性休克的原因：交通事故49例，打架斗毆傷6例，高空墜落傷3例。傷情中開放傷39例，閉合性創(chuàng)傷18例。入院時(shí)間為受傷后10分鐘至2小時(shí)左右。入院時(shí)，傷者面色蒼白、意識(shí)模糊，血壓脈搏均測(cè)不到者29例，煩躁不安，血壓測(cè)不到，脈搏細(xì)速110～140次／分鐘者為20例，血壓低在7～9／4～6K Pa者為8例。

2 結(jié)果

6例因入院時(shí)創(chuàng)傷嚴(yán)重，失血過多搶救無效死亡；5例因病情特重轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院治療；46例搶救成功后，轉(zhuǎn)入相應(yīng)的科室住院進(jìn)一步治療。

3 護(hù)理

3.1 及時(shí)應(yīng)診，準(zhǔn)確預(yù)診 預(yù)診護(hù)士應(yīng)立即迅速檢查患者神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸，同時(shí)簡要地詢問發(fā)生事故的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過、主要受傷部位，快速的從頭到腳進(jìn)行全身視診和簡單體檢。發(fā)現(xiàn)有專科問題，即刻通知相關(guān)專科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，協(xié)同急診室醫(yī)生做相應(yīng)的?？铺幚?。

3.2 保持呼吸道通暢，合理供氧，以維持良好的呼吸功能 患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物吸入氣管引起窒息；頭部抬高15度，下肢抬高20度，以增加回心血量，有利于呼吸與循環(huán)系統(tǒng)的功能恢復(fù)。有氣道阻塞的傷員，有效的迅速清除口咽部血塊，異物，用舌鉗子拉出舌頭，盡快清除呼吸道分泌物，必要時(shí)作氣管插管或氣管切開。注意及時(shí)正確處理胸部創(chuàng)傷，預(yù)防呼吸道窘迫綜合癥的發(fā)生。創(chuàng)傷早期給予高流量氧氣吸入，糾正機(jī)體缺氧狀態(tài)。

3.3 迅速建立多條靜脈通路 為了快速補(bǔ)充血容量，首先選用靜脈留置針行近心周圍靜脈穿刺如頸外靜脈、上肢頭靜脈、肘正中靜脈等?？焖佥斎肫胶庖?，血液以補(bǔ)充血容量，在糾正休克的同時(shí)要防止急性肺水腫和心力衰竭的并發(fā)癥。本組中32例入院時(shí)血壓、脈搏測(cè)不到經(jīng)加壓在30分鐘內(nèi)輸入平衡液1000ml輸入同型血400～600ml，同時(shí)靜脈輸入多巴胺，阿拉明提升血壓，使血壓維持在12／8kPa左右，搶救效果顯著。

3.4 有效控制機(jī)體大出血 在創(chuàng)傷中由于大出血引起的休克最為多見是創(chuàng)傷中喪失生命的主要原因之一。作為醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷爭取一切有效措施制止和減少出血。開放性傷口失血可協(xié)助醫(yī)師壓迫止血或縫合止血，四肢出血可用止血帶輪扎暫時(shí)止血再行徹底清創(chuàng)；對(duì)閉合性創(chuàng)傷出血，協(xié)助醫(yī)師盡早采用診斷性腹腔穿刺，CT、B超等輔助診斷。明確出血部位，及時(shí)手術(shù)終止出血。本組中5例是腦出血、7例脾破裂、3例肝臟損傷出血、6例腸系膜血管斷裂、經(jīng)過診斷檢查，確診了出血部位；在加快輸液、輸血的同時(shí)，做好術(shù)前準(zhǔn)備，護(hù)送傷者到手術(shù)室手術(shù)止血。這些患者經(jīng)過及時(shí)搶救，挽回了患者生命。

3.5 止痛 在臨床護(hù)理工作中，疼痛已成為繼體溫［1］、脈搏、呼吸、血壓4大生命體征之后的第5生命體征，被日益受到重視。疼痛引起的休克僅次于大出血，所以必須及時(shí)處理疼痛。根據(jù)醫(yī)囑給予相應(yīng)的止痛劑，一般肌注杜冷丁50～100mg，但要注意其抑制呼吸的不良反應(yīng)，創(chuàng)傷后有呼吸困難者禁用杜冷丁。

3.6 嚴(yán)密觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔、液體入量、尿量變化 及時(shí)心電監(jiān)護(hù)，觀察心臟功能；危重創(chuàng)傷患者可因大出血或血液外滲致循環(huán)血量不足引起循環(huán)障礙；由于心包填塞、縱膈擺動(dòng)、縱膈移位以及心臟的嚴(yán)重挫傷，可導(dǎo)致心臟功能低下或衰竭，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)心臟驟停，臨床上分別表現(xiàn)為低血容量性休克或心源性休克，有時(shí)兩種休克同時(shí)存在，如不及時(shí)搶救可迅速使患者死亡，最易損傷心臟功能的是心包填塞。本組病例中2例。

患者通過臨床癥狀及輔助檢查確診為心包填塞；表現(xiàn)為血壓不斷下降脈搏逐漸變?nèi)醵灰?guī)則，頸靜脈充盈，心音遙遠(yuǎn)或消失，迅速行心包穿刺，有不凝血抽出，臨床癥狀改善，病情好轉(zhuǎn)后立即進(jìn)行手術(shù)治療，挽救了患者的生命。

3.7 心理護(hù)理 耐心疏導(dǎo)勸慰，沉著冷靜處理，積極主動(dòng)且認(rèn)真仔細(xì)做好各種監(jiān)護(hù)的護(hù)理工作，減少故障報(bào)警，最大限度降低在各種儀器和導(dǎo)管包圍之中病人的恐懼心理，建立良好的護(hù)患關(guān)系，解除患者緊張恐懼的情緒，調(diào)動(dòng)體內(nèi)一切積極因素對(duì)抗休克。

4 討論

創(chuàng)傷性休克是由于創(chuàng)傷后大出血致低血容量性、或劇痛或心臟嚴(yán)重挫傷致心功能衰竭，導(dǎo)致組織器官灌流不足，進(jìn)而發(fā)生循環(huán)障礙等一系列臨床癥狀。病情發(fā)展迅速并且嚴(yán)重，如不及時(shí)搶救會(huì)危及患者生命?；鶎俞t(yī)院的急診室搶救設(shè)備和條件有限，作為臨床一線的護(hù)士應(yīng)具備高尚的醫(yī)德情操和堅(jiān)實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、護(hù)理專業(yè)知識(shí)以及熟練地掌握護(hù)理操作技能；嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)［2］，一絲不茍、高度負(fù)責(zé)的責(zé)任心及敏銳的觀察力，同時(shí)做到 “五勤”，即勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄。嚴(yán)密地觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常就立即報(bào)告醫(yī)生，爭分奪秒地配合醫(yī)師搶救。低血容量性休克早期表現(xiàn)為組織器官、細(xì)胞灌流不足，細(xì)胞缺氧而開始無氧代謝產(chǎn)生大量乳酸，發(fā)生代謝性酸中毒，在急救早期要保持呼吸道通暢，給予高流量氧氣吸入，糾正低氧血癥和酸中毒。創(chuàng)傷性休克時(shí)低血容量又可使循環(huán)系統(tǒng)功能急劇下降以及心臟嚴(yán)重?fù)p傷等致使心臟功能衰竭，心輸出量減少，血壓下降 ，脈搏細(xì)速，因此要及早建立多條靜脈通道快速地補(bǔ)充機(jī)體血容量，增加組織器官的灌流量。創(chuàng)傷后的劇烈疼痛、緊張恐懼的心理可通過刺激交感神經(jīng)元使血壓下降，加重休克。所以根據(jù)病情適當(dāng)?shù)亟o予止痛劑，正確及時(shí)做好心理護(hù)理，解除患者緊張恐懼的心理狀態(tài)，調(diào)動(dòng)機(jī)體內(nèi)積極因素抗休克，使患者脫離生命危險(xiǎn)，病情恢復(fù)平穩(wěn)，機(jī)體逐漸恢復(fù)健康。

［1］趙繼軍.疼痛護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：24.

［2］李小寒，尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006（8）：315.