急性多灶性腦出血5例報(bào)告及32篇相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)(急性多灶性腦出血786例臨床分析)

黃 明， 李宗海

急性多灶性腦出血5例報(bào)告及32篇相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)(急性多灶性腦出血786例臨床分析)

黃 明1， 李宗海2

目的 探討急性多灶性腦出血(AMCH)的病因、臨床特點(diǎn)及診斷。方法 通過5例病例報(bào)告及檢索32篇國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)，共33組病例資料進(jìn)行分析研究。結(jié)果 符合急性多灶性腦出血病例786例，男:女之比為1.97:1;29組共700例報(bào)告了1469個血腫發(fā)生部位，基底節(jié)區(qū)678個血腫(46.15%)、腦葉461個(31.38%)、丘腦150個(10.21%)、腦干108個(7.35%)、小腦70個(4.77%)、其它2個(0.14%);20組共469例進(jìn)行了CT分型，幕上型最為常見，為328例(69.94%);混合型次之，112例(23.88%);幕下型29例(6.18%)，相對少見;29組共661例報(bào)告了血腫數(shù)目，2個血腫586例(88.65%)，3個血腫61例(9.23%)，4個以上血腫占14例(2.12%);33組共786例進(jìn)行了出血原因分析，高血壓腦動脈硬化占絕對優(yōu)勢(591例，75.19%)，可能及確診腦血管淀粉樣變54例(6.87%)，血液病17例(2.16%)，抗凝溶栓治療15例(1.91%)，腦血管畸形14例(1.79%)，瘤卒中10例(1.27%)，靜脈竇血栓形成2例(0.25%)，煙霧病2例(0.25%)，梗死后出血1例(0.13%)，不明原因80例(10.18%);33組共786例急性期總體死亡率為39.31%;9組共249例進(jìn)行了CT分型及死亡報(bào)告，幕下型死亡率最高，為76.47%，混合型為66.67%，均明顯高于總體死亡率(39.31%);幕上型最低，為33.13%，稍低于總體死亡率(39.31%)。結(jié)論 AMCH病因復(fù)雜，多為高血壓性動脈硬化所致，不可忽視少見原因，且不明原因比例較高，有進(jìn)一步確診空間;本病發(fā)病率低，但病死率高，尤其是累及后顱窩;DSA有不可替代的的診斷價(jià)值。

腦出血;多灶性;病因;預(yù)后;診斷

急性多灶性腦出血(acute multiple cerebral hemorrhage，AMCH)是非外傷原因引起的腦內(nèi)同時(shí)或幾乎同時(shí)(48h內(nèi))發(fā)生的多發(fā)性(2個或2個以上部位)腦出血。其發(fā)生過程具有兩種方式，一是多處出血病灶同時(shí)發(fā)生，二是多處出血病灶48h內(nèi)先后發(fā)生［1］。文獻(xiàn)報(bào)道約占自發(fā)性腦出血2% ～3%［2，3］。由于頭部CT的廣泛使用，急性多灶性腦出血的診斷并不困難，但是由于其發(fā)病率低，臨床少見，目前尚缺乏對其病因、臨床表現(xiàn)、診斷及預(yù)后等進(jìn)行深入研究。更重要的是，急性多灶性腦出血往往病情危重，急性期死亡率高，因此必須盡快明確病因，指導(dǎo)選擇最佳的治療方案。我們利用本院收治的5例急性多灶性腦出血病例，同時(shí)檢索符合研究條件的32篇國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)［4～35］一起來進(jìn)行分析研究，并探討AMCH診斷流程。

1 資料與研究方法

本院5例急性多灶性腦出血病例資料見表1。2011年5月在中國知網(wǎng)(CNKI)檢索，檢索控制條件:時(shí)間不限，來源類別為全部期刊;內(nèi)容檢索條件:主題為急性多灶性腦出血。共檢索到40篇文章。仔細(xì)研讀原文后拋棄8篇文章，其中1篇因資料前后矛盾拋棄;1篇因報(bào)告的病例不符合急性多灶性腦出血定義拋棄;2篇因同一單位不同作者或同一作者已發(fā)表相似文章，病例部分重復(fù)而拋棄;有3篇系同一作者一稿多投，只采納1篇;有2篇篇名不同，但為同一作者所為，只采納1篇納入研究;另外1篇為綜述，未涉及到病例報(bào)告而拋棄。最后本院病例及32篇文章共786例病例納入研究。

表1 本院5例病例資料

2 結(jié)果

2.1 性別 符合急性多灶性腦出血病例786例，其中男性521例，占66.28%，女性265例，占33.72%，男∶女比為1.97∶1。

2.2 血腫部位 有29組共700例報(bào)告了血腫部位分布，易出血部位依次是基底節(jié)區(qū)、腦葉、丘腦、腦干、小腦等(見表2)。

2.3 臨床分型 有20組共469例進(jìn)行了CT分型［1］(見表3)。

2.4 血腫數(shù)目 有29組共661例報(bào)道了血腫數(shù)目(見表4)。

2.5 出血原因 33組共786例進(jìn)行了出血原因分析(見表5)。

2.6 急性期預(yù)后分析 33組共786例均進(jìn)行了急性期預(yù)后報(bào)告，存活477例(60.69%)，死亡309例(39.31%)。

2.7 根據(jù)CT分型進(jìn)行預(yù)后分析 有9組共249例進(jìn)行了CT分型及死亡報(bào)告，其中幕下型死亡率最高，為76.47%，其次為混合型，為66.67%，均明顯高于總體死亡率(39.31%);幕上型最低，為33.13%，稍低于總體死亡率(見表6)。

表2 腦內(nèi)血腫部位分析

表3 CT分型

表4 腦內(nèi)血腫數(shù)目分析

表5 腦出血原因分析

表6 不同CT分型急性期死亡分析

3 討論

AMCH一直被認(rèn)為是一種少見疾病，CT問世之前臨床幾乎不能診斷，最終確診取決于尸檢。近20年來，隨著影像學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，AMCH臨床診斷率增加，發(fā)現(xiàn)出血灶既可在一側(cè)，也可在雙側(cè);既可在幕上，也可在幕下;部分幕上出血灶可雙側(cè)對稱。

1968年 Freytag尸檢發(fā)現(xiàn)，高血壓腦出血396例，多灶性腦出血約占3.3%。1981年Weisberg報(bào)告了600例腦出血，其中2%為多灶性腦出血［2］。本組數(shù)據(jù)因數(shù)據(jù)局限無法統(tǒng)計(jì)占全部腦出血的比例及發(fā)病率。

急性多灶性腦出血的病因包括高血壓病、血管炎、血管畸形、腦血管淀粉樣變、血液系統(tǒng)疾病、使用抗凝溶栓藥物、腦腫瘤、多灶性腦梗死繼發(fā)出血、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成等［36，37］。各種病因在自發(fā)性多灶性腦出血中所占比例各家報(bào)告并不一致。國內(nèi)一個對47例急性多灶性腦出血患者的分析發(fā)現(xiàn)，高血壓病占77%，腦淀粉樣血管病4%，腦血管畸形4%，腦腫瘤2%，白血病2%，原因不明11%［26］。本組大樣本(786例病例)病因分析，高血壓腦動脈硬化占絕對優(yōu)勢(75.19%);可能及確診腦淀粉樣血管病占6.87%;腦血管畸形(包括未分類及有明確分類)占1.79%，其中我院報(bào)告的硬腦膜動靜脈瘺所致AMCH為國內(nèi)首次報(bào)告;抗凝溶栓治療占1.91%;血液病占2.16%，以白血病為主;瘤卒中占1.27%(其中3例為肺癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，1例為食道癌轉(zhuǎn)移，1例為血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤，5例可能因病情危重?zé)o機(jī)會更進(jìn)一步檢查，未報(bào)告具體腫瘤來源);靜脈竇血栓形成占0.25%，也為國內(nèi)首次報(bào)告;煙霧病占0.25%;梗死后出血占0.13%;不明原因占10.18%。2組病例病因分析中不明原因均為10%以上，病因不明，對因治療無從談起。因此在病情允許下，應(yīng)進(jìn)一步檢查明確病因。我院報(bào)告的5例患者，除1例系食道癌腦多發(fā)轉(zhuǎn)移腫瘤出血外，余4例均進(jìn)行了腦血管造影(包括兩側(cè)頸外動脈)，確診靜脈竇血栓形成2例，硬腦膜動靜脈瘺1例，另1例無明顯異常發(fā)現(xiàn)。其中病例2只有行DSA才能確診為左側(cè)硬腦膜動靜脈瘺，左側(cè)腦膜中動脈后支、副腦膜動脈、耳后動脈、枕動脈參與供血，動脈血匯入左側(cè)橫竇，并通過左側(cè)Labbe靜脈向大腦上靜脈及大腦大靜脈引流，左側(cè)髓靜脈異常擴(kuò)張迂曲，血流淤滯。我們的病例報(bào)告顯示DSA有不可替代的協(xié)助診斷優(yōu)勢，因此建議在排除高血壓腦動脈硬化性、血液病、轉(zhuǎn)移性腦瘤、抗凝溶栓治療等所致AMCH，若病情許可，均應(yīng)積極行腦血管造影(包括兩側(cè)頸外動脈)，明確診斷有無腦血管病變，為下一步對因治療提供證據(jù)。

根據(jù)出血部位的不同，將AMCH分為3型，即幕上型、幕下型、混合型。幕上型又分為3個亞型:幕上Ⅰ型(基底核型)、幕上Ⅱ型(腦葉型)、幕上Ⅲ型(基底核－腦葉型)［1］。本組病例幕上型最為常見(69.94%);混合型次之(23.88%);幕下型相對少見(6.18%)。急性期總體死亡率為39.31%，其中幕下型死亡率最高，為 76.47%，其次為混合型，為66.67%，均明顯高于總體死亡率(39.31%);幕上型最低，為33.13%，稍低于總體死亡率(39.31%)。本研究提示腦干或小腦出血為AMCH患者死亡的重要危險(xiǎn)因素。

頭部CT是AMCH最準(zhǔn)確可靠的定位定性診斷方法，發(fā)病早期符合急性腦出血影像表現(xiàn)，即兩個或兩個以上血腫，呈非增強(qiáng)性一致高密度病灶(CT值50～80Hu)，周圍有低密度水腫帶。AMCH的病因較為復(fù)雜，診斷上需要較為詳盡的影像檢查以及血液檢查。

針對血腫的治療與單發(fā)腦出血相同，根據(jù)血腫部位、大小采取相應(yīng)的藥物或手術(shù)治療，但應(yīng)強(qiáng)調(diào)不同病因治療方法有所差異。

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Acute multiple cerebral hemorrhage:report of 5 cases and literature review of 32 reference papers-Clinical analysis of 786 cases

HUANG Ming，LI Zong－h(huán)ai.(Department of Neurology，Xiamen Changgung Hospital，Xiamen361028，China)

ObjectiveTo investigate the pathophysiology，clinical characteristics，diagnosis and outcome of acute multiple cerebral hemorrhage(AMCH).MethodWe reported 5 cases with AMCH and reviewed 32 reference papers regarding AMCH in China.The relevant clinical data were summarized.ResultsA total of 786 cases of AMCH were found. The male to female ratio was 1.97:1.There were 1469 hematomas reported in 700 cases among 29 references.Among them，678 hematomas were located in basal ganglion(46.15%)，461 in cortical area(31.38%)，150 in thalamus (10.21%)，108 in brainstem(7.35%)，70 in cerebellum(4.77%)，and 2 in other location(0.14%).In 469 cases，the distribution of hematoma was reported with 328 cases(69.94%)in supratentorium，29(6.18%)in infratentorium，and 112 (23.88%)in both supra－and infratentorium.In 661 cases among 29 references，there were 586 cases(88.65%)with 2 hematomas，61(9.23%)with 3 hematomas，and 14(2.12%)with more than 4 hematomas.In 786 cases among 33 references，the causes of bleeding were hypertension in 591 cases(75.19%)，amyloid angiopathy in 54 cases(6.87%)，hematologic disease in 17 cases(2.16%)，anticoagulation or thrombolysis in 15 cases(1.91%)，brain vascular malformation in 14 cases(1.79%)，tumor bleeding in 10 cases(1.27%)，dural sinus thrombosis in 2 cases(0.25%)，moyamoya disease in 2 cases(0.25%)and unknown in 80 cases(10.18%).The overall mortality rate was 39.31%.Mortality rate was highest in patients with only infratentorial hematoma(76.47%).and lowest in patients with only supratentorial hematoma (33.13%).ConclusionThe causes of AMCH are diverse and most frequently related to hypertensive hemorrhage.Although AMCH is not frequently seen，higher mortality rate is noted especially related to infratentorial hematoma.DSA has an irreplaceable diagnostic value.

Cerebral Hemorrhage;Multiple;Cause;Prognosis;Diagnosis

R743.34

A

1003－2754(2013)01－0240－04

2012－11－12;

2013－01－20

(1.廈門長庚醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建廈門361028;2.臺灣林口長庚紀(jì)念醫(yī)院腦血管病科，臺灣桃園)

黃 明，E－mail:djkhuangming@163.com