管理統(tǒng)一與待遇公平的實踐路徑
——以黑龍江省湯原縣為例

徐長友

（湯原縣醫(yī)療保險局 湯原 154700）

黑龍江省湯原縣職工醫(yī)保、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保先后于1995年、2006年、2008年啟動。起點的差異并沒有影響管理體制的統(tǒng)一。2006年實施新農(nóng)合制度時，縣委縣政府從城鄉(xiāng)醫(yī)保體系的完整性、農(nóng)民與市民待遇的公平性和資源利用的效率性等因素出發(fā)，果斷決定將新農(nóng)合納入當(dāng)時的勞動保障部門（現(xiàn)為人力資源社會保障部門）所屬的醫(yī)保局經(jīng)辦管理，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)保管理的一體化和經(jīng)辦機構(gòu)、服務(wù)流程、政策體系、網(wǎng)絡(luò)平臺“四個統(tǒng)一”的運行機制。從7年來的實踐看，管理體制和經(jīng)辦服務(wù)的統(tǒng)一，提升了農(nóng)民的保障水平，為實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保創(chuàng)造了良好的體制環(huán)境。

1 注重城鄉(xiāng)醫(yī)保政策銜接統(tǒng)一

1.1 保障待遇著力縮小城鄉(xiāng)差異

新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資水平的接近，為縮小待遇差距創(chuàng)造了前提條件。2008年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?？h內(nèi)住院報銷比例為60%，起付線為300元，縣外住院報銷比例為50%，起付線為400元，年內(nèi)封頂線為2萬元；而新農(nóng)合縣內(nèi)住院報銷比例平均為35%，縣內(nèi)二級醫(yī)院起付線為100元，縣外住院報銷比例僅為30%，起付線為300元，年內(nèi)住院封頂線為1.3萬元。2010年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?？h外住院費用報銷比例仍為50%，封頂線提高至5萬元，將新農(nóng)合縣外住院報銷比例提高到40%，封頂線也提高到5萬元。2013年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?？h內(nèi)住院報銷比例上調(diào)至73%，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)報銷比例確定為90%，年內(nèi)住院封頂線提高至8萬元。與此同時加大了對新農(nóng)合補償政策調(diào)整力度，將參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院報銷比例提高至90%，縣級醫(yī)院報銷比例提至70%，年內(nèi)住院封頂線提高至8萬元。經(jīng)過調(diào)整，新農(nóng)合保障水平與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇水平基本平衡，城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇水平實現(xiàn)同步調(diào)整、同步提高。

1.2 基金使用著力保障重特大疾病

包括新農(nóng)合在內(nèi)的基本醫(yī)療保險，其主要功能是減輕和化解城鄉(xiāng)群眾的重特大疾病風(fēng)險，防止因病致貧、返貧。這應(yīng)該成為城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的著力點。2008年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保全年住院費用報銷1382人次，人均享受補償918.99元；新農(nóng)合全年住院費用報銷16927人次，人均享受補償376.81元。新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補償差距較大。為縮小差距，我縣在測算的基礎(chǔ)上努力提高新農(nóng)合的住院補償水平。到2012年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保全年住院費用報銷2983人次，人均享受補償3154.54元，新農(nóng)合全年住院報銷11030人次，人均享受補償2901.18元。差距由2008年的542元縮小為253元。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金使用率為94.28%，新農(nóng)合基金使用率為95.35%。其中2157名城鄉(xiāng)參保（合）患者還享受到了我縣建立的重特大疾病統(tǒng)籌待遇，人均享受這項補償51353元。

1.3 住院起付線著力于政策趨同

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保全面執(zhí)行市級統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)，實行起付線人性化設(shè)置，三級、二級、一級醫(yī)院住院起付線分別為500元、400元、300元，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)住院起付線為200元，年內(nèi)住院每增加1次起付線降低100元；隨之，新農(nóng)合也進行相應(yīng)調(diào)整，與城鎮(zhèn)醫(yī)保同步實施，一級醫(yī)院住院起付線仍然執(zhí)行零起付，二級、三級醫(yī)院住院起付線分別為300元、500元，年內(nèi)住院每增加1次起付線降低100元。

2 注重提升城鄉(xiāng)醫(yī)保服務(wù)均等化水平

我們不僅讓群眾在醫(yī)療條件和保障水平上享受到政策的實惠，更注重完善管理和服務(wù)平臺，優(yōu)化辦事程序，縮短業(yè)務(wù)辦理時限，使群眾在服務(wù)上切實感受到城鄉(xiāng)一體化的優(yōu)越性。

2.1 一個網(wǎng)絡(luò)管理，服務(wù)更加規(guī)范

為了給農(nóng)民提供快捷、高效的服務(wù)，在資金十分緊張的情況下，2010年建立了全縣新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，并延伸到所有縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村級衛(wèi)生所，業(yè)務(wù)辦理全部實現(xiàn)微機網(wǎng)絡(luò)化。工作人員通過軟件就可以監(jiān)控各定點醫(yī)院及患者就醫(yī)情況，有問題隨時予以糾正，解決了農(nóng)民報銷補償慢、工作效率低、稽核難度大等問題，受到醫(yī)院、鄉(xiāng)村醫(yī)生和群眾的歡迎。因患肺癌住院的三名參合農(nóng)民，住院前有“三擔(dān)心”：一是擔(dān)心治病花錢多，導(dǎo)致家庭生活困難；二是擔(dān)心由于不懂醫(yī)保政策，花了不能報銷的錢；三是擔(dān)心醫(yī)療費報銷一拖幾個月，看病沒有周轉(zhuǎn)的錢。2012年下半年，這三名農(nóng)民出院結(jié)算時，每人的醫(yī)療費7萬余元?；踞t(yī)保和重特大疾病統(tǒng)籌每人報銷5萬多元，個人實際負擔(dān)還不到2萬元。更令他們沒想到的是，經(jīng)過醫(yī)保部門的審核，沒有超出政策范圍的醫(yī)療費用，新建的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)對醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)揮了實時監(jiān)控作用，而且手工報銷時一拖兩三個月的現(xiàn)象不見了。三名農(nóng)民原來的“三擔(dān)心”變成了醫(yī)療費負擔(dān)減輕、錢花得值、報銷快的“三舒心”。

2.2 一站式辦公，服務(wù)更加方便

我縣行政服務(wù)中心于2010年建成投入運行，醫(yī)保局是首批入駐單位，并在辦事大廳一樓設(shè)立了城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合服務(wù)窗口，實現(xiàn)咨詢、報銷補償、參保續(xù)保登記、繳費、領(lǐng)取收據(jù)等一站式辦理、一條龍服務(wù)，極大地方便了群眾。服務(wù)窗口已為13.5萬農(nóng)民統(tǒng)一辦理了參合手續(xù)，為5.1萬人辦理了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保續(xù)保手續(xù)，為1.8萬人辦理了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保續(xù)保手續(xù)，接收城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民各種報銷材料4.3萬份。

2.3 一卡通存取，服務(wù)更加快捷

新農(nóng)合實施初期，農(nóng)民要在村里填表繳費，領(lǐng)取報銷補償款要到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦理有關(guān)手續(xù)，既費時又費錢。2012年底，醫(yī)保局與縣農(nóng)業(yè)銀行合作，在全縣重點行政村設(shè)立三農(nóng)服務(wù)站，統(tǒng)一為農(nóng)民辦理惠農(nóng)卡，通過一張惠農(nóng)卡，農(nóng)民可在三農(nóng)服務(wù)站辦理參合繳費和領(lǐng)取報銷補償資金。同時開展城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合補償款到賬手機短信提醒業(yè)務(wù)，讓城鄉(xiāng)參保患者明明白白就醫(yī)，清清楚楚領(lǐng)取報銷款。

[1]胡曉義.提升全民醫(yī)保質(zhì)量[J].中國醫(yī)療保險,2012,44(5):6-9.

[2]湯原縣醫(yī)療保險統(tǒng)計資料[Z].2008-2012.