整體觀在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治中的應(yīng)用

陳東亮 楊克雅

（河南大學(xué)淮河醫(yī)院中醫(yī)科，開封475000）

整體觀在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治中的應(yīng)用

陳東亮 楊克雅

（河南大學(xué)淮河醫(yī)院中醫(yī)科，開封475000）

中醫(yī)；整體觀；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

1 中醫(yī)理論中的整體觀

中醫(yī)學(xué)整體觀是構(gòu)建中醫(yī)理論的重要內(nèi)容，貫穿在中醫(yī)理論的各個(gè)方面，是中醫(yī)理論的本體思想和方法論原則。中醫(yī)學(xué)整體觀是以中國古代哲學(xué)的三大學(xué)說體系——?dú)庖辉撍枷?、陰陽學(xué)說和五行學(xué)說為其主要理論基礎(chǔ)，是中國古代唯物論和辨證思想在中醫(yī)學(xué)中的體現(xiàn)。整體觀念包括了兩個(gè)方面的含義，一是人體與自然界的相互關(guān)系；二是人體本身的統(tǒng)一性、完整性。中醫(yī)認(rèn)為人體與自然界是密不可分的，自然界的變化隨時(shí)影響著人體，人類在能動地適應(yīng)自然和改造自然的過程中維持著正常的生命活動，而且人體是一個(gè)有機(jī)的整體，由若干臟腑、組織和器官所組成，每個(gè)臟腑、組織或器官各有其獨(dú)特的生理功能，而這些不同的功能又都是人體整體活動的一個(gè)組成部分，這就決定了人體內(nèi)部的統(tǒng)一性。構(gòu)成人體的各個(gè)組成部分之間在結(jié)構(gòu)上不可分割，在功能上相互協(xié)調(diào)、互為補(bǔ)充，在病理上則相互影響。這種機(jī)體自身整體性和內(nèi)環(huán)境統(tǒng)一性的思想即整體觀念，它貫串于中醫(yī)學(xué)的生理、病理、診法、辨證和治療等各個(gè)方面。

在認(rèn)識和分析疾病的病理狀況時(shí)，中醫(yī)學(xué)也是首先從整體出發(fā)，將重點(diǎn)放在局部病變引起的整體病理變化上，并把局部病理變化與整體病理反應(yīng)統(tǒng)一起來。一般來說，人體某一局部的病理變化，往往與全身的臟腑、氣血、陰陽的盛衰有關(guān)。人體是一個(gè)有機(jī)的整體，在治療局部病變時(shí)，也必須從整體出發(fā)，采取適當(dāng)?shù)拇胧?，如《素問·陰陽?yīng)象大論》：“從陰引陽，從陽引陰，以右治左，以左治右”；《靈樞·終始》：“病在上者下取之，病在下者高取之”等等，都是在整體觀指導(dǎo)下確定的治療原則。

2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與中醫(yī)整體觀

2.1 病因病機(jī)方面的中醫(yī)整體觀類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）在中醫(yī)學(xué)中屬“痹癥”范疇，其發(fā)病與自然界密切相關(guān)，體現(xiàn)了人與自然的統(tǒng)一。邪侵是致痹的重要條件，外因感受風(fēng)寒濕熱之邪、居處潮濕、冒雨涉水、氣候驟變、冷熱交錯等原因，以致邪侵人體，注于經(jīng)絡(luò)，留于關(guān)節(jié)，痹阻氣血，經(jīng)絡(luò)瘀滯而發(fā)病?！端貑枴け哉撈谒氖吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！盧A的發(fā)病，正虛是致痹的內(nèi)在因素。痹病的發(fā)生是在營血不足、氣血虛弱、肝腎精血虧損的基礎(chǔ)上，復(fù)受風(fēng)寒潮濕所致。漢·張機(jī)《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》曰：“少陰浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣”。明·張景岳《景岳全書·風(fēng)痹》曰：“風(fēng)痹之證，大抵因虛者多，因寒者多。惟血?dú)獠怀?，故風(fēng)寒得以入之……此痛痹之大端也”。

RA的發(fā)病體現(xiàn)了人與社會的統(tǒng)一，其發(fā)病不但與氣候條件有關(guān)，而且與生活環(huán)境有密切關(guān)系。中醫(yī)認(rèn)為，疲勞、創(chuàng)傷、精神刺激、營養(yǎng)不良等均可成為本病誘因。

RA的發(fā)病體現(xiàn)了人體是一個(gè)有機(jī)的整體，本病病位在骨、關(guān)節(jié)、筋脈、肌肉，若久痹不已，可內(nèi)舍于臟腑，而致肝、脾、腎三臟受損，使臟腑氣血陰陽隨之而虧，“凡痹之客五臟者……腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭”。

2.2 辨證治療中的中醫(yī)整體觀RA的辨證治療過程也體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀，其發(fā)生、轉(zhuǎn)化與自然界密切相關(guān)，臨床治療過程中也必須根據(jù)不同季節(jié)、不同地域具體分析，區(qū)別對待。如春天風(fēng)氣當(dāng)令陽氣升發(fā)，機(jī)體腠理疏松，多汗，患風(fēng)寒濕痹者用辛溫發(fā)散之藥，量不可過大，此類藥不可常用，防止陽氣耗散或汗多傷陰。夏季火熱當(dāng)令，氣候炎熱，人們多貪冷飲或貪涼外露，患濕痹或濕熱痹者應(yīng)以調(diào)和營衛(wèi)之氣為主，同時(shí)著重清熱化濕。秋季多燥，治以柔潤，切忌溫燥之藥。冬季氣候寒冷，陽氣閉藏于內(nèi)，要加大辛溫、宣通藥用量，慎用寒涼之藥。RA南方、北方治法各異，地勢高低治法也不盡同。由于地理環(huán)境的不同，氣候條件、生活習(xí)慣、人體的生理適應(yīng)性、痹病的病理特點(diǎn)等均不相同，所以治療用藥也不相同。

RA的辨治從整體考慮，不可執(zhí)一概余。因其本質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，肝腎脾虛為本，感受外邪為標(biāo)。臨床所見，正虛、外邪、瘀血三者緊密聯(lián)系，相互影響，往往是不可分割的。在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的整個(gè)發(fā)病過程中，從整體發(fā)展來看，初發(fā)可見關(guān)節(jié)腫痛、晨僵等表現(xiàn)，多為外邪入侵，氣血郁閉所致，病程日久，則見關(guān)節(jié)畸形，形疲乏力，表現(xiàn)多為痰瘀互結(jié)，氣血虧虛之象。臨床治療中祛邪不忘扶正，扶正不忘祛邪。扶正是運(yùn)用補(bǔ)益正氣的藥物或其它方法以扶助正氣，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體抗病力，達(dá)到驅(qū)除病邪，恢復(fù)健康之目的。RA辨證見有氣虛、血虛、陰虛、陽虛、肝腎虛損、脾胃衰弱等證候可相應(yīng)地運(yùn)用補(bǔ)氣、養(yǎng)血、養(yǎng)陰、溫陽、補(bǔ)益肝腎、健脾益胃等法。祛邪即運(yùn)用宣散攻逐邪氣的藥物，或運(yùn)用其它療法，以祛除病邪，從而達(dá)到邪去正安的目的。如風(fēng)勝，以祛風(fēng)為主；寒勝，散寒為主；濕勝，以祛濕為主；熱痹，以清熱為主；痰濁者，化痰滌痰為主；瘀血者，活血破瘀為主等。臨床上RA往往反復(fù)發(fā)作。一般而言，在發(fā)作期，應(yīng)以祛邪為主，靜止期以扶正為主。然而縱觀RA病程發(fā)展的全過程，虛實(shí)是并存的，只是處于不同階段，主次有別，故在RA的治療過程中往往要兩法兼施，只是孰重孰輕的問題。

當(dāng)然在整體觀指導(dǎo)下用藥并不是就不考慮局部，治療中可依部用藥，增進(jìn)療效。根據(jù)RA的患病部位不同，選用相應(yīng)的藥物治療。如清·張璐《張氏醫(yī)通·腿痛》篇中說：“腿痛亦屬六經(jīng)，前廉為陽明，白芷、升麻、干葛為引藥；后廉太陽，羌活、防風(fēng)；外廉少陽，柴胡、羌活；內(nèi)廉厥陰，青皮、吳茱萸；內(nèi)前廉太陰，蒼術(shù)、白芍；內(nèi)后廉少陰，獨(dú)活、澤瀉”。此為辨證治療時(shí)循經(jīng)用藥提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。另外可根據(jù)RA所侵及人體上下肢部位的不同，選用引經(jīng)之藥。如痛在上肢者加威靈仙、桂枝、姜黃、蒺藜；痛在下肢者加牛膝、木瓜、續(xù)斷等。

RA辨治過程中還應(yīng)注意的是人與社會的統(tǒng)一，國外描述結(jié)締組織病轉(zhuǎn)歸時(shí)，稱之為五“D”，即殘疾（disability），痛苦（discomfort），死亡（death），經(jīng)濟(jì)損失（dollar lost）及藥物中毒（drug toxicity）。所以一個(gè)醫(yī)生不僅要從生物學(xué)角度分析患者的病情變化，也要從社會-心理學(xué)角度全方位地認(rèn)知其疾病的發(fā)生發(fā)展。這就需要醫(yī)生做一點(diǎn)點(diǎn)社會調(diào)查，不僅要關(guān)注患者的身體，而且要關(guān)注其社會背景、家庭狀況、工作環(huán)境、生存質(zhì)量、心理狀態(tài)等等，也就是用中醫(yī)的“整體觀念”全方位地探討患者的病理生理現(xiàn)象。不要僅局限于癥狀的緩解，實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)的好轉(zhuǎn)，更重要的是能提高其生存質(zhì)量。醫(yī)生的工作要以人為中心，工作方式要更具人性化，要從整體上把握患者的生理-心理狀態(tài)，調(diào)整患者機(jī)體與外界的平衡，達(dá)到人與自然及社會的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。只有從中醫(yī)的整體觀念關(guān)注生命，才能實(shí)現(xiàn)真正意義上的醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，從而達(dá)到人體內(nèi)部及其和社會、自然界協(xié)調(diào)統(tǒng)一的目的。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.09.050

1672-2779（2013）-09-0082-02

蘇 玲

2013-04-12）