醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管效率探索

陳啟后 孫克武

（湖南省益陽市保險(xiǎn)醫(yī)療監(jiān)審中心 益陽 413000）

醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管效率探索

陳啟后 孫克武

（湖南省益陽市保險(xiǎn)醫(yī)療監(jiān)審中心 益陽 413000）

只要有醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)，就必須持之以恒地加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管；引入“第三方”監(jiān)管機(jī)制、實(shí)行醫(yī)療跟蹤監(jiān)管、將醫(yī)療費(fèi)用總量控制延伸到每一個(gè)病人等，是提升監(jiān)管效率的有效路徑。

醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療監(jiān)管；效率

醫(yī)療保險(xiǎn)按其功能和性質(zhì)，有基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)之分。但過度醫(yī)療、虛假醫(yī)療和醫(yī)療浪費(fèi)在兩種醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)中嚴(yán)重存在，亟待加強(qiáng)監(jiān)管。

1 醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管面臨的挑戰(zhàn)

1.1 醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的邊際效益難以估算。醫(yī)療服務(wù)是一種投入，所產(chǎn)出的“健康”難以界定和度量，對(duì)健康的邊際效益很難估算。醫(yī)生具有收集、吸收和處理醫(yī)療信息的能力，對(duì)疾病的嚴(yán)重程度、治療手段的有效性、醫(yī)療服務(wù)的適度性等信息了解充分，而患者由于缺乏這方面的能力，常處于醫(yī)療信息的劣勢(shì)地位。加之缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)和對(duì)疾病的恐懼心理，對(duì)醫(yī)生往往持服從態(tài)度。這種醫(yī)療服務(wù)交易，使醫(yī)生處于特殊的壟斷地位，容易產(chǎn)生誘導(dǎo)、擴(kuò)張性需求。

1.2 疾病治療的不確定性和醫(yī)生效應(yīng)與服務(wù)量的正相關(guān)關(guān)系。由于病人個(gè)體的差異性、治療方案和治療結(jié)果的不確定性，加上醫(yī)生自身的效應(yīng)與其提供服務(wù)量是正相關(guān)關(guān)系，為醫(yī)生選擇實(shí)現(xiàn)自身利益最大化的治療方案提供了較大空間。

1.3 “以藥養(yǎng)醫(yī)”補(bǔ)償機(jī)制成為過度醫(yī)療的動(dòng)力源。在“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制下，醫(yī)療服務(wù)供方不是希望人們?cè)絹碓浇】?，病患越來越少，而是恰恰相反。再加上在我國有管理的連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)體系和機(jī)制建設(shè)尚未提上日程，供方在提供服務(wù)時(shí)根本不了解患者的病因和病情演變，但為了自身的經(jīng)濟(jì)收益，“治不好病也吃不死人的藥”便大量開出，加重患者負(fù)擔(dān)和基金支付風(fēng)險(xiǎn)，造成浪費(fèi)。

2 保險(xiǎn)醫(yī)療監(jiān)管方式探索

2.1 引入“第三方”監(jiān)管

益陽市2010年7月成立保險(xiǎn)醫(yī)療監(jiān)審中心，集中保險(xiǎn)醫(yī)療資源，建立監(jiān)管機(jī)制，實(shí)行統(tǒng)一監(jiān)管審核。自運(yùn)行以來，取得了較好經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。截至2012年12月底，人均住院醫(yī)療費(fèi)用下降31.06%，人均補(bǔ)償費(fèi)用下降38.10%，投保人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)下降15.53%，“掛床”、“賴床”住院由原來的15%下降至1%以下，平均住院天數(shù)下降5.12天，傷殘鑒定虛高定級(jí)2012年為零。

2.2 醫(yī)療跟蹤監(jiān)管

在定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立駐院辦公室，監(jiān)管員長(zhǎng)期駐院辦公，實(shí)行查房制度。每天上午查房和下午巡視病房，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)干預(yù)。駐院監(jiān)管員的主要職責(zé)有五項(xiàng)：（1）審查參保住院病人的真實(shí)性。根據(jù)身份證、專用病歷等資料、照片和有關(guān)情況詢問，必要時(shí)詢?cè)L投保人單位或所在地，以判別是否冒名住院。（2）審核病情是否達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)不到住院標(biāo)準(zhǔn)的退回門診治療，并追究經(jīng)治醫(yī)師和定點(diǎn)醫(yī)院的責(zé)任。（3）實(shí)行病種費(fèi)用管理，負(fù)責(zé)下達(dá)和協(xié)助追加病種費(fèi)用。（4）及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正臨床醫(yī)師的不合理檢查、用藥、用材和治療行為。（5）及時(shí)處理“冒名”、“掛床”住院?jiǎn)栴}，協(xié)調(diào)醫(yī)、患、保等各方關(guān)系，并提供相關(guān)服務(wù)。這是一種零距離的實(shí)時(shí)監(jiān)管方式，具有時(shí)效性強(qiáng)、威力大的優(yōu)勢(shì)。據(jù)2011-2012年統(tǒng)計(jì)，駐院監(jiān)管員僅審核發(fā)現(xiàn)的未達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)的病例92例、冒名住院12例。因是入院時(shí)發(fā)現(xiàn)的，有效避免了基金損失。據(jù)估算，至少預(yù)防了近80萬元的基金支付風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 對(duì)每一個(gè)病人實(shí)行費(fèi)用總量控制

通過對(duì)每一個(gè)病人的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行總量控制，促使臨床醫(yī)生有計(jì)劃的診療。其內(nèi)容包括：（1）合理制定符合臨床實(shí)際的單病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。（2）在病人入院第一時(shí)間用書面形式下達(dá)病種費(fèi)用額度，并附于病歷后，作為對(duì)醫(yī)院審核的依據(jù)。（3）按程序追加病種費(fèi)用。如遇嚴(yán)重并發(fā)癥或特殊情況需要增加病種費(fèi)用的，由經(jīng)治醫(yī)師提出申請(qǐng)、科主任批準(zhǔn)，交駐院監(jiān)管員，由監(jiān)管員向監(jiān)管科長(zhǎng)報(bào)告；監(jiān)管科長(zhǎng)會(huì)同監(jiān)管員與科主任一起查看病人和病歷，聽取經(jīng)治醫(yī)師的報(bào)告，在對(duì)前段診療作出評(píng)價(jià)后，對(duì)需要增加費(fèi)用的治療方案進(jìn)行審核，提出意見，并確定增加費(fèi)用的額度，在審批表上簽字備查。（4）對(duì)違規(guī)的超病種費(fèi)用實(shí)行拒付。2012年通過逐個(gè)患者總量控制，全年3426名住院患者沒有發(fā)生總量超支的，與此同時(shí)，還為609例嚴(yán)重并發(fā)癥病例增加病種費(fèi)用17萬余元。

2.4 重點(diǎn)糾正“四不合理”

即常見的不合理檢查、不合理治療、不合理用藥、不合理用材。不合理檢查包括：（1）把特殊檢查作為常規(guī)檢查，如彩超、CT、MRI等。（2）不必要的重復(fù)檢查，如門診已檢查，住院重復(fù)檢查；診斷已明確或病情已穩(wěn)定的復(fù)查。（3）設(shè)置套餐檢查，醫(yī)院設(shè)置電腦醫(yī)囑，如需點(diǎn)擊某項(xiàng)檢查，則多項(xiàng)套餐同時(shí)檢查收費(fèi)，如生化全套、大小便全套、常規(guī)心電圖捆綁頻譜心電圖等。（4）與病情無關(guān)的檢查，如血脂測(cè)定、風(fēng)濕四項(xiàng)檢查、乙肝定量檢查、肌鈣蛋白測(cè)定、血清膽堿酯酶測(cè)定等。

糾正“四不合理”是一項(xiàng)較為復(fù)雜而細(xì)致的工作，但只要持之以恒，其效果就會(huì)越來越明顯。益陽自2010年7月開始著力堅(jiān)持“四不合理”查處，違規(guī)現(xiàn)象逐年減少，由2010年7月至2011年6月查出的3521例，降至2012年的373例，避免基金損失1640余萬元。

2.5 查處虛假醫(yī)療

細(xì)化虛假醫(yī)療的表現(xiàn)：（1）虛假住院，包括“冒名”住院，虛構(gòu)病歷。（2）高套費(fèi)用，包括分解病歷和病種費(fèi)用高套。（3）多計(jì)藥品數(shù)量，常見的有：無醫(yī)囑有收費(fèi)清單；或有醫(yī)囑但收費(fèi)清單數(shù)量多于醫(yī)囑。（4）虛假治療，多見于無醫(yī)囑，有收費(fèi)清單；或收費(fèi)清單數(shù)量多于醫(yī)囑數(shù)量。（5）虛假檢查，多見于無醫(yī)囑，有收費(fèi)清單；有醫(yī)囑，有檢查收費(fèi)清單，但無檢查報(bào)告回執(zhí)單；無醫(yī)囑、無檢查報(bào)告回執(zhí)單，但有收費(fèi)清單。（6）違規(guī)收費(fèi)，常見的有高套標(biāo)準(zhǔn)，如提高護(hù)理等級(jí)收費(fèi)，三級(jí)護(hù)理按一級(jí)護(hù)理收費(fèi)；分解項(xiàng)目收費(fèi)，如手術(shù)室按全麻手術(shù)收費(fèi)后，又分解其中的材料等再收費(fèi)；心電監(jiān)護(hù)包含了血壓、心率、呼吸監(jiān)護(hù)，收取心電監(jiān)護(hù)費(fèi)后又收取動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)費(fèi)、呼吸監(jiān)測(cè)費(fèi)等；變相收費(fèi)，如心電圖單導(dǎo)聯(lián)或三導(dǎo)聯(lián)按雙導(dǎo)聯(lián)收費(fèi)；將床房心電圖監(jiān)護(hù)按遙控心電圖監(jiān)護(hù)收費(fèi)；重復(fù)收費(fèi)。

虛假醫(yī)療的查處必須到醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)，查看病歷、醫(yī)囑、檢查報(bào)告單，并對(duì)照收費(fèi)清單查看護(hù)理記錄、治療單、處方和財(cái)務(wù)收費(fèi)收據(jù)。對(duì)“冒名”住院和虛構(gòu)病歷者，必要時(shí)進(jìn)行調(diào)查。對(duì)于分解病歷和病種費(fèi)用高套者，要對(duì)病歷的入出院時(shí)間、病歷內(nèi)容和病情進(jìn)行分析判斷。

虛假醫(yī)療的現(xiàn)場(chǎng)查處收到良好效果。2010年7月至2011年6月查出316例， 2012年減少到71例。

[1]仇雨臨.醫(yī)療保險(xiǎn)[M].北京:中國勞動(dòng)社會(huì)保障出版社,2008.

[2]孫克武,陳啟后.益陽市保險(xiǎn)醫(yī)療集中監(jiān)審實(shí)踐[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2012,48(9):65-67.

[3]章奮強(qiáng).定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見違規(guī)行為及防范對(duì)策[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2011,29(2):35.

Exploring Effective Ways for the Inspecting of Medical Insurance

Qihou Chen, Kewu Sun (Yiyang Insured Medical Treatment Supervisory Audit Center, Yiyang, 41300)

The inspecting the activities of medical insurance must co-exist with medical insurance and service. The introducing of "third party" supervising mechanism, stalking medical services and extending the total medical expenses limitation by every patient are the effective ways to enhance the effi ciency of medical insurance inspecting.

medical insurance, medical supervision, effi ciency

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)10-47-2

10.369/j.issn.1674-3830.2013.10.11

2013-4-2

陳啟后，湖南省益陽市保險(xiǎn)醫(yī)療監(jiān)審中心副主任，原益陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)處副主任，碩士，主任醫(yī)師，主要研究方向：保險(xiǎn)醫(yī)療監(jiān)管。