顯微鏡結(jié)合耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)46例

楊雪華 馬文新

顯微鏡結(jié)合耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)46例

楊雪華 馬文新

目的 探討顯微鏡結(jié)合耳內(nèi)鏡下修補(bǔ)鼓膜的臨床實(shí)用性。方法 對(duì)46例中央型鼓膜穿孔患者, 均采用顯微鏡結(jié)合耳內(nèi)鏡下自體筋膜內(nèi)植法鼓膜成形術(shù), 其中：大穿孔6例, 中等穿孔14例, 小穿孔26例； 術(shù)后對(duì)患者的療效進(jìn)行觀察分析。 結(jié)果 術(shù)后6～15個(gè)月的隨訪, 總愈合率為100%, 術(shù)后半年行純音聽閾檢查, 聽力提高平均約為10.1 dB, 所有患者均無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 顯微鏡結(jié)合耳內(nèi)窺鏡下鼓膜成形術(shù)是一種適用于中、小鼓膜穿孔的方法, 同時(shí)該操作具有簡單、微創(chuàng)、費(fèi)用低、安全的優(yōu)點(diǎn), 是值得臨床普及的一種方法。

耳內(nèi)鏡；顯微鏡；鼓膜成形術(shù)；鼓膜穿孔

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,顯微鏡輔助耳內(nèi)窺鏡由于其微創(chuàng)性、簡便性、視野清、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、簡單易行的優(yōu)點(diǎn)已逐步應(yīng)用于臨床治療中。河南省安陽地區(qū)醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科于2006年6月～2012年6月對(duì)46例中央型性鼓膜穿孔患者行顯微鏡結(jié)合耳內(nèi)鏡下自體筋膜鼓膜修補(bǔ)術(shù),取得了較好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年6月～2012年6月, 46例中央型性鼓膜穿孔患者, 其中慢性化膿性中耳炎靜止期11耳, 病程2～8年, 外傷性鼓膜穿孔34耳,病程4～8月。其中男18例, 女28例, 年齡19～52歲,平均28.6歲, 穿孔均位于緊張部。

手術(shù)適應(yīng)證：①外傷性鼓膜穿孔者外傷穿孔后2月未自行修復(fù)者。②慢性中耳炎患者干耳至少3個(gè)月, 或穿孔較大估計(jì)不能愈合。③咽鼓管功能良好。④聽骨鏈完整。⑤為傳導(dǎo)性聾, 或以傳導(dǎo)性為主的混合性聾, 鼓膜貼補(bǔ)試驗(yàn)陽性。⑥中耳乳突CT掃描和耳內(nèi)鏡檢查, 中耳無膽脂瘤或隱匿性病變。⑦無上呼吸道急性感染。

術(shù)前常規(guī)行純音測聽、耳內(nèi)鏡檢查及顳骨CT掃描。氣骨導(dǎo)差平均21.2 dB HL, 鼓膜貼補(bǔ)試驗(yàn)氣骨導(dǎo)差降低平均10.1 dB HL。

1.2 方法設(shè)備 采用德國萊卡顯微鏡及德國Wolf牌直徑2.7 mm的0°及30°耳內(nèi)鏡松下攝像系統(tǒng)與顯示器, 手術(shù)方法：①患者取平臥位, 患耳朝上, 常規(guī)消毒鋪巾。用帶有少許腎上腺素的1%利多卡因行耳后發(fā)際處浸潤麻醉, 切口取顳肌筋膜,展平后自然晾干備用, 縫合切口。②術(shù)側(cè)外耳道作浸潤麻醉。鼓室及殘余鼓膜處放置含2%丁卡因棉片2次。③用耳內(nèi)鏡檢查鼓室, 去除中耳鼓室鈣化斑及病變, 在顯微鏡下將穿孔緣外2 mm處用細(xì)針做“郵票”樣點(diǎn)刺, 沿點(diǎn)刺點(diǎn)劃開形成穿孔緣上皮圈,去除上皮圈, 形成>2 mm寬的新鮮創(chuàng)面, 作為移植床。清除術(shù)腔血跡, 將含有抗生素及醋酸潑尼松龍針的明膠海綿碎塊填入鼓室, 采用全翻內(nèi)置法將之前準(zhǔn)備好的筋膜用于行鼓膜修補(bǔ), 使筋膜與鼓膜形成≥2 mm的重疊；手術(shù)完成后, 在切口處用碘紡紗條填充。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用1周抗菌素后拆除縫線, 2周后取出外耳道碘仿紗條, 明膠海綿則自行吸收。

2 結(jié)果

本組46例均順利完成手術(shù) ,術(shù)后2周用耳內(nèi)鏡復(fù)察, 并隨訪3～6個(gè)月, 所有患者均一期愈合。所有患者均未出現(xiàn)面癱、耳鳴或耳鳴加重癥狀并發(fā)癥。

3 討論

鼓膜穿孔是常見病及多發(fā)病, 常由外傷和中耳炎所致, 往往有聽力下降, 感冒或游泳進(jìn)水后, 引起流膿, 給患者帶來痛苦與生活不便, 外傷后的鼓膜愈合能力較強(qiáng), 穿孔直徑>3 mm時(shí)較難自愈, 鼓膜較大穿孔時(shí), 鱗狀上皮層增生碰不到對(duì)側(cè)的上皮層, 只好繞過穿孔邊緣向內(nèi)與黏膜層愈合, 使穿孔邊緣鱗狀上皮化, 封閉了中間纖維組織層, 使其停止生長,遺留鼓膜穿孔, 甚至形成膽脂瘤［1］。鼓膜修補(bǔ)術(shù)是耳科的常規(guī)手術(shù), 以往常用灼燒法或在顯微鏡下進(jìn)行鼓膜修補(bǔ)術(shù), 并以耳內(nèi)耳后切口, 有較大創(chuàng)傷。隨著耳科顯微技術(shù)的發(fā)展, 使得該手術(shù)成功率得到了很大的提高(80%～90%)［2］。但進(jìn)一步提高治愈率較困難, 如能取耳內(nèi)鏡和顯微鏡的之優(yōu)點(diǎn), 使二鏡功能達(dá)到功能互補(bǔ)。應(yīng)用耳內(nèi)鏡結(jié)合顯微鏡行內(nèi)置法鼓膜成形, 該手術(shù)方式快速簡捷微創(chuàng), 并且較單純使用顯微鏡治愈率有所提高。國內(nèi)外學(xué)者已成功將內(nèi)窺鏡技術(shù)應(yīng)用在耳神經(jīng)外科臨床中。顯微鏡下觀察有深度感和雙目感, 立體感較強(qiáng), 放大倍數(shù)可臨時(shí)調(diào)節(jié), 往往需要調(diào)節(jié)焦距, 常常需要調(diào)節(jié)患者頭位,有事遇見外耳道狹窄患者難以窺及鼓膜全貌, 耳內(nèi)鏡便彌補(bǔ)了這一缺點(diǎn), 能提供較好的光源, 鼓室全貌幾乎都能窺及。耳內(nèi)鏡缺點(diǎn)是單手操作, 影響一切器械的應(yīng)用, 并占據(jù)了外耳道一定空間。使用顯微鏡做移植床, 耳內(nèi)鏡檢查鼓室去除病變, 如鈣化灶等, 并鋪放筋膜, 操作簡單, 靈活方便, 并有多種視角, 其有視野廣、損傷小、操作方便的優(yōu)點(diǎn)。

二者相互結(jié)合進(jìn)行操作, 為一種療效好、快速、簡捷、經(jīng)濟(jì)而有效的手術(shù)方式, 既能徹底清除病變符合現(xiàn)代微創(chuàng)治療之理念, 且有較高的治愈率。因此在臨床有較高的應(yīng)用價(jià)值, 值得推廣應(yīng)用。

［1］郭夢和,劉乾初.人類外傷性鼓膜穿孔的自愈：一個(gè)世紀(jì)的經(jīng)驗(yàn).國外醫(yī)學(xué)：耳鼻咽喉科學(xué)分冊, 1994,18(3):141-145.

［2］姜泗長, 顧瑞, 王正敏, 等.耳鼻咽喉科全書.第2版.上海：上?？萍汲霭嫔? 2002:747-749.

455000 河南省安陽地區(qū)醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科