天津基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險運行分析
——社會保險與商業(yè)保險共同發(fā)展的思考

于瑞均 李 東

（天津市人力資源和社會保障局 天津 300040）

天津基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險運行分析
——社會保險與商業(yè)保險共同發(fā)展的思考

于瑞均 李 東

（天津市人力資源和社會保障局 天津 300040）

本文對天津市基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險制度從2008年到2013年的建立發(fā)展歷程進(jìn)行回顧，列舉了相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和發(fā)展成就，總結(jié)出意外險制度建設(shè)始終把握的四項基本原則，以及有利于醫(yī)療保險工作發(fā)展的五個方面。通過天津意外險制度實例，深入探討政府購買服務(wù)和改善公共服務(wù)方式等新公共管理思潮在社會保險領(lǐng)域的應(yīng)用的可行性和必要性，著重分析社會保險領(lǐng)域改善公共服務(wù)提供方式，實施管辦分離的難點和重點。在此基礎(chǔ)上，提出了由政府公共部門制定公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)群眾需求和效率需要，選擇不同主體實施社會保險經(jīng)辦服務(wù)的改革模式建議。

基本醫(yī)療保險；意外傷害附加險；公共服務(wù)；運行分析

幾年來，天津市基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險制度摒棄爭議，在實踐中探索完善，使職工居民共享改革成效，走出一條社會保險與商業(yè)保險合作共贏之路。

1 從不斷滿足現(xiàn)實需求中探索制度創(chuàng)新

初步探索。按照國家統(tǒng)一部署，2007年天津啟動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。當(dāng)時面臨著兩個迫切的需求：一是滿足學(xué)生兒童已經(jīng)享有的商業(yè)意外傷害保險向基本社保轉(zhuǎn)換的需求；二是健全社會保障制度，推動學(xué)生參保的需求。2008年2月，根據(jù)學(xué)生兒童意外傷害發(fā)生率較高的特點，本著不打破商業(yè)保險公司現(xiàn)有市場份額的思路，人力資源社會保障部門與教育、財政、保監(jiān)等相關(guān)部門共同研究，頒布《關(guān)于建立學(xué)生意外傷害附加保險制度有關(guān)問題的通知》，對于因突發(fā)性、外來的、非本人意愿的意外事故造成的傷害、傷殘或者死亡，給付風(fēng)險補償。核心內(nèi)容是通過政府購買，讓商業(yè)保險公司參與基本醫(yī)保意外傷害附加保險的經(jīng)辦，初步確立了政府主導(dǎo)、商業(yè)運營，委托管理、自負(fù)盈虧的制度模式。既悄然破解學(xué)生兒童參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的難題，又最大限度調(diào)動了商業(yè)保險公司的積極性，開啟了醫(yī)保待遇、經(jīng)辦多元化的有益嘗試。

全面鋪開。有了學(xué)生兒童意外傷害附加保險制度的初步實踐，為了充分調(diào)動全體城鄉(xiāng)居民的參保積極性，進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的制度體系，2011年5月3日，天津市人力資源社會保障部門會同保監(jiān)局、財政局等部門制定實施了《關(guān)于印發(fā)天津市基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險暫行規(guī)定的通知》，建立了覆蓋全體職工和居民的意外傷害附加保險制度。緊緊圍繞覆蓋最廣，補償最優(yōu)，服務(wù)最便民的方針設(shè)計政策，明確參保人個人不繳納費用，籌資由現(xiàn)有醫(yī)保資金解決，為津城百姓奉上實實在在的民生大禮包。對于醫(yī)藥費在6000元以下的參保人，不分醫(yī)院級別，不論門診住院，不設(shè)起付線，統(tǒng)一按照70%的比例報銷，充分滿足參保人員的實際需求?？紤]到制度實施前后的待遇銜接，規(guī)定6000元以上住院醫(yī)療費用仍按照基本醫(yī)療保險規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付，并由商業(yè)保險公司一次性墊付給參保人，再與社保經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，既保證理賠效率，又兼顧基金安全。考慮到參保人的辨識認(rèn)知，在各區(qū)縣社保經(jīng)辦機構(gòu)、部分偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的街鎮(zhèn)勞動保障服務(wù)中心設(shè)立服務(wù)網(wǎng)點，確保社會保險事項一站式辦理。引入商業(yè)保險機構(gòu)競爭機制，共計13家商保公司參與意外傷害附加保險運營工作，為社保商保合作提供有益嘗試。

日臻完善。針對制度運行中存在的職工居民和學(xué)生兒童三類群體意外險賠付率不均衡，承保公司墊支影響經(jīng)辦服務(wù)效率問題，2013年6月8日，又出臺《關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險制度有關(guān)問題的通知》。將原由基本醫(yī)療保險基金支付的6000元以上的住院醫(yī)療費用，調(diào)整為由意外險資金按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)80%給付，既減輕保險公司對6000元以上費用代支墊付的壓力，實現(xiàn)保險公司獨立經(jīng)辦，簡化經(jīng)辦流程，提高理賠效率，又實現(xiàn)職工和居民公平享有一樣的意外傷害報銷待遇。實行資金預(yù)算管理，依據(jù)歷年意外險發(fā)生率、資金賠付率，按照各群體賠付率大體均衡的原則，分別確定當(dāng)年度職工、居民和學(xué)生兒童意外險資金人均撥付標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)實際參保人數(shù)實行年終決算，踐行“獨立運營，自負(fù)盈虧”。進(jìn)一步強化公共服務(wù)考核和監(jiān)督，規(guī)范意外身故案件審核程序，實施資金運行年度報告制度、經(jīng)辦服務(wù)年度考核制度，加強信息化建設(shè)與管理等。

六年實踐證明，覆蓋全民的意外傷害附加保險制度穩(wěn)步發(fā)展，已經(jīng)成為全民醫(yī)保體系中的重要一環(huán)。與2008年對比，制度覆蓋人數(shù)由46萬增加到990萬，年籌資金額由690萬元上升到2.5億元，年賠付人次由0.4萬提高到5.6萬，年賠付金額由500萬元攀升至2.4億元。待遇水平不斷提高，為意外傷害者提供醫(yī)療給付，不設(shè)起付線，上限達(dá)到35萬元，報銷比例為6000元以下70%，6000元以上80%，遠(yuǎn)高于居民醫(yī)保報銷水平；對意外傷殘者，按照傷殘等級給予2.5萬到4萬元的一次性補助；對意外身故者，給予其法定受益人5萬元的一次性補助，充分發(fā)揮化解家庭和社會風(fēng)險、消弭社會矛盾的作用。

2 緊密聯(lián)系實際，明確設(shè)計思路，注重實施效果

制度設(shè)計方面，結(jié)合實際，開拓思路，核心理念在于正確處理政府與市場在公共服務(wù)領(lǐng)域的角色與分工，以群眾需求為導(dǎo)向，以經(jīng)辦服務(wù)的便捷性和可及性為基礎(chǔ)開展工作，始終把握四個堅持。

一是堅持政府主導(dǎo)。由政府部門根據(jù)群眾需求制定和調(diào)整政策，確定保障范圍和內(nèi)容，確定籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)。與商業(yè)保險公司簽訂委托管理協(xié)議，并以此為依據(jù)實施監(jiān)督考核。

二是堅持商業(yè)運營。充分尊重市場，鼓勵保險公司競爭；資金自負(fù)盈虧，培養(yǎng)風(fēng)險共擔(dān)意識；實施獨立經(jīng)辦，確保經(jīng)辦服務(wù)的更低成本和更高收益。

三是堅持經(jīng)辦服務(wù)“一個中心、兩家商保公司、三級服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、四項基本流程”。即由光大永明和人保健康兩家商保公司共同成立“天津市意外傷害附加保險服務(wù)中心”。中心在區(qū)縣社保分中心設(shè)立服務(wù)網(wǎng)點21個，在部分偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障服務(wù)中心設(shè)立服務(wù)網(wǎng)點25個，實現(xiàn)市、區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)三級服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。中心統(tǒng)一負(fù)責(zé)咨詢報案、案件受理，兩家商保公司按照職工和居民劃分各自應(yīng)完成的保險審核和費用支付。

四是堅持與基本醫(yī)療保險有效銜接。對社保法中規(guī)定的第三人責(zé)任不予支付和特殊情況下先行支付難題，充分發(fā)揮商業(yè)保險查勘特長，彌補社保經(jīng)辦力量不足。在社保經(jīng)辦機構(gòu)、勞動保障服務(wù)中心設(shè)立服務(wù)網(wǎng)點，確保社會保險事項一站式辦理。建立獨立信息系統(tǒng)，與基本醫(yī)療保險共享有關(guān)數(shù)據(jù)信息。

天津意外險模式逐漸完善，呈現(xiàn)出“五個有利于”的良好局面。

一是有利于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。意外險制度覆蓋全體基本醫(yī)療保險參保人，實現(xiàn)了意外風(fēng)險統(tǒng)一補償，職工和居民同一標(biāo)準(zhǔn)，對于長期從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)生活的農(nóng)民群體意義尤其深遠(yuǎn)，成為天津統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度發(fā)展的有力詮釋。

二是有利于擴(kuò)面參保。意外險制度帶來醫(yī)保待遇的多元化，更加適應(yīng)群眾的需求特點，增強了醫(yī)保政策的吸引力，從而帶動參保人數(shù)的不斷增加。學(xué)生意外險政策出臺后，學(xué)生兒童參保人數(shù)三年間從46萬飆升至170萬，成效立桿見影。

三是有利于維護(hù)參保人權(quán)益。

社會保險法出臺后，在第三人責(zé)任認(rèn)定和先行支付的政策設(shè)計上，將大量民事領(lǐng)域、訴訟程序的內(nèi)容引入行政管理范疇，對醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)提出了更高的要求，很多地區(qū)反映不能或很難做到依法經(jīng)辦。天津的意外險制度，充分發(fā)揮商業(yè)保險優(yōu)勢，以市場主體解決民事領(lǐng)域難題，既使參保人合法權(quán)益得以維護(hù)，又能起到捍衛(wèi)法律權(quán)威、維護(hù)客觀公正的作用。

四是有利于方便快捷服務(wù)。商業(yè)保險提供的經(jīng)辦服務(wù)，源于多年客戶營銷的寶貴經(jīng)驗，主動上門的服務(wù)方式，靈活的費用審核機制，是對醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的有益補充。

五是有利于完善醫(yī)保管理。對商業(yè)保險經(jīng)辦服務(wù)的準(zhǔn)確定位，有利于理順社會保險領(lǐng)域政策與經(jīng)辦的分工配合。意外險資金預(yù)算管理是對醫(yī)保付費方式改革從付費對象到管理理念的全面創(chuàng)新。商業(yè)保險隊伍已經(jīng)成為天津醫(yī)保經(jīng)辦的五支隊伍之一，在參保組織和待遇支付等方面發(fā)揮了重要作用。

幾年來，基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險制度得到了社會的廣泛認(rèn)可，李克強總理關(guān)注批示，國家人社部、中國保監(jiān)會、天津市政府各級領(lǐng)導(dǎo)多次調(diào)研指導(dǎo)，日臻成熟，穩(wěn)步推進(jìn)，對天津醫(yī)保走向城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、全民醫(yī)保的深刻內(nèi)涵做出了有力詮釋。

3 幾點體會

認(rèn)識源于實踐，回顧意外險制度發(fā)展歷程，我對社會保險與商業(yè)保險合作共贏的體會是：

難在意識轉(zhuǎn)變。西方新公共管理思潮，早已將放開市場準(zhǔn)入、建立公私合作伙伴關(guān)系作為提高公共服務(wù)效率，理順政府市場關(guān)系的重要舉措。2001年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎獲得者斯蒂格利茨指出，政府等公共部門引入私營部門及其成功的管理方法和競爭機制，以提高公共管理水平和質(zhì)量，這是對傳統(tǒng)公共行政模式及其理念的全面改革和反思。公共服務(wù)提供方式由政府為主轉(zhuǎn)變到政府和社會力量共同提供，將使政府能夠集中精力關(guān)注自身提供優(yōu)勢的公共服務(wù)，同時，做好公共服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)制定、定額管理等方面工作，切實提高公共服務(wù)提供的公平性和公正性。這些恰恰是政府的核心職能之所在。意外險制度的經(jīng)驗告訴我們，群眾對醫(yī)療保障和健康的追求沒有公私之分，只要政府提供的公共產(chǎn)品與群眾需求匹配，制定的公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)合理，社會保險與商業(yè)保險的區(qū)別僅僅是經(jīng)辦服務(wù)的提供方式不同，而競爭恰恰產(chǎn)生效率，這也正是政府推行管辦分開的精髓所在。

重在探求規(guī)律。近日，李克強總理主持國務(wù)院常務(wù)會議專題研究推進(jìn)政府向社會力量購買公共服務(wù)。明確指出，“要放開市場準(zhǔn)入，釋放改革紅利，凡是社會能辦好的，盡可能交給社會力量承擔(dān)，加快形成改善公共服務(wù)的合力”。新一屆政府已經(jīng)將改善公共服務(wù)提供方式納入社會管理創(chuàng)新的重要內(nèi)容，并賦予更為深遠(yuǎn)的政治經(jīng)濟(jì)體制改革意味。我們的體會是，社會保險與商業(yè)保險共同發(fā)展的關(guān)鍵因素，一是要實現(xiàn)項目目標(biāo)一致，通過制度設(shè)計，將以最少的資源實現(xiàn)最多的產(chǎn)品和服務(wù)作為共同發(fā)展目標(biāo)，商業(yè)保險以此為目標(biāo)實現(xiàn)自身的合理利益，而政府部門則據(jù)此獲取更多的公共福利和公益。二是要實現(xiàn)利益共享。這里的利益要辯證的合理看待，商業(yè)保險并非以經(jīng)濟(jì)利益的最大化為唯一目的，通過項目目標(biāo)的設(shè)定，可以確保商業(yè)保險的利益合理適度。同時，意外險制度為商保公司帶來的人員信息數(shù)據(jù)、寶貴的經(jīng)辦服務(wù)經(jīng)驗以及巨大的社會影響，其社會收益不可估量。三是要風(fēng)險共擔(dān)?！罢鲗?dǎo)、商業(yè)經(jīng)辦、自負(fù)盈虧”是天津意外險制度運行的根本原則。政府主導(dǎo)下，天津市意外險制度覆蓋近千萬人口，實現(xiàn)了商業(yè)保險覆蓋人群的最大化和制度成本的最小化。但政府主導(dǎo)不等于政府兜底，風(fēng)險承擔(dān)的意識和責(zé)任是商業(yè)保險運行的基本特征，要引導(dǎo)商保公司在承擔(dān)意外險制度后更多考慮出現(xiàn)風(fēng)險后的精算與分析，謀劃“開源和節(jié)流”，不能將政府籌資的提高當(dāng)成唯一的救命稻草。引入市場機制就要按市場規(guī)律辦事，也只有充分領(lǐng)會運用市場經(jīng)濟(jì)手段，才能獲得更大的社會和經(jīng)濟(jì)價值。

貴在科學(xué)創(chuàng)新。只有根據(jù)環(huán)境條件變化創(chuàng)新工作理念、手段和內(nèi)容，才能使工作跟上時代節(jié)拍，融入時代潮流，在順勢而為中有所作為。全民醫(yī)保不等于全民福利，不能涵蓋人民群眾的全部保障需求。因此，我們更應(yīng)抱著開放包容，科學(xué)創(chuàng)新的心態(tài)，以民生福祉為根本，開拓創(chuàng)新，適當(dāng)在公共服務(wù)領(lǐng)域引入競爭機制，實現(xiàn)公共服務(wù)由政府配餐向百姓點餐轉(zhuǎn)變，更好地配給公共資源。這樣，一方面政府可以減少機構(gòu)運行和養(yǎng)人的成本，節(jié)省行政成本，提高資源配置效率；另一方面有助于加快解決公共服務(wù)產(chǎn)品短缺問題。

4 在創(chuàng)新發(fā)展中不斷健全完善

多年的發(fā)展歷程，增強了我們完善醫(yī)保公共服務(wù)的信心。同時，也讓我們清醒地認(rèn)識到，前行道路并非坦途，唯有科學(xué)謀劃，銳意創(chuàng)新，才能攻堅克難，不斷進(jìn)步。今后工作中，一要關(guān)注群眾呼聲。群眾滿意與否是衡量制度成敗的根本標(biāo)準(zhǔn)，與基本醫(yī)療保險制度相比，意外險制度與參保人個人聯(lián)系更為緊密，群眾反映的報案渠道單一，報銷周期較長，報銷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格等問題，事關(guān)民生服務(wù)與醫(yī)?？冃?，迫切需要得到解決。二要關(guān)注改革效應(yīng)。意外險制度發(fā)展肩負(fù)改革公共服務(wù)提供方式，實施面向公民的醫(yī)保變革雙重重任。探索更大限度滿足廣大人民群眾的醫(yī)保公共服務(wù)需求尤為重要。運用科技手段，減少間接管理中的公共資源損耗，讓公民直接體驗政策管理與服務(wù)，對醫(yī)保長期科學(xué)發(fā)展至關(guān)重要。三要關(guān)注運行效率。對效率的追求是在補充保險領(lǐng)域?qū)嵭泄胶献鞯暮诵膬r值所在，因而迫切需要完善有關(guān)服務(wù)流程，以實現(xiàn)公共服務(wù)更低成本和更高質(zhì)量的雙重效果。當(dāng)務(wù)之急，推行以下三項舉措：

一是制定科學(xué)合理的公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。以多年的數(shù)據(jù)積累為基礎(chǔ)，政府部門著手建立更加完善的意外險公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，以考核監(jiān)督商業(yè)保險經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量。設(shè)定報案率指標(biāo)，以衡量電話報案中心服務(wù)質(zhì)量及報案服務(wù)的便捷可及。通過建立結(jié)案率標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)防和監(jiān)督案件報銷積壓。完善賠付率考核，推行資金預(yù)算管理，以真實反映制度風(fēng)險，真正實現(xiàn)風(fēng)險共擔(dān)。建立支付率指標(biāo)動態(tài)管理，以準(zhǔn)確掌握資金流轉(zhuǎn)情況，及時調(diào)整保險費撥付。建立意外身故案例制度，以減少因?qū)徍藰?biāo)準(zhǔn)不一致造成的理賠糾紛。

二是將經(jīng)辦服務(wù)關(guān)口前移。意外險制度的顯著特點是意外致傷原因相對單一，就診醫(yī)院相對集中。據(jù)統(tǒng)計，排名前二十位的醫(yī)院，占據(jù)全部理賠人次的80%和全部理賠金額的90%。因此，要將經(jīng)辦服務(wù)延伸至醫(yī)院，延伸至患者就醫(yī)管理。對于住院病人，借助信息系統(tǒng)實施聯(lián)網(wǎng)墊付，確保費用電子數(shù)據(jù)準(zhǔn)確及時傳遞，以簡化申報材料，加快理賠進(jìn)度。對于發(fā)生醫(yī)療費金額較大和困難群體，推行先行理賠制度，有效減輕個人負(fù)擔(dān)。探索在意外傷害案件較多的醫(yī)院實行住院認(rèn)證制度，便捷責(zé)任認(rèn)定和應(yīng)急處理。

三是開展智慧管理和服務(wù)。以移動互聯(lián)網(wǎng)和智能終端為媒介，建立以參保人需求為中心的管理服務(wù)體系，提高經(jīng)辦服務(wù)效率。研發(fā)手機APP自助報案和理賠平臺，實施線上服務(wù)，滿足參保人的意外險管理服務(wù)信息和辦事需求。

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The Analysis of Casic Medical Insurance and Additional Insurance for Accident in Tianjin Acident Insurance ——Consider the Co-development of Social and Commercial

Insurance

Ruijun Yu, Dong Li（Tianjin Human Resource and Social Security Bureau,Tianjin,300040）

Based on the data and the achievment that have been made through basic medical insurance with additional insurance for accident which were established and implemented in Tianjian during the year of 2008 to 2013, four basic principles and fi ve aspects which will help the development of medical service were obtained. Based on the experience in Tianjin, the feasibility and necessity of applying new public administration theory into social insurance system were studied. The importance and diffi culty of how to improve the public service by social insurance, and how to separate the management and excecutement were analyzed intensively. Consequntly, we suggest that standors for public service public sector should be estabolished by the goverment, and social insurance service should be provided by different interest groups according to the demands of public and its effi ciency.

basic medical insurance, additional insurance for accident, public service, operation analysis

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)10-29-4

10.369/j.issn.1674-3830.2013.10.6

2013-9-8

于瑞均，天津市人力資源和社會保障局副局長，管理學(xué)博士，主要研究方向：技術(shù)經(jīng)濟(jì)及管理。與環(huán)境?；九c補充、公益與商業(yè)都是法理存在，沒有存誰廢誰、揚誰抑誰的問題，從發(fā)展角度上講應(yīng)當(dāng)是相互倚重、聯(lián)動共贏的戰(zhàn)略性問題。

社會保險與商業(yè)保險共同發(fā)展的論題，大多聚焦在基本與補充、公益與商業(yè)的關(guān)系問題。然而，追本溯源，從公眾實際需求出發(fā)，社會保險與商業(yè)保險都是醫(yī)療保險服務(wù)的提供方式，各有其成長的土壤