健全全民醫(yī)保體系讓人民獲得更可靠的醫(yī)療保障
——學習黨的十八大報告體會與思考之三

文/王東進

（一）

黨的十八大報告明確提出了健全全民醫(yī)保體系。這是在全民醫(yī)保制度框架初步形成以后，中央審時度勢、高瞻遠矚，對中國特色醫(yī)療保障制度建設提出的新的戰(zhàn)略任務，標志著中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保障制度建設進入了一個新的歷史時期。

所謂“健全”，就是對一項制度彌補其缺陷，完善其體系，使之更成熟、更定型。健全全民醫(yī)保體系，就是在鞏固和擴大醫(yī)療保險制度建設取得的成就的基礎上，經過精心“加工鍛造”，不斷查漏補缺、興利除弊，使初步形成的基本醫(yī)療保險制度安排更合理，體制機制更科學，政策舉措更配套，運行更有序，服務更便捷，績效更優(yōu)良?！敖∪笔且粋€與時俱進的過程，也就是不斷深化改革、優(yōu)化體制機制、創(chuàng)新提升管理服務的過程。

新一屆中央領導集體在論述全面建成小康社會時，提出讓人民得到“更可靠的社會保障”，格外引人注目。因為，更可靠的社會保障（醫(yī)療保障不僅位列其中，而且首當其沖），是人民的期盼，也是我們的奮斗目標和義不容辭的責任。健全醫(yī)保體系的目的，正是在于提升醫(yī)保質量和效率，增強醫(yī)保制度的公平性、可及性和可持續(xù)性，讓人民獲得更可靠的醫(yī)療保障。

（二）

“可靠”是社會保障的基本屬性。有無可靠的社會保障是現代文明國家的重要標志。人類社會的發(fā)展邏輯就是從“靠”家庭保障走向“靠”社會保障。民間的說法是，“從養(yǎng)兒防老到依靠社?！保皟号俸貌蝗鐓⒓俞t(yī)?！薄Ｖv的都是人們的保障應該“靠誰”和“誰更可靠”的問題。經過將近廿年的努力，包括醫(yī)療保險在內的社會保障體系建設取得了舉世矚目的成就，初步解決了有社保制度可“靠”的問題，圓了國人的“社保夢”。但也毋庸諱言，這個保障制度還只是初步的、框架性的，還不完善，不成熟，還沒有定型，保障的范圍還比較窄，保障的水平還比較低，還存在一些體制機制方面的缺陷，制度運行的效率和質量還不高，可持續(xù)發(fā)展還存在隱憂，等等。擺在我們面前的歷史使命和艱巨任務，就是要通過“健全”，使之變得更完善、更穩(wěn)健，讓人民獲得的保障“更可靠”。

怎樣才能讓人民能獲得更可靠的醫(yī)療保障呢？撮其大端，筆者以為應通過健全醫(yī)保體系做到八個“要”：一是保障范圍要廣泛。即從廣覆蓋到全覆蓋，實現應保盡保。二是制度安排要統一、公平。增強醫(yī)保制度的公平性，首先就要實現制度的統一，制度統一才能確保公平，這是健全醫(yī)保體系的核心要義。三是機制要合理。要堅持社會保險的權利與義務相對應的基本原則，合理確定醫(yī)保的籌資、費用等責任分擔機制。四是保障要適度。要堅持“?；尽钡脑瓌t，保障水平與經濟社會發(fā)展水平相適應，才能實現制度的長久穩(wěn)健運行。五是基本醫(yī)保與多層次保障要邊界清晰而又有機結合。六是管理要規(guī)范精細。七是監(jiān)督要嚴格有效。要有科學嚴格可行的監(jiān)管機制。既要加強醫(yī)保自身的監(jiān)督，確?；鸢踩?，提升保障績效，又要加強對醫(yī)療機構醫(yī)療行為和參保人員就醫(yī)行為的監(jiān)控。八是運行要穩(wěn)健且可持續(xù)。這是至關重要的，歸根到底，“穩(wěn)健”的才是“可靠”的；“可持續(xù)”的才是“更可靠”的。

（三）

通過健全全民醫(yī)保體系（以下簡稱“健全”）使民眾得到更可靠的醫(yī)療保障，這是一個整體性、系統性、協調性都非常強的社會系統工程，涉及諸多領域和環(huán)節(jié)的配套改革和體制機制創(chuàng)新，因而需要審慎處理好若干重大關系。

一是，“健全”與鞏固擴大醫(yī)保成果的關系。經過近20年的努力，我國醫(yī)保制度改革發(fā)展已經取得了舉世矚目的成果，其最顯著的標志就是全民醫(yī)保制度初步形成，制度從無到有，覆蓋范圍從小到大，保障水平從低到高。實踐和時間都證明中國醫(yī)保制度改革的方向是正確的，改革的方式、路徑是對頭的，基本制度框架是可行的，廣大民眾是擁護的。故此，“健全”是在鞏固擴大已有成果基礎上的健全，是業(yè)已形成的全民醫(yī)保制度的進一步補充完善和提升，而不是要“另辟蹊徑”，更不是推倒重來。那種假健全之名、行否定改革之實的做法，那種誣稱醫(yī)保制度改革“頂層設計就有問題”的言論，只能說明論者的無知與狂妄。如果類似之論占據要津，并“指導健全”，則又要造成混亂和折騰，醫(yī)保制度建設又要遭殃。

二是，“健全”與堅持基本方針的關系。一個可靠的社會保障制度有賴于一個正確可靠的基本方針?！皬V覆蓋，?；荆鄬哟?，可持續(xù)”就是從醫(yī)保改革的長期實踐中總結提煉出的基本方針。這個方針就是醫(yī)保建設之道，也是醫(yī)保制度成長壯大之魂。這個方針的核心要義是“保基本”，第一命題是“可持續(xù)”（只有“保基本”，才能“可持續(xù)”）。在一定意義上說，健全全民醫(yī)保體系，就是堅持不懈地貫徹實施好基本方針。只有堅持基本方針，“健全”才有正確的方向和目標；只有堅持基本方針，人民才能獲得更可靠的醫(yī)療保障。相反，如果背離了這個方針，無論冠以多么誘人的名頭，都不是真正意義上的“健全”，而只能是瞎折騰，把“健全”引向歧途，使人民的保障權益受損。

三是，“頂層設計”與“摸著石頭過河”的關系。無論是醫(yī)保制度的初創(chuàng)還是健全，不僅要有正確的方向，而且要有正確的方法論?！懊^過河”就是中國改革的方法論，也是中國醫(yī)保制度改革發(fā)展的方法論，也是最基本、最寶貴的經驗。“摸著石頭過河”，這一形象生動的表述，恰恰是“用大白話講明了大道理”，也就是中國改革強調的實踐性，在實踐中探尋路徑，在實踐中檢驗理論，在實踐中凝聚共識?！懊^”的過程就是不斷認識事物的過程，就是使主觀世界不斷符合客觀世界的過程，就是逐步認識、把握客觀規(guī)律的過程。我們恰恰是在“摸石頭”的過程中“摸出了”一套中國特色社會主義理論、道路和制度，同樣，也“摸出了”具有中國特色的醫(yī)療保險理論、路徑和制度。黨的十八大號召我們要有理論自信、道路自信、制度自信，所以倍感親切、備受鼓舞?！绊攲釉O計”與“摸著石頭過河”本來是相輔相成，辯證統一的。但是，一段時間以來，一些人不適當地夸大“頂層設計”，聲言“摸著石頭過河”已經過時了，甚至給“摸論”加上許多莫須有的罪名。此論泛濫，使許多從事改革實踐的人感到迷茫，使醫(yī)療保障體系的健全完善徒生困惑與干擾。辯證唯物主義認為，實踐是第一性的，“頂層”與“基層”，“設計”與“實踐”是辯證的統一。沒有基層實踐，頂層設計只能是“無源之水，無本之木”，只能是“閉門造車”，“紙上談兵”。尤其是在體制轉軌、經濟轉型時期，很容易陷入先驗論的泥沼，或者又沿用傳統體制的思維進行所謂的“頂層設計”，然后逼新體制、新制度、新事物“就范”。語云：“紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行?！苯∪晟漆t(yī)保體系同樣要堅持實踐第一，把“摸石頭”與搞好“頂層設計”有機地結合起來，千萬不可“顧此失彼”，千萬不可鄙夷“摸石頭”而盲目崇拜“頂層設計”。

四是，“健全”與“三改并舉”的關系。醫(yī)保制度與醫(yī)療制度、醫(yī)藥制度有著千絲萬縷的聯系，甚至可以說是“打斷骨頭還連著筋”的密不可分的關系。這就決定了醫(yī)保制度改革的特殊性、復雜性和艱巨性。同時決定了“三醫(yī)”改革必須堅持整體性、系統性和協調性的統一。對這個問題，應該說中央早有認識，早有決斷。但也毋庸諱言，十幾年過去了，這“三性”落實得并不如愿。正因如此，盡管醫(yī)保建設神速推進，覆蓋人數幾近全民，財政投入數倍增加，報銷水平不斷提高，然而“看病貴，看病難”、百姓自付費用高等痼疾并未根本扭轉，保障績效并不理想，有效性、可靠性嚴重不足。究其原因，固然很多，但是“三醫(yī)”改革不同步、不協調、不配套，也就是改革整體性、系統性、協調性差，恐怕是最主要的。健全全民醫(yī)保體系，務必要在這“三性”上動真格、出實招，不然“健全”又會事倍功半，甚至南轅北轍。

五是，增加財政投入與深化改革的關系。健全醫(yī)療保障體系，實現更可靠的醫(yī)療保障，無疑要增加財政的投入。這不僅是國際上的通行做法，也是公共財政的應有之義?！笆晃濉睍r期以來，從中央到地方各級財政對包括醫(yī)保在內的社會保障的投入成倍增加，力度是空前的，否則我們的醫(yī)療保險不會有今天的局面。但是應該看到，我們的財力畢竟有限，國家需要花錢的地方實在太多了，像前幾年那樣大幅度增加財政投入也不大可能了。醫(yī)?；饘⒊尸F收入增長緩慢，支出增長提速的長期態(tài)勢。再者，只在增加投入上做文章，不在深化改革上下工夫，不改革體制，不創(chuàng)新機制，即使增加了投入也提升不了保障績效，很可能讓增加的投入“打了水漂”——這既不是主觀臆想，也不是杞人之憂——在許多地方和環(huán)節(jié)已經顯露端倪。因此，“健全”一定要有正確的理念，即改革的理念，要從一味注重增加財政投入轉向深化醫(yī)藥衛(wèi)生和醫(yī)療保險體制機制改革上來，向體制改革和機制創(chuàng)新要紅利。深化改革，不能只是零敲碎打，必須全面整體推進；不能只改“器”不改“制”，不能只在技術層面撓癢癢，必須對舊體制“刮骨療傷”。這才是“健全”的正確路徑，這才是實現更可靠保障的正確路徑。

六是，重特大疾病保障與“保基本”的關系。黨的十八大報告明確提出，“健全全民醫(yī)保體系，建立重特大疾病保障和救助機制”?？梢姡靥卮蠹膊”Ｕ鲜恰敖∪钡闹匾獌热?，應該高度重視，認真落實。要把重特大疾病保障問題解決好，必須處理好與“?；尽钡年P系。基本醫(yī)療保險就是保障民眾的基本醫(yī)療需求，無論是概念、還是功能本來是很清晰的，基本方針也是這么確定的。何謂“?；尽?？最經典的表述就是“有多少錢，辦多少事”。也就是根據醫(yī)保基金“以收定支，收支平衡，略有結余”的原則，確定相應的保障范圍和保障水平。鑒于基金籌集有限性與醫(yī)療需求無限性的矛盾，只能將有限的基金集中用于費用風險高的“大病”上，高風險的“大病”保住了，“基本”也就保住了。所以，“?；尽北举|上就是“保大病”?；鸹I集是動態(tài)的，醫(yī)學科技進步是動態(tài)的，人民的醫(yī)療需求是動態(tài)的，“?；尽钡姆秶退疆斎灰矐撌莿討B(tài)的?？傮w上講，保障的范圍要逐步擴大，保障的水平要逐步提高。但是，普遍的提高，也會有特殊的人群的重特大疾病得不到可靠的保障，產生“災難性醫(yī)療支出”，從而導致貧困的發(fā)生。這就需要通過健全醫(yī)保體系，建立重特大疾病保障和救助機制，把普遍性與特殊性結合起來，在“普惠”的同時再給予“特惠”。但這種特惠，仍屬?；镜闹贫确懂?，只不過這是一種保障性的救助機制，而這種機制必須與家庭收入掛鉤，并與家計調查評估相結合，而不是搞所謂不分家庭收入多少，一律進行“二次補助”。如若是，就是新形式的“平均主義”，既浪費了社會資源，而真正需要保障救助的人群反而得不到保障救助。

七是，商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險的關系。我們國家所實行的是以基本醫(yī)療保險為主體、商業(yè)健康保險等為補充的多層次的醫(yī)療保障體系。所謂商保與社保，是補充與主體的關系。它們在各自的功能定位中各展其長，優(yōu)勢互補，同向著力，以解決不同人群不同層次的醫(yī)療保障需求。我們講，社保與商保相結合，指的是保障功能的結合，而并非職能、制度的結合與融合，更不是二者混合。健全全民醫(yī)保體系，要讓社保、商保在各自的職能范圍內各展其長，而不是讓商保進入社保，甚至在某些方面取代社保，包括重特大疾病保障在內。如果那樣，不但混淆了“兩保”邊界，傷害了基本醫(yī)療保險制度，而且也會使商業(yè)保險喪失應有的發(fā)展機遇和發(fā)展空間，而陷入被動尷尬的境地，這是我們都不愿意看到的。

八是，“以藥養(yǎng)醫(yī)”與“醫(yī)保養(yǎng)醫(yī)”的關系。這兩年，醫(yī)療衛(wèi)生改革的“亮點”之一是取消“藥品加成”政策，減少“藥占比”，其出發(fā)點是“解決以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題。但同時規(guī)定，醫(yī)療機構的收入不減少，患者的負擔不增加（而且要減輕）。怎么辦？于是提高診療服務等“技術性”價格，演變成“以醫(yī)補醫(yī)”，其結果是又變“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”為“醫(yī)保養(yǎng)醫(yī)”。這就是這些年醫(yī)?；鹗褂眯实?、質量差的原因所在。健全全民醫(yī)保體系如果這樣“健全”下去，某些單位、機構“旱澇保收”，患者獲得醫(yī)療服務的性價比不會得到實質性的提高，而醫(yī)?；鸬摹氨辣P”則是早晚的事。

九是，籌資機制與保障水平的關系。籌資規(guī)模的大小決定保障水平的高低，這本來是盡人皆知的常識。但這幾年受不正確的政績觀和急功近利的影響，一些地方在改善民生的旗號下，不切實際地許諾，不僅罔顧籌資規(guī)模的窄逼，不適當地提高保障水平，而且隨意開口子，擴大基金支付范圍，把預防保障、疾病篩查，老年護理和康復服務等都納入基本醫(yī)療的保障范圍，并美其名曰要讓“基本醫(yī)保從傳統的‘保疾病’向‘保健康’轉變”。這種超現實、超歷史階段，硬要把明天的事放到今天來做的想法，美則美矣，肯定會因脫離實際而流產。每一個負責任的醫(yī)保工作者務必警惕這種“美麗的殺手”。

十是，出臺政策與提高管理能力的關系。健全全民醫(yī)保體系在一定意義上就是完善政策體系，這本是天經地義的事情。問題是這些年在一些地方和干部中形成了一種熱衷于“要政策”、“頻繁出臺政策”的偏好。不管什么事情，不管有無必要，也不管政策效應如何，首先想到的就是出臺政策，許多政策看似在“不斷完善”、“形成體系”，而實際是在“疊床架屋”、“作繭自縛”、“朝令夕改”，搞得下面暈頭轉向，不知所措，無所適從。事實上，醫(yī)療保險是“三分政策，七分管理”。無論是制度建設還是完善體系，基本政策就那么幾條。大政方針定了，具體辦法還是由地方去制定較為有利、較為可靠。即使政策再細致、再完備，如果管理能力跟不上，管理水平不適應，也是白搭。因此，健全醫(yī)保體系，應當把醉心政策制定轉到管理能力的提升和管理水平的提高上來，至為重要。

（四）

健全全民醫(yī)保的過程實質上是一個深化改革的過程。因此，“健全”如同其他改革一樣，也須有一個正確的思維理念和方法論。最重要的就是要堅持唯物辯證法，尤其要有“底線思維”，即辯證思維，要有全局觀和戰(zhàn)略觀?！敖∪币獜恼w、全局、戰(zhàn)略上進行謀劃，不能“東一榔頭西一棒子”，想起什么就抓什么?！安恢\全局不足以謀一域”。有些舉措在局部、在一時看來是可行的，在全局、在長遠就不一定可行。如果貿然推行，也無異于飲鴆止渴。底線思維還特別關注矛盾的轉化。任何一項政策措施，不僅要關注其正面效果，而且要考量可能發(fā)生的負面效應，因而要有防范體系，要從壞處準備，向好處努力，有了這樣的底線思維，“健全”才不會發(fā)生偏頗，才能夠健康發(fā)展，達到讓人民獲得更可靠的醫(yī)療保障的目的。