妊娠高血壓綜合征合并大面積胎盤植入致失血性休克搶救成功1例

賈亞楠 李明靜 白 華

妊娠高血壓綜合征合并大面積胎盤植入致失血性休克搶救成功1例

賈亞楠 李明靜 白 華

妊娠；高血壓；植入性胎盤；休克

1 典型病例

患者陳鳳環(huán)，女34歲，病案號67127，河北省灤縣張莊村農(nóng)民。主訴：懷孕9個月，血壓升高2個月于2009年11月27日入院。患者平素月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)后無明顯早孕反應，孕早期無發(fā)熱、腹痛及陰道出血，孕4個月余自覺胎動，孕7個月產(chǎn)前檢查時測血壓140/95mmHg，并出現(xiàn)雙下肢水腫，休息后不能完全緩解，無頭暈、眼花及抽搐，未予治療。孕8個月時測血壓150/100mmHg，雙下肢水腫較前明顯加重，尿蛋白（+），于當?shù)匦l(wèi)生院給予靜脈輸入硫酸鎂4d（具體計量不詳），雙下肢水腫有所好轉，血壓無明顯變化。2天后出現(xiàn)頭暈、眼花，當天查尿蛋白（+++），故急診來我院。既往無高血壓及其它慢性疾病病史，無人工流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)史，無明顯的生殖器炎癥病史。1996年自然順利分娩一女嬰。入院時查體：體溫35.3℃，脈搏84次/min，呼吸18次/min，血壓148/110mmHg，體重 74kg。頭顱、五官未見異常，心、肺檢查未見病理變化，腹膨隆，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。產(chǎn)科檢查：宮高28cm、腹圍98cm，胎心140次/min，頭位，無宮縮，水腫（+++）。入院后診斷：G2P1，孕36周，單胎頭位，妊娠高血壓綜合征子癇前期。入院后處理：左側臥位、持續(xù)低流量吸氧、避聲光刺激；監(jiān)測血壓、胎心、胎動；完善各項化驗檢查；給予硫酸鎂解痙治療等。于當日下午患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛，考慮有腦水腫，顱內壓增高；監(jiān)測胎心，基線增高，時有加快，大于180次/min，胎兒出現(xiàn)宮內缺氧表現(xiàn)，繼續(xù)妊娠可能對母嬰均有危險，故行剖宮產(chǎn)結束妊娠。術中胎兒娩出后給予子宮肌壁注射縮宮素20單位，胎盤未自行剝離，給予子宮按摩、臍帶牽引胎盤仍未娩出，查胎盤位于宮底前壁，欲徒手剝離時發(fā)現(xiàn)3/5面積的胎盤與宮壁粘連，輕輕剝離少量胎盤時，創(chuàng)面出血兇猛，考慮部分胎盤組織植入子宮肌層，血壓迅速下降至85/54mmHg，術中診斷為大面積胎盤植入致失血性休克。在積極抗休克的同時行子宮次全切除術，手術過程較順利，術后繼續(xù)抗休克、糾正貧血及抗炎、對癥處理，術后7d母子平安、痊愈出院。術后病理證實為大面積植入性胎盤。

2 討論

妊娠高血壓綜合征是妊娠20周以后的血壓升高、蛋白尿、全身水腫一組綜合征。其基本病理變化是全身小血管痙攣，由于子宮胎盤血管痙攣，發(fā)生急性動脈粥樣硬化、管腔狹窄、灌注不良，可導致不同程度的梗塞，引起遠端的毛細血管缺血、缺氧、壞死、出血、底蛻膜出血，形成胎盤后血腫，易發(fā)生胎盤早剝。妊娠高血壓綜合征合并大面積胎盤植入國內尚無報道。植入性胎盤是指胎盤絨毛植入子宮肌層，是產(chǎn)科較為少見的嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)生率國外報道為0.95/萬[1]，國內報道為6.4/萬[2]。其致病因素可能為子宮瘢痕、多次人工流產(chǎn)、子宮內膜感染后、子宮畸形、子宮肌瘤、子宮腺肌癥、宮角妊娠、前置胎盤等，尤其是前三者致子宮內膜機械性損傷或并發(fā)內膜炎，可導致內膜血供減少，再次妊娠時，子宮內膜發(fā)育不良，或創(chuàng)傷性內膜缺陷，為了胎兒需要，胎盤必須增加血流的供應，除了可擴大胎盤的面積以外，胎盤絨毛會向縱深發(fā)展，直接浸入子宮肌層致植入性胎盤。但此患者無上訴致病因素，所以妊娠高血壓綜合征患者在警惕胎盤早剝的同時，也不要忽視植入性胎盤。植入性胎盤常導致嚴重的產(chǎn)后出血，小面積的胎盤植入可行局部切除、動脈結扎、栓塞及藥物治療等而保留子宮，大面積胎盤植入伴活躍出血導致失血性休克，尤其基層醫(yī)院無子宮動脈介入栓塞的條件、也無子宮動脈結扎的熟練技術，為最大限度地避免輸尿管損傷、確切止血，果斷地行子宮切除是搶救成功的關鍵。如處理不及時或不當，可危機產(chǎn)婦生命，極易發(fā)生醫(yī)療糾紛。此例患者處理及時、果斷、正確，術后未出現(xiàn)并發(fā)癥，確保了母嬰平安，患者及家屬非常滿意。

[1] 鄭九生,黃維新.胎盤植入與剖宮產(chǎn)和前置胎盤的關系初步探討[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志,2000,3(2)：111.

[2] Makhseed M,Tomi N, Moussa M. A retrospective analys is of pathological placental implantation site and penetration[J].Int J Gynecol obster,1994,47(2)：127.

R714.24+6

A

1673-5846(2013)09-0342-02

中國人民解放軍281醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北秦皇島 066100