國內外醫(yī)保藥品目錄管理模式比較

黃玉瓊 郭 鶯

（復旦大學附屬中山醫(yī)院 上海 200032）

國內外醫(yī)保藥品目錄管理模式比較

黃玉瓊 郭 鶯

（復旦大學附屬中山醫(yī)院 上海 200032）

澳大利亞、法國、英國等國家在制定醫(yī)保藥品目錄過程中，引入藥物經(jīng)濟學評價，關注價格與療效的聯(lián)系，同時鼓勵使用普通藥，并使之與支付政策相配套。我國醫(yī)保藥品目錄制定由專家遴選、專家投票決定，缺少藥物經(jīng)濟學評價。因此，我國應引入藥物經(jīng)濟學評價、第三方監(jiān)管及合理制定支付政策，減少片面追求進口藥品、貴重藥品的不合理需求。

醫(yī)保藥品目錄；現(xiàn)狀比較；管理

提升全民醫(yī)保質量，必然要求加強管理。其中，加強醫(yī)保藥品目錄管理又是重中之重。因為醫(yī)保藥品目錄是基本醫(yī)保三個目錄中使用最廣泛、最頻繁的一個目錄，是規(guī)范就醫(yī)和醫(yī)療行為的管理范式之一。所以，加強醫(yī)保藥品目錄管理應當成為醫(yī)保管理的著力點。制定一個科學嚴謹、安全有效、價格合理、實用方便的基本醫(yī)療保險藥品目錄,對于基本醫(yī)療保險的供方、需方、經(jīng)辦機構以及保證制度的可持續(xù)都是非常必要的。研究國內外的醫(yī)療保險藥品目錄管理實踐，有助于啟發(fā)思考，提升我國基本醫(yī)保藥品目錄管理的水準。

1 醫(yī)保藥品目錄管理的國外現(xiàn)狀

1.1 澳大利亞管理模式

澳大利亞醫(yī)保報銷藥品為列入藥物津貼計劃(Pharmaceutical Benefits Schedule，PBS)內 的 藥品。對于未上市藥品，申請進入藥物津貼計劃主要有兩個步驟。首先，向澳大利亞衛(wèi)生部的醫(yī)療用品 管 理 局 (Therapeutics Goods Administration,TGA)提出注冊申請。當藥物評價委員會(Australian Drug Evaluation Committee ，ADEC)對藥物的安全、有效性認同后，TGA將該藥物進行注冊登記。經(jīng)過在TGA的注冊登記，該藥品就具備了上市銷售的資格，但若要進入藥物津貼計劃，則需向藥物報銷指導委員會(Pharmaceutical Benefits Advisory Committee，PBAC)提出申請。PBAC主要對藥物的成本效益進行評估。如果PBAC認為該藥品的評估結果適合進入藥物津貼計劃藥物報銷目錄，則會向衛(wèi)生和老齡化部部長提出建議。若該建議被接受，則藥物交由藥物報銷價格管理局(Pharmaceutical Benefits Pricing Authority，PBPA)，進一步與制造商就藥物在藥物津貼計劃目錄中的價格進行協(xié)商，并最終決定是否進入目錄。藥物進入藥物津貼計劃目錄后，就要以事先協(xié)商的價格向藥房供應。

值得注意的是澳大利亞的制藥公司在申請產(chǎn)品進入《藥品報銷目錄》時,必須提供該藥的經(jīng)濟學評價結果。如果該藥與現(xiàn)有藥物相比,其療效并無明顯的優(yōu)越之處, 那么其定價只能與現(xiàn)有藥物相同。如果臨床試驗表明該藥的療效優(yōu)于現(xiàn)有藥物,那么需要對其增加的成本與效果進行經(jīng)濟學分析,以斷定是否與擬定的價格相符。

1.2 法國管理模式

法國的藥品價格審定與《藥品報銷目錄》的制訂同時進行。某一醫(yī)藥產(chǎn)品的價格制定和報銷申請的標準時間是180天。藥品價格委員會首先對藥品的醫(yī)學進步性進行評估,然后提出完善的藥品價格制定政策,并最終確定藥品的價格。與此同時,藥品價格委員會將同制藥公司就藥品價格及銷售數(shù)量簽訂協(xié)議,有效期為4年。如超過了計劃銷售額,則采取降價銷售、從《藥品償還目錄》中刪除或繳納部分銷售款等處罰措施。

1.3 英國管理模式

英國政府鼓勵使用普通替代藥,在其《藥品報銷目錄》中,功效相同的藥物只允許普通藥進入，在醫(yī)學教育和住院醫(yī)師教育中鼓勵使用普通藥。政府出臺了《限制藥品目錄》,被列入該目錄的藥品不再被報銷, 并且該目錄還會定期增補。

不難看出，上述三國的首要特點是將藥物經(jīng)濟學評價引入醫(yī)保藥品目錄制定，關注療效，價格與療效掛鉤；鼓勵使用普通藥，出臺限制性藥品目錄，并與支付政策相配套。

2 我國醫(yī)保藥品目錄制定現(xiàn)狀

我國的醫(yī)保藥品目錄建立在《國家基本藥物目錄》基礎上，由各省市根據(jù)自身的情況自行增加醫(yī)保報銷品種。我國1982 年公布了第1版《國家基本藥物目錄》，基本藥物品種不到300種。1996年、1998年、2000年、2002年、2004年，我國對《國家基本藥物目錄》進行了多次修訂和調整，基本藥物的品種數(shù)量上升到2000多種，遠遠超過WHO基本穩(wěn)定在310個品種的水平。藥品品種從2006 年的328種隨2009版《國家基本藥物目錄》的公布而擴充至519種，國家基本藥物全部納入“醫(yī)?！奔最悎箐N目錄和“新農合”報銷范圍，報銷比例明顯高于非基本藥物。

我國《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的制定程序為：

第一，根據(jù)《國家基本藥物》、全國公費醫(yī)療報銷范圍，參考省(區(qū)、市)公費醫(yī)療報銷藥品目錄，確定藥品目錄的備選藥品名單，不需要藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)申報。

第二，藥品備選名單交專家咨詢小組，確定藥品的分類，保證藥品目錄分類的科學性。咨詢專家只對備選藥品進行分類，不對備選藥品的品種進行調整。

第三，藥品備選名單，按照藥品類別分別交各專業(yè)類別的遴選專家投票。遴選專家從經(jīng)省級基本醫(yī)療保險行政主管部門，即現(xiàn)在的人力資源社會保障部門推薦的專家中隨機抽取產(chǎn)生。他們中既有來自大醫(yī)院的著名專家，也有來自基層醫(yī)療機構的專家。每類藥品都要各省和各層次的專家參與投票。

第四，根據(jù)專家投票的統(tǒng)計結果，形成藥品目錄初稿，交專家咨詢小組進行論證和領導小組評審后，由人力資源社會保障部發(fā)布。

3 我國醫(yī)保藥品目錄管理存在的問題分析

3.1 目錄制定程序缺乏科學性

藥品雖然是一種特殊商品，但其仍具有一般商品的特性，其需求取決于藥品的價值和質量。藥品的成本效益越大，其需求量也越大。因此，我國在制定醫(yī)保藥品目錄時應盡可能選出成本效益大的藥品。而目前醫(yī)保藥品遴選的結果主要由各省市、各級專家投票所決定，缺乏藥物經(jīng)濟學評價依據(jù)。

3.2 目錄制定程序缺乏第三方監(jiān)管

縱向的行政監(jiān)督一直是我國政府事務管理的主要形式，但由于中央與地方兩級管理，容易對地方具體操作失去控制，因此有效的第三方監(jiān)督是非常必要的。然而，我國醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會發(fā)展尚不成熟，還不能肩負起行業(yè)自律的責任。

3.3 支付政策不盡合理

我國醫(yī)保藥品目錄中對藥品的支付方式分為甲類和乙類，甲類支付藥品全部進入醫(yī)保結算范圍，乙類支付藥品需要病人自負一定比例，但是對于同一通用名稱的藥品無論價格高低，只要是中標藥品，都是可以支付的。而大部分國產(chǎn)與進口藥品的價格相差很大，尤其是腫瘤治療藥物、貴重藥品都能進入醫(yī)保支付，對醫(yī)?；鹪斐删薮筘摀?/p>

4 對策和建議

4.1 醫(yī)保藥品目錄制定引入藥物經(jīng)濟學應用

藥物經(jīng)濟學是一門應用現(xiàn)代經(jīng)濟學的研究手段，結合流行病學、決策學、統(tǒng)計學等多學科研究成果，全方位地分析不同藥物治療方案、藥物治療方案與其他方案以及不同醫(yī)療或社會服務項目（如社會養(yǎng)老與家庭照顧等）的成本、效益或效果及效用，評價其經(jīng)濟學價值的差別的學科。

國際上，藥物經(jīng)濟學證據(jù)主要應用于醫(yī)保目錄增刪和定價管理，如澳大利亞和瑞典。英國、加拿大、韓國、我國臺灣等國家和地區(qū)將藥物經(jīng)濟學證據(jù)用于醫(yī)保藥品目錄增刪。我國應重視藥物經(jīng)濟學的應用以提高醫(yī)保藥品評價的科學性，建立醫(yī)保目錄遴選調整管理機制，合理制定醫(yī)保藥品目錄。

4.2 加強信息共享和第三方監(jiān)管力度

經(jīng)過十幾年的建設，我國基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)信息共享具備了技術基礎，通過網(wǎng)絡和計算機技術的應用，信息數(shù)據(jù)無滯后獲取、處理海量信息已成為可能。同時，不同部門專業(yè)數(shù)據(jù)庫的資源共享，有助于對醫(yī)保定點機構提交的專業(yè)信息進行審核。行業(yè)協(xié)會是獨立于政府及企業(yè)的第三方，屬于行業(yè)自律組織，但由于目前我國的行業(yè)協(xié)會組織法律地位缺失，發(fā)展尚不完善。因此，應通過立法明確醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會的法律地位，為其發(fā)展提供適宜的法律和社會環(huán)境，為醫(yī)保報銷藥品管理的第三方監(jiān)督提供組織基礎。

4.3 合理制定醫(yī)保支付政策

對于進入醫(yī)保藥品目錄的藥品，應充分考慮醫(yī)?；鸬某惺苣芰?，合理制定醫(yī)保支付政策。如按同類產(chǎn)品最低價格進行支付，既能保證參保人員享受到醫(yī)保待遇，又能體現(xiàn)分層次保障的需求。同時，要加強對參保人員基本醫(yī)療保險政策的宣傳和引導，減少片面追求進口藥品、貴重藥品的不合理需求。

[1]胡愛保,李彪，王泉. 對制定基本醫(yī)療保險《藥品目錄》的初步探討[J].醫(yī)學信息, 2010(11):3385.

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（本欄目責任編輯：劉允海）

Comparison of the Management Models of Domestic and Foreign Medical InsuranceCovered Medicine Catalogs

Yuqiong Huang, Ying Guo
(Zhongshan Hospital Fudan University, Shanghai,200032)

Australia, France, Britain and other countries introduced pharmacoeconomics evaluation when they created medicare medicine catalogs, and they concerned about the relationship between price and ef fi cacy, as well as encouraged the use of generic medicines to match the payment policy. The medicare medicine catalog in China was formulated by the selection and vote of experts, which was lack of pharmacoeconomic evaluation. Therefore, China should introduce the pharmacoeconomic evaluation, the third party supervision which make payment policy rational to reduce the unreasonable demands of one-sided pursuit of imported drugs and precious drugs.

medicare medicine catalog, comparison of current situation, management

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)12-74-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.12.19

2013-3-13

黃玉瓊，復旦大學附屬中山醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室科員，主要研究方向：醫(yī)療保險費用管理。