構(gòu)建職工與城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的全民醫(yī)保
——基于東莞市的實(shí)踐

張亞林

（東莞市社會(huì)保障局 東莞 523129）

2008年7月1日，東莞市將全市職工（含新東莞人）、按月領(lǐng)取養(yǎng)老金或失業(yè)金人員、本市靈活就業(yè)人員及城鄉(xiāng)居民納入同一個(gè)醫(yī)保制度，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的“五統(tǒng)一”——主管部門(mén)統(tǒng)一、基金管理統(tǒng)一、繳費(fèi)統(tǒng)一、待遇統(tǒng)一、管理服務(wù)統(tǒng)一?！耙粋€(gè)制度覆蓋所有人群”的全民醫(yī)保率先在東莞誕生！

1 建設(shè)理念

建立不分城鄉(xiāng)、不分本地職工與外來(lái)務(wù)工人員的統(tǒng)一的全民醫(yī)保，是立足市情、促進(jìn)和諧、著眼發(fā)展作出的科學(xué)選擇。首先是基于公平性。到2012年底，全市戶(hù)籍人口187.02萬(wàn)。由于歷史的原因，戶(hù)籍可以有城鄉(xiāng)之分，但共同生活在一個(gè)城市，作為體現(xiàn)社會(huì)公平的社會(huì)保險(xiǎn)不能有城鄉(xiāng)之分，否則有失公平。其次是基于公平性和流動(dòng)性的雙重考慮。處在改革開(kāi)放前沿的東莞，截至2012年底，總?cè)丝谝堰_(dá)829.23萬(wàn)。其中，外來(lái)人口642.21萬(wàn)，占全市總?cè)丝诘?7.4%。由于體制原因，其戶(hù)籍不在東莞，但同為東莞建設(shè)者，在社會(huì)保險(xiǎn)上不能存在有與無(wú)之分，應(yīng)該與本地職工一樣享有公平的參保機(jī)會(huì)。如果沒(méi)有適應(yīng)流動(dòng)性的社保制度，就不可能有東莞的今天和明天。第三是基于積極穩(wěn)妥的考慮。用“一個(gè)制度覆蓋所有人群”，不可能一步到位，先通過(guò)不同層面的制度安排實(shí)現(xiàn)全面覆蓋，解決“從無(wú)到有”的問(wèn)題，再進(jìn)行不同制度之間的整合，使不同制度框架下的保障水平由“多重標(biāo)準(zhǔn)”向“單一標(biāo)準(zhǔn)”轉(zhuǎn)化，解決“從有到好”的問(wèn)題，循序漸進(jìn)地實(shí)現(xiàn)制度的統(tǒng)一。例如，針對(duì)勞動(dòng)密集型企業(yè)占比較高、繳費(fèi)能力有限的實(shí)際，在建立統(tǒng)賬結(jié)合的綜合基本醫(yī)保的同時(shí)，于2000年建立了繳費(fèi)較低的住院統(tǒng)籌醫(yī)保制度，為升級(jí)到“五統(tǒng)一”的全民醫(yī)保奠定了制度基礎(chǔ)。

2 實(shí)施步驟

東莞“五統(tǒng)一”的全民醫(yī)保制度是在長(zhǎng)達(dá)20年的改革探索中逐步建立起來(lái)的。

1992年3月，推行市屬單位職工住院醫(yī)保試點(diǎn)。2000年，打破職工戶(hù)籍界限，將非本市戶(hù)籍的外來(lái)務(wù)工人員納入基本醫(yī)保體系，享有與本市戶(hù)籍企業(yè)職工同等的醫(yī)療保障待遇。2004年，打破城鄉(xiāng)居民戶(hù)籍界限，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，不分城鄉(xiāng)居民戶(hù)籍身份，實(shí)行統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的待遇水平和統(tǒng)一的財(cái)政補(bǔ)助政策，全市109萬(wàn)名城鄉(xiāng)居民共享一個(gè)制度。

在職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；緦?shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保的基礎(chǔ)上，開(kāi)始向縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保差距邁進(jìn)。2004-2008年，實(shí)施差別費(fèi)基、費(fèi)率和財(cái)政扶持參保等政策進(jìn)行醫(yī)保籌資，逐步加大財(cái)政對(duì)城鄉(xiāng)居民的補(bǔ)貼力度，縮小并消除城鄉(xiāng)居民與職工之間的籌資差距。2004年，城鄉(xiāng)醫(yī)保設(shè)置了A、B兩個(gè)參保檔次，讓各居（村）民委員會(huì)根據(jù)自身實(shí)際，統(tǒng)一選擇一個(gè)檔次參保。其中A檔最初按90元/人?年，2005年后按120元/人?年籌集；B檔最初按220元/人?年，2005年后按250元/人?年籌集。經(jīng)過(guò)3年的實(shí)踐，城鄉(xiāng)居民參保意識(shí)日益增強(qiáng)，保障需求不斷提高。因此，從2007年7月起，取消A、B檔之分，統(tǒng)一轉(zhuǎn)為B檔。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金由個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩部分組成。分A、B檔參保時(shí)，市與鎮(zhèn)街兩級(jí)財(cái)政為參保人共補(bǔ)助30元/人?年，2005年7月起提高到60元/人?年。統(tǒng)一按B檔參保后，財(cái)政補(bǔ)助提高到130元/人?年。城鄉(xiāng)居民與職工之間的籌資差距明顯縮小，2004年職工醫(yī)保年人均籌資額為187元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為120元；到2008年，職工醫(yī)保年人均籌資額為367元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保提高到320元，差距逐步縮小。籌資差距的縮小直接帶來(lái)待遇差距的縮小，2004年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例為70%，職工醫(yī)保為95%，差距為25個(gè)百分點(diǎn)；到2008年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例提高到95%，職工醫(yī)保為95%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！疤岽彼俣让黠@加快，基本消除差距。

籌資和待遇差距的縮小為兩項(xiàng)制度的統(tǒng)一創(chuàng)造了條件。2008年7月，實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度全面接軌，建立全市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。至此，東莞率先實(shí)現(xiàn)包括城鄉(xiāng)居民、本市戶(hù)籍職工與外地戶(hù)籍職工的一體化全民醫(yī)保。到2012年底，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)近620萬(wàn)，參保覆蓋率達(dá)95%。

3 強(qiáng)化基礎(chǔ)

3.1 促進(jìn)管理信息化

社保部門(mén)通過(guò)與定點(diǎn)單位、金融機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)實(shí)時(shí)辦理。通過(guò)系統(tǒng)改造升級(jí)，實(shí)現(xiàn)審批、結(jié)算網(wǎng)絡(luò)化管理，從住院審批到出院結(jié)算均可在定點(diǎn)醫(yī)院辦理。目前，基本醫(yī)療保險(xiǎn)市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)66家，市外32家，定點(diǎn)藥店143家，定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）388家，除市外3家定點(diǎn)醫(yī)院外，全部實(shí)現(xiàn)電腦聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，每年在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算醫(yī)保待遇1300多萬(wàn)人次，實(shí)時(shí)結(jié)算率始終保持在99%以上。

3.2 加快社?？ǚ?wù)平臺(tái)建設(shè)

2012年實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)審核系統(tǒng)和醫(yī)保基金運(yùn)行預(yù)警系統(tǒng)開(kāi)發(fā)，開(kāi)展診療項(xiàng)目全市標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，加速推進(jìn)醫(yī)保住院病種統(tǒng)一編碼。組織配合全省醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)建設(shè)，為參保人創(chuàng)造一個(gè)更好的就醫(yī)結(jié)算環(huán)境。積極開(kāi)展與深、惠社保合作，在兩地共設(shè)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店14家，加快了莞、惠、深三地醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)一體化進(jìn)程。

2012年7月，實(shí)現(xiàn)社?？ā⒕用窠】悼ê豌y行卡“三卡功能合一”,在國(guó)內(nèi)率先拓展了社?？ā霸\療一卡通”功能，初步建成以社?？ü芾響?yīng)用系統(tǒng)為基礎(chǔ)，集社保、醫(yī)療、金融等多領(lǐng)域服務(wù)于一體的公共服務(wù)平臺(tái)。目前全市已發(fā)放社?？s197.93萬(wàn)張，發(fā)卡率達(dá)89.56%。

3.3 促進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)下沉

3.3.1 進(jìn)一步完善以市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為龍頭、鎮(zhèn)街社保分局和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為主體、向村（社區(qū)）延伸的醫(yī)保與醫(yī)藥服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。全市行政村和城市社區(qū)已形成醫(yī)保服務(wù)隊(duì)伍，實(shí)現(xiàn)了村村有社保經(jīng)辦人員。這些人均經(jīng)過(guò)社保部門(mén)的培訓(xùn)上崗，農(nóng)村參保居民不出村就可辦理參保繳費(fèi)業(yè)務(wù)和得到政策咨詢(xún)服務(wù)，有效提升了城鄉(xiāng)醫(yī)保公共服務(wù)的可及性和均等化。

3.3.2 制定向基層傾斜的首診和逐級(jí)轉(zhuǎn)診報(bào)銷(xiāo)制度。政策規(guī)定，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的患者，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)與最高限額，報(bào)銷(xiāo)比例為70%。2012年在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門(mén)診的參?；颊哌_(dá)920萬(wàn)人次。由社區(qū)轉(zhuǎn)院和康復(fù)回社區(qū)的患者逐年增加，2011—2012年，社區(qū)轉(zhuǎn)院分別為107萬(wàn)人次、195萬(wàn)人次，呈現(xiàn)逐年增加態(tài)勢(shì)。

3.3.3 將全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度和一般診療費(fèi)項(xiàng)目納入社保支付。我市規(guī)定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)為每人次10元，其中醫(yī)保支付5.6元，個(gè)人支付4.4元。2012年，高血壓病、糖尿病等11類(lèi)慢性病治療轉(zhuǎn)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理，并將相應(yīng)的68種慢性病用藥納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)社保報(bào)銷(xiāo)范圍，而慢病管理在社區(qū)，增強(qiáng)了管理的針對(duì)性，促進(jìn)了患者康復(fù)。

3.4 提升醫(yī)?；鹗褂眯?/h3>

通過(guò)使用新的醫(yī)療保險(xiǎn)三大目錄，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日常結(jié)算監(jiān)督檢查與定期檢查，實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用專(zhuān)家會(huì)審機(jī)制，保障基金安全，充分發(fā)揮基金的使用效益。2011年將基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額提高至20萬(wàn)元，調(diào)整最高支付限額后2012年有78名患者享受此項(xiàng)待遇，統(tǒng)籌基金共支付1330萬(wàn)元；調(diào)整部分藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施及醫(yī)用材料的報(bào)銷(xiāo)比例，使城鄉(xiāng)參保患者住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例提高近3個(gè)百分點(diǎn)，2012年共有住院患者205220名，均從中得到實(shí)惠，減輕了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

開(kāi)展兒童先心病和急性白血病早期治療社保支付辦法的研究，試行“定點(diǎn)救治，限額結(jié)算”的相關(guān)救治費(fèi)用結(jié)算辦法，在開(kāi)展新莞人子女參保試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，將在莞就讀的非本市戶(hù)籍先心病和急性白血病患兒納入醫(yī)保范圍。2012年，享受待遇的患兒共26人，統(tǒng)籌基金共支付近80萬(wàn)元，人均支付約3萬(wàn)元，有效減輕了患兒的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.5 完善創(chuàng)新醫(yī)保制度

對(duì)原綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行結(jié)構(gòu)調(diào)整，探索建立包括重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、意外傷害補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等在內(nèi)的多層次補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。此外，完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定和準(zhǔn)入退出機(jī)制以及醫(yī)保服務(wù)資源配置制度，促進(jìn)社保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺(jué)規(guī)范管理，提高各項(xiàng)服務(wù)水平。

[1]東莞市人民政府.東莞市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定（東莞市人民政府令第21號(hào)）[Z].2000.

[2]東莞市人民政府.關(guān)于建立東莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的通知（東府[2008]51號(hào)）[Z].2008.