雙入路雙固定術式治療復雜性老年性脛骨平臺骨折22例

戴科航

雙入路雙固定術式治療復雜性老年性脛骨平臺骨折22例

戴科航

復雜脛骨平臺骨折；雙入路雙固定；雙入路雙固定式

復雜脛骨平臺骨折的治療一直是骨科存在爭議的難題，選自2010年3月～2013年3月收集了22例老年病例，采用雙切口雙鋼板的雙固定術式治療，獲得較好療效。現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組22例，開放性骨折6例，閉合性骨折16例，男13例，女9例，年齡（58.00± 12.05）歲，平均64.5歲。因車禍致傷13例，因墜落致傷5例，因重物砸壓致傷4例。傷后至來診時間（17.0±3.5）h，平均8.3h。符合Schatzker分型Ⅰ型2例，符合Ⅱ型9例，符合IV型3例，符合Ⅴ型3例，符合Ⅵ型5例。伴多發(fā)肋骨骨折4例，半月板損傷3例，十字交叉韌帶脛骨止點撕脫5例，對側股骨干骨折2例，均未合并神經(jīng)及血管的損傷。

1.2 治療方法

1.2.1 術前處理術前密切觀察患側肢體末端血供及感覺情況，先處理嚴重的合并傷，及時應用進行脫水消腫，預防骨筋膜室綜合征和張力性水泡，待腫脹消退后擇期手術。

1.2.2 術中處理患者取平臥位，采用腰麻加持續(xù)硬膜外置管麻醉或全身麻醉，在患側氣囊止血帶，患側肢體屈曲45°，采用膝前外側與后內側聯(lián)合的雙切口入路，先顯露骨膜下骨折處進行解剖復位，后用高爾夫鋼板固定。對伴有關節(jié)面塌陷的患者，在脛骨前下約2.5 cm處用骨膜剝離器撬開骨窗，并植入髂骨片墊起。再從內后側切開并縱行顯露骨折處，行解剖復位后用支持鋼板適度固定，對伴有塌陷骨折的患者在外側脛骨前關節(jié)下2.5 cm處用骨膜剝離器開骨窗，恢復關節(jié)面平整，并植入髂骨片墊起。對伴有脛骨結節(jié)骨折的患者，用拉力螺釘經(jīng)皮固定。術中在C型臂監(jiān)測下清理關節(jié)腔、半月板、內外側副韌帶關節(jié)軟骨、十字交叉韌帶，及時清理關節(jié)腔，縫合修補損傷的韌帶。對外側半月板損傷特別嚴重，無法修復者予以切除。

1.2.3 術后處理常規(guī)負壓引流48 h，患肢抬高，使用彈力綁帶加壓1周，以減輕腫脹，術后3d開始進行適當?shù)南リP節(jié)功能鍛煉。

2 結果

本組22例，術后次日X線片顯示膝關節(jié)力線恢復，脛骨關節(jié)面平整，切口全部I期愈合。隨訪半年，所有患者無切口感染、內固定松動或斷裂、皮膚壞死及神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥，骨折愈合時間（4.0±0.2）個月，平均3.8個月。隨訪1年期間所有患者無明顯關節(jié)功能受限。參照Merchant[1]膝關節(jié)功能進行療效評定，其中優(yōu)15例，良4例，可2例，差1例，優(yōu)良率86.4%。

3 討論

脛骨平臺骨折約占全身骨折的4%，是較常見的關節(jié)內骨折[2]，尤其SchatckerⅤ型、Ⅵ型骨折可傷及整個脛骨髁，關節(jié)面最為破壞嚴重，并伴有較嚴重的半月板、交叉韌帶損傷，甚至整個脛骨髁的解剖位置改變，術后容易發(fā)生創(chuàng)傷性膝關節(jié)炎。因此，脛骨平臺骨折的治療一直是骨科存在爭議的難題。

3.1 手術時機的選擇手術時機的選擇是治療的關鍵因素之一。對于開放性骨折，入院后只要無手術禁忌證，即可進行急診手術；對于閉合性骨折，除了無手術禁忌證，還要求傷處沒有嚴重的軟組織損傷和明顯腫脹，此時滲出少，組織間隙清楚，操作方便，手術越早療效越好[3]。如果皮膚軟組織損傷嚴重，傷處有張力性水泡及明顯瘀血腫脹的患者，必須進行消腫處理待腫脹消退至骨性標志明顯及皮紋出現(xiàn)后再進行手術。

3.2 術式的選擇復雜脛骨平臺骨折常伴有嚴重軟組織損傷，傳統(tǒng)前正中切口常因皮瓣剝離過多，而增加切口感染的機會，并因骨折端血供破壞影響骨折愈合，進而導致延遲愈合或骨不連[2]。本組采用前外側聯(lián)合前內側的雙切口術式，通過前外側切口進行解剖復位，通過后內側切口維持關節(jié)面復位和穩(wěn)定，軟組織剝離較少[4]。同時，手術時采取將皮膚及皮下組織一并切開翻起，保證了中間皮瓣有充足的血液供應[5]。

3.3 術中處理要點塌陷關節(jié)面的手術復位和固定式是復雜性脛骨平臺骨折手術的兩個難點。關節(jié)面復位好才能獲得良好的功能恢復，復位差則或出現(xiàn)功能障礙或創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎。一般要求塌陷關節(jié)面撬起的臺階不超過2 cm[6]。本組采取直視下進行解剖復位，較好的恢復了脛骨對線并保持關節(jié)面平整；用高爾夫鋼板對脛骨外髁進行固定，用小鋼板對內側髁進行固定；并近關節(jié)螺釘穿到對側骨皮質，避免了由于脛骨后內側骨折引起膝關節(jié)失穩(wěn)，造成膝關節(jié)向后側脫位。對于塌陷較大（＞5 mm）者，撬起植入髂骨片墊起，并通過近端拉力螺釘進行適度的固定，防止了骨折再移位和關節(jié)面塌陷。術中除了盡量減少周圍組織的剝離以減少關節(jié)粘連及僵硬外，還堅持通過C型臂監(jiān)測探查交叉韌帶、半月板損傷、側副韌帶的損傷情況并給予必要的修復，從而較好的避免了術后并發(fā)癥的發(fā)生。

結果表明，本組取得了優(yōu)良率86.4%的療效，術后也沒有未出現(xiàn)切口感染、皮膚壞死、內固定松動或斷裂、延遲愈合、骨不連、關節(jié)功能受限、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥，患者對療效感到滿意。因此，雙入路雙固定術式是一種治療復雜性老年性脛骨平臺骨折安全有效的方法。

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1673-5846(2013)06-0341-02

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