門診統(tǒng)籌標準化病歷與監(jiān)管結(jié)合的沈陽之路

宮 軍 苑宇飛

（沈陽市社會醫(yī)療保險管理局 沈陽 110031）

為配合門診統(tǒng)籌，沈陽市醫(yī)保局自行設計并推廣使用了門診統(tǒng)籌標準化病歷系統(tǒng)。與此同時，提升醫(yī)療保險監(jiān)管水平，將監(jiān)控系統(tǒng)建設與門診統(tǒng)籌標準化病歷相結(jié)合，為提升醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理水平開辟了廣闊空間。

1 門診統(tǒng)籌標準化病歷系統(tǒng)概況

1.1 背景和設計初衷

由于定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)量大、醫(yī)院對紙質(zhì)門診病歷不留存，基本醫(yī)保門診統(tǒng)籌實施后對事后復核帶來不便。同時為了便于醫(yī)生迅速了解患者的病史與病情變化，在啟動門診統(tǒng)籌前期，醫(yī)保局開發(fā)了定點醫(yī)院門診電子病歷實時上傳軟件系統(tǒng)。

門診統(tǒng)籌標準化病歷要求全部門診統(tǒng)籌定點醫(yī)院使用統(tǒng)一的電子病歷軟件系統(tǒng)，按照統(tǒng)一的標準進行信息錄入和上傳。為與高等級醫(yī)院正在使用的門診電子病歷相區(qū)分，沈陽醫(yī)保將該電子病歷系統(tǒng)命名為門診統(tǒng)籌標準化病歷。

1.2 實施進展情況

按照門診統(tǒng)籌標準化病歷分階段實施的目標，從2013年1月1日起，在全市200多家門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構全面施行門診統(tǒng)籌標準化病歷。截至6月份，共有181家門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構發(fā)生門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用，共上傳204109份門診統(tǒng)籌標準化病歷。上半年門診統(tǒng)籌標準化病歷實施工作進展順利，定點醫(yī)療機構與醫(yī)保局積極配合，上傳率達到預期的效果。接著，醫(yī)保局制定了《沈陽市門診統(tǒng)籌標準化病歷管理規(guī)范》，進一步規(guī)范病歷的錄入、上傳工作，從2013年10月1日起，全市門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構標準化病歷的使用、上傳率達到100%。

1.3 發(fā)展方向和目標

市醫(yī)保局將進一步完善系統(tǒng)功能，結(jié)合基層社區(qū)醫(yī)療機構建立的居民健康檔案，充分利用五險合一社保卡的功能，讓病歷隨著患者走，讓醫(yī)生能夠及時了解患者病情，及時有效地提供醫(yī)療服務。通過門診統(tǒng)籌標準化病歷系統(tǒng)建設，形成覆蓋全市門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構的管理格局，實現(xiàn)跨機構、跨區(qū)域的醫(yī)保信息互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共享，加快醫(yī)療服務機構的相互協(xié)同，逐步完善實時高效的醫(yī)療保險醫(yī)療服務動態(tài)監(jiān)管體系。

2 基本醫(yī)療保險服務監(jiān)控系統(tǒng)概況

2.1 建設背景

根據(jù)社會保險法和國家“十二五”醫(yī)改規(guī)劃精神，緊緊圍繞人社部《關于加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)控和管理的意見》要求，以指標審核為監(jiān)控基礎，以醫(yī)療服務為監(jiān)控核心，依靠技術手段與制度創(chuàng)新，積極建設醫(yī)療服務行為監(jiān)控系統(tǒng)，切實提高醫(yī)保監(jiān)管水平，規(guī)范醫(yī)療服務行為，維護參保群眾的基本權益，確保基金平穩(wěn)運行。

2.2 建設現(xiàn)狀

為確保監(jiān)控系統(tǒng)建設方案落到實處，醫(yī)保局在2013年4月成立了醫(yī)療監(jiān)控管理工作領導小組，下設指標控制分析、醫(yī)療服務監(jiān)控、數(shù)據(jù)信息規(guī)劃三個工作組。

（1）醫(yī)療監(jiān)控管理工作領導小組負責醫(yī)療服務監(jiān)控管理工作的總體決策；協(xié)調(diào)、決定監(jiān)控系統(tǒng)建設中的重要事項；監(jiān)督、檢查各項工作進展情況。

（2）指標控制分析小組負責建立定點醫(yī)院標準化指標數(shù)據(jù)庫；制定主要指標重點監(jiān)控制度、主要病種費用監(jiān)控制度、住院費用分析報告制度；完善住院費用控制指標和評定管理辦法、標準化病歷審核監(jiān)控系統(tǒng)和定點醫(yī)療機構住院費用和藥品通報公示制度；圍繞付費方式進行歸類統(tǒng)計分析。

（3）醫(yī)療服務監(jiān)控小組負責完善系統(tǒng)監(jiān)管程序規(guī)則；根據(jù)監(jiān)管程序規(guī)則對定點醫(yī)療機構上傳的醫(yī)療保險服務數(shù)據(jù)進行定期篩查，分析可疑數(shù)據(jù)，并按醫(yī)院匯總；監(jiān)控全市定點醫(yī)療機構從業(yè)人員的醫(yī)療行為；監(jiān)控全市門診統(tǒng)籌、生育保險定點醫(yī)療機構收治醫(yī)保患者的診療過程；監(jiān)控全市參保人員就醫(yī)、購藥行為。

（4）數(shù)據(jù)信息規(guī)劃小組負責根據(jù)業(yè)務需求和系統(tǒng)實際情況，建立醫(yī)療服務監(jiān)控數(shù)據(jù)庫，健全醫(yī)保服務監(jiān)控數(shù)據(jù)管理；確定定點醫(yī)療機構需要上傳的監(jiān)控數(shù)據(jù)，發(fā)布定點醫(yī)療機構醫(yī)保程序改造接口文檔；配合定點醫(yī)療機構完成監(jiān)控數(shù)據(jù)上傳的程序改造；組織確認醫(yī)保患者病歷審核信息范圍及內(nèi)容；完成醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)控系統(tǒng)的程序改造，保障醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)控系統(tǒng)平穩(wěn)運行。

2.3 建設目標

充分利用信息化監(jiān)控手段，通過確立標準、制定規(guī)則、完善系統(tǒng)、設立指標等措施的實施，將醫(yī)療服務監(jiān)管由定點醫(yī)療機構向醫(yī)保從業(yè)人員延伸，培養(yǎng)造就高素質(zhì)的醫(yī)療服務監(jiān)管隊伍、設計實施規(guī)范的醫(yī)療服務監(jiān)控流程、建立完善的醫(yī)療服務監(jiān)管體系，實現(xiàn)監(jiān)管水平整體提升的總體目標。

3 監(jiān)控系統(tǒng)與門診統(tǒng)籌標準化病歷有機結(jié)合

2013年5月，全國醫(yī)療保險監(jiān)控會議在沈陽召開，正式建立醫(yī)療保險監(jiān)控重點聯(lián)系工作機制，沈陽市被確定為重點聯(lián)系城市之一。醫(yī)保局抓住契機，在監(jiān)控系統(tǒng)建設與門診統(tǒng)籌標準化病歷的結(jié)合上進行了有益的實踐探索。

3.1 結(jié)合方式及具體流程

門診統(tǒng)籌標準化病歷通過軟件系統(tǒng)與國家監(jiān)控系統(tǒng)中的指標結(jié)合在一起，監(jiān)控系統(tǒng)可以篩查出可疑數(shù)據(jù)，監(jiān)控人員通過瀏覽門診統(tǒng)籌標準化病歷綜合分析問題，以減少實地檢查病歷、處方的過程，節(jié)省時間，提高效率。監(jiān)控流程如下：

（1）通過預設的監(jiān)控指標，系統(tǒng)會篩查出可疑數(shù)據(jù)。

（2）系統(tǒng)會校對每條可疑數(shù)據(jù)中門診統(tǒng)籌標準化病歷的診斷名稱與醫(yī)院上傳的結(jié)算數(shù)據(jù)中病名是否一致，醫(yī)師姓名是否一致，患者基礎信息是否一致，就診日期是否一致。如發(fā)現(xiàn)不一致的情況，會將錯誤數(shù)據(jù)分類導出。

（3）通過核實門診統(tǒng)籌標準化病歷中錄入的主訴、現(xiàn)病史、治療、檢查等具體診療過程，綜合分析可疑數(shù)據(jù)的發(fā)生原因。

（4）監(jiān)控人員對監(jiān)控系統(tǒng)中發(fā)現(xiàn)的問題進一步跟蹤核實。

同時，醫(yī)療保險服務監(jiān)控系統(tǒng)也可以對門診統(tǒng)籌標準化病歷進行質(zhì)量管理，可以將標準化病歷中錄入的項目與醫(yī)院上傳的結(jié)算項目進行比對，從而比對出不一致的項目，及時準確地發(fā)現(xiàn)門診統(tǒng)籌標準化病歷中存在的問題，確保病歷內(nèi)容的準確性。

3.2 初步效果

門診統(tǒng)籌標準化病歷的建立，為提升醫(yī)保監(jiān)管的精確化水平提供了比較可靠的依據(jù)，提升了監(jiān)管的效率和效益。通過監(jiān)控，又規(guī)范了門診統(tǒng)籌標準化病歷的錄入、上傳工作。以2013年7-9月為例，監(jiān)控系統(tǒng)共篩查出可疑數(shù)據(jù)信息930余條，通過門診統(tǒng)籌標準化病歷的診斷名稱與醫(yī)院上傳結(jié)算數(shù)據(jù)中病名、醫(yī)師姓名、患者信息、就診日期等比對，發(fā)現(xiàn)不一致的錯誤數(shù)據(jù)710余條。監(jiān)控人員通過進一步跟蹤核實，系統(tǒng)篩出的可疑數(shù)據(jù)準確率達到76.3%。通過醫(yī)?；椋苊饣饟p失11萬元，維護了基金安全，也使醫(yī)務人員增強了規(guī)范服務的意識。

3.3 發(fā)展前瞻

（1）進一步完善軟件系統(tǒng)。完善門診統(tǒng)籌標準化病歷系統(tǒng)，將電子處方、診療項目等與標準化病歷系統(tǒng)相結(jié)合，在醫(yī)務人員錄入處方、診療項目等內(nèi)容的同時，將相關信息自動采集到相應的門診統(tǒng)籌標準化病歷系統(tǒng)的“治療”、“處置”項目中，不但可以提高工作效率，還可以確保信息上傳的準確性，便于監(jiān)督管理。

（2）通過醫(yī)保工作站與定點醫(yī)院建立實施監(jiān)控的橋梁。2013年初開始建立醫(yī)保工作站，通過醫(yī)保專網(wǎng)與定點醫(yī)療機構建立溝通的橋梁。將信息查詢、發(fā)布通知、相關政策法規(guī)等都發(fā)布在醫(yī)保工作站上，不但方便醫(yī)院查詢政策、通知等內(nèi)容，也方便患者通過觸摸屏瀏覽醫(yī)保工作站，及時了解政策，以及個人門診統(tǒng)籌定點醫(yī)院、報銷明細等。醫(yī)、保、患三方信息公開，相互監(jiān)督，相互制約，提高監(jiān)管的透明度，讓監(jiān)管真正為民服務。

（3）加強網(wǎng)絡建設，方便群眾監(jiān)督。參保人員不但可以通過醫(yī)院、醫(yī)保局的觸摸屏查詢到個人門診統(tǒng)籌定點醫(yī)院、報銷明細等信息，還可以通過互聯(lián)網(wǎng)瀏覽沈陽醫(yī)保局的官方網(wǎng)站。官方網(wǎng)站上有個人信息查詢系統(tǒng)等功能，患者可以實時了解就診結(jié)算信息等內(nèi)容，將網(wǎng)上查詢到的信息與患者的病歷、醫(yī)院的明細清單、費用收據(jù)相比對，起到保障個人權益、監(jiān)督定點醫(yī)療機構診療、收費等醫(yī)療行為的作用。

3.4 需要繼續(xù)改進和完善的方面

（1）在繼續(xù)發(fā)揮醫(yī)保和醫(yī)療兩個積極性上下功夫。將實施門診統(tǒng)籌標準化病歷和醫(yī)保監(jiān)管的結(jié)合，由醫(yī)保一個積極性轉(zhuǎn)化為醫(yī)保和醫(yī)療兩個積極性。這既是沈陽醫(yī)保的經(jīng)驗，又是今后應該長期堅持的醫(yī)保治理之道。在門診統(tǒng)籌標準化病歷實施之前，醫(yī)保局進行了為期一年的調(diào)研問計活動，走訪了幾十家門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構。通過與門診醫(yī)生、醫(yī)院管理者、醫(yī)?？曝撠熑恕⑨t(yī)?；颊叩认嚓P人員數(shù)以千計次面對面的交流，誕生了門診統(tǒng)籌標準化病歷系統(tǒng)。門診統(tǒng)籌標準化病歷與醫(yī)保監(jiān)控兩個系統(tǒng)的有效銜接，實際上是有效發(fā)揮兩個積極性的結(jié)果。今后要充分發(fā)揮門診統(tǒng)籌標準化病歷的精確化管理作用，仍需將調(diào)研問計作為基礎性工作持續(xù)做下去。

（2）在充分發(fā)揮 “兩個提示”作用上下功夫。醫(yī)保網(wǎng)絡化監(jiān)管系統(tǒng)的指標預警功能，既能提示醫(yī)保加強監(jiān)管的準確性，也能提示醫(yī)院及時自查原因，主動整改。要實現(xiàn)“兩個提示”，醫(yī)保網(wǎng)絡化監(jiān)管系統(tǒng)應該是開放的，讓醫(yī)院能從監(jiān)控系統(tǒng)及時發(fā)現(xiàn)預警。這里的關鍵在于“提示”，而不是處罰。沈陽醫(yī)保人從實踐中感受到，提示的作用優(yōu)于處罰，定點醫(yī)療機構樂于接受，甘于整改，久而久之，不僅有利于形成醫(yī)保與醫(yī)療的正向聯(lián)動，更有利于促使醫(yī)方提高自我監(jiān)督意識。當醫(yī)方將醫(yī)保監(jiān)管作為主動行為時，那才是醫(yī)保監(jiān)管的最高境界和理想狀態(tài)。

（3）在加強醫(yī)保監(jiān)管隊伍轉(zhuǎn)型升級上下功夫。信息化和標準化的現(xiàn)代科技含量，要求監(jiān)管隊伍須由行政事務型向科學管理型和專業(yè)技術型轉(zhuǎn)化。應該承認，我們的隊伍總體上處在前一種類型，在科學管理和專業(yè)化建設上亟待狠下功夫。轉(zhuǎn)型升級的階梯就是系統(tǒng)化的專業(yè)理論研究和專業(yè)技能培訓。這兩個方面都亟待加強，特別是理論研究，它能深化對醫(yī)?；疽?guī)律的認知程度，提升醫(yī)保文化水準，還能為專業(yè)技能的提高注入動力，是提升監(jiān)管隊伍綜合素質(zhì)和治理能力的必然要求。

（4）在監(jiān)管由事后向事中與事前轉(zhuǎn)變上下功夫。我們現(xiàn)在的監(jiān)管重點是事后監(jiān)管，掌握違規(guī)證據(jù)之后再進行處理。從監(jiān)管的成本、效率、目的看，事后與事中、事前，盡管只有一字之差，效果卻差之巨大甚至相反。監(jiān)控的目的是維護基金安全，基金被騙走了再去處理，這樣的事后監(jiān)管難以確?；鸢踩?。在基金處在安全狀態(tài)時防范和及時消除被騙保的隱患，才能確?；鸢踩?。所以，由事后向事前、事中轉(zhuǎn)變，不是工作方法問題，而是由監(jiān)管的根本目的所決定的，是監(jiān)管由被動轉(zhuǎn)向主動、由初級階段轉(zhuǎn)向高級階段的標志。

4 與相關政策措施銜接聯(lián)動

4.1 與社區(qū)健康檔案管理有效銜接

社區(qū)居民健康檔案是衛(wèi)生計生部門通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建立的信息系統(tǒng)檔案。將門診統(tǒng)籌標準化病歷系統(tǒng)與每個人的健康檔案掛鉤勢在必行。參保人走到哪里，只要讀取社?？▋?nèi)的信息，在就診過程中醫(yī)生就能了解到其既往的健康情況、診療情況，從而綜合分析患者的病情，使診療更合理、更準確。

4.2 與住院監(jiān)控有效銜接

門診與住院是密不可分的兩個過程。無論從基金使用效率效益還是從有序就醫(yī)等各個角度分析，都是必須處理好的一對關系。因此，將門診統(tǒng)籌標準化病歷與住院監(jiān)管兩個系統(tǒng)有機結(jié)合，應該成為管理的著力點。

4.3 與定點醫(yī)療機構信用等級制度銜接

現(xiàn)階段門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構的結(jié)算與管理還沒有與信用等級制度相關聯(lián)。但是，理論研究告訴我們，關聯(lián)增合力，分離兩不利。將信用等級制度貫徹到門診統(tǒng)籌定點管理中勢在必行，通過信用等級評定可促使定點醫(yī)療機構加強自我監(jiān)督，形成醫(yī)保與醫(yī)療聯(lián)動局面。

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