由外延擴(kuò)張走向內(nèi)涵式發(fā)展

王建文

（山西省人力資源和社會(huì)保障廳 太原 030006）

1 內(nèi)涵式發(fā)展的概念

“內(nèi)涵”本身是邏輯學(xué)的術(shù)語，是與“外延”同時(shí)存在的一對(duì)概念。內(nèi)涵是指概念所反映的事物的特有屬性，外延是指具有概念所反映的特有屬性的對(duì)象。

在事物發(fā)展中，人們“借用”了內(nèi)涵和外延的概念，以便形象地描述不同的發(fā)展模式。內(nèi)涵式發(fā)展是以事物的內(nèi)部因素作為動(dòng)力和資源的發(fā)展模式，強(qiáng)調(diào)的是結(jié)構(gòu)優(yōu)化、質(zhì)量提高、實(shí)力增強(qiáng)。內(nèi)涵式發(fā)展主要通過內(nèi)部的深入改革，節(jié)約資源消耗，增加有用功、提高效率和價(jià)值收益的方式，激發(fā)活力、增強(qiáng)實(shí)力、提高競爭力，在量變引發(fā)質(zhì)變的過程中，實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)性的跨越式發(fā)展。

與此相對(duì)應(yīng)，外延式發(fā)展主要是數(shù)量增長、規(guī)模擴(kuò)大、空間拓展，一般表現(xiàn)為外部擴(kuò)張。

2 提升質(zhì)量是內(nèi)涵式發(fā)展的目標(biāo)

構(gòu)成醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的元素很復(fù)雜，但通過對(duì)其實(shí)踐過程的考察，我們認(rèn)為質(zhì)量和績效是其中最基本的要素。也就是說質(zhì)量和績效是反映醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)涵式發(fā)展的主要內(nèi)容或主要指標(biāo)，數(shù)量的增長和質(zhì)量的提高是人們界定醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的兩個(gè)最基本的維度。

數(shù)量與質(zhì)量反映了事物發(fā)展的不同層面。就醫(yī)療保險(xiǎn)而言，數(shù)量是指可計(jì)量的參保人數(shù)、基金規(guī)模等資源；質(zhì)量是指醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的公平、效率、可持續(xù)性等。我國醫(yī)保制度建立以來，人們更多的是從數(shù)量上衡量醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展水平，這不僅因?yàn)閿?shù)量指標(biāo)是硬性的、容易測(cè)定的，也因?yàn)橐?guī)模的擴(kuò)張給人的感受更直接、更可觀。數(shù)量指標(biāo)在一定程度上反映了醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展水平，數(shù)量增長是質(zhì)量提高的前提和基礎(chǔ)。然而，數(shù)量增長與質(zhì)量提高并不同步，數(shù)量規(guī)模不能完全反映醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的全貌，尤其是在涉及公平性、可持續(xù)性等方面，單純的數(shù)量規(guī)模很難說明問題。數(shù)量的增長往往依靠的是資源的“投入”和對(duì)資源的“消耗”，屬于“外延式發(fā)展”。質(zhì)量的提高往往依靠的是科學(xué)的思路、精細(xì)的管理和現(xiàn)代的方法，屬于“內(nèi)涵式發(fā)展”。在醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展過程中，數(shù)量增長是基礎(chǔ)，質(zhì)量提高是目的，沒有數(shù)量增長就談不上質(zhì)量的提高，但有了數(shù)量的增長不一定意味著高質(zhì)量，而沒有質(zhì)量的數(shù)量增長不是我們追求的目標(biāo)。質(zhì)量是醫(yī)保發(fā)展的生命，提高運(yùn)行質(zhì)量是當(dāng)前醫(yī)保的中心任務(wù)。

我們借用“內(nèi)涵”與“外延”來對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行觀察。當(dāng)前對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)比較一致的定義是：國家立法、強(qiáng)制實(shí)施，由政府、用人單位和個(gè)人共同出資，當(dāng)社會(huì)成員患病時(shí)，由社會(huì)對(duì)其醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保險(xiǎn)制度。可以看出，醫(yī)療保險(xiǎn)的構(gòu)成要素主要包括三方面：人、錢、事。人，就是保障的范圍和對(duì)象；錢，就是資金的籌集與醫(yī)療費(fèi)用的支付；事，就是醫(yī)保管理與結(jié)算服務(wù)。

任何事物的發(fā)展都由“量”的增加開始，表現(xiàn)為外延式發(fā)展。我國的醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展也一樣。從1998年國務(wù)院44號(hào)文件開始，前10年的發(fā)展主要是外延式發(fā)展。“人”的方面，保障范圍不斷擴(kuò)大、參保人數(shù)不斷增加，保障對(duì)象從機(jī)關(guān)事業(yè)單位、國有企業(yè)到所有用人單位，再從城鎮(zhèn)職工到全部居民；“錢”的方面，醫(yī)?；鹗?、支額不斷增加，參保人員待遇水平不斷提高，統(tǒng)籌基金支付的范圍從住院費(fèi)用擴(kuò)展到門診慢性大病，再逐步擴(kuò)展到門診統(tǒng)籌；“事”的方面，參保人員可以選擇的醫(yī)療資源越來越多，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店不斷增加，結(jié)算方式由參保人員先墊付醫(yī)療費(fèi)再手工報(bào)銷發(fā)展到持卡即時(shí)結(jié)算。

近年來，“人”的方面，醫(yī)療保險(xiǎn)已實(shí)現(xiàn)制度全覆蓋，國家通過財(cái)政補(bǔ)貼，解決了國有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員等困難群體的參保問題，參保率達(dá)到比較高的水平，參保人員數(shù)量接近全覆蓋，今后的增長空間很小?！板X”的方面，在新醫(yī)改啟動(dòng)后，順應(yīng)人民的期待，按照政府的要求，社保部門挖掘潛力，統(tǒng)籌基金支付比例逐步提高，最高支付限額達(dá)到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY和居民可支配收入的六倍以上，要再提高待遇只能在提高基金使用績效上做文章?！笆隆钡姆矫?，“兩定機(jī)構(gòu)”覆蓋了多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，絕大多數(shù)兩定機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息聯(lián)網(wǎng)，統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算也即將完成。

醫(yī)療保險(xiǎn)在“外延”式發(fā)展或者說“量”的發(fā)展達(dá)到一定水平后，面臨著如何持續(xù)發(fā)展的課題。既然“外延”接近飽和，那么實(shí)現(xiàn)持續(xù)發(fā)展的著力點(diǎn)就應(yīng)轉(zhuǎn)向“內(nèi)涵”。從內(nèi)涵方面分析，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)仍存在諸多困難和矛盾?！叭恕钡姆矫?，人口老齡化，老百姓的就醫(yī)需求快速釋放，多數(shù)地方城鄉(xiāng)醫(yī)保制度尚處于割裂狀態(tài)；“錢”的方面，醫(yī)療費(fèi)用快速增長，超過籌資增速，醫(yī)?；鸬钠胶鈮毫υ絹碓酱螅弧笆隆钡姆矫?，醫(yī)保支付制度改革、關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)結(jié)算等工作亟待精細(xì)管理、落實(shí)到位。解決這些矛盾，迫切需要醫(yī)療保險(xiǎn)從外延式發(fā)展轉(zhuǎn)向內(nèi)涵式發(fā)展，由“快”轉(zhuǎn)向“好”，逐步提高運(yùn)行質(zhì)量。

內(nèi)涵式發(fā)展追求的是醫(yī)保質(zhì)量的提升。廣義的醫(yī)保質(zhì)量，包括統(tǒng)一與公平的制度、科學(xué)的體制、順暢的機(jī)制、精確與規(guī)范的管理、可及與便捷的服務(wù)、安全與可持續(xù)的基金管理，這些都是“質(zhì)量醫(yī)保”建設(shè)的目標(biāo)。

3 當(dāng)前內(nèi)涵式發(fā)展的幾個(gè)著力點(diǎn)

內(nèi)涵式發(fā)展有兩個(gè)基本特征：低消耗和自驅(qū)動(dòng)。

低消耗。就是其發(fā)展依靠的是適度的籌資水平、較低的管理成本，而不是依靠投入更多的資源。如我們經(jīng)常所說的，節(jié)能降耗、低碳發(fā)展，建設(shè)資源節(jié)約型社會(huì)。醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展也一樣。目前，我國企業(yè)的負(fù)擔(dān)不輕，增加用人單位繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的比例不現(xiàn)實(shí)、不可行；居民醫(yī)療保險(xiǎn)方面，提高政府投入的空間十分有限，增加個(gè)人繳費(fèi)又影響參保積極性。因此醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展有賴于立足現(xiàn)有籌資水平，提高基金使用績效，謀得更大發(fā)展。

自驅(qū)動(dòng)。建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度的前10年，基本是依靠行政來強(qiáng)力推動(dòng)。特別是在建立制度之初，主要扮演“救急”的角色，服務(wù)于國有企業(yè)改革，通過行政系統(tǒng)，層層下任務(wù)、提要求、定指標(biāo)，開展督查、進(jìn)行考核。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)涵式發(fā)展，不能僅依靠政府的行政推動(dòng)，而要通過法律和政策體系的完善、體制機(jī)制的健全、技術(shù)和管理手段的創(chuàng)新來激發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)自身的內(nèi)生動(dòng)力，實(shí)現(xiàn)自我驅(qū)動(dòng)、自我發(fā)展。

立足我國醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀，當(dāng)前推動(dòng)內(nèi)涵式發(fā)展應(yīng)當(dāng)從以下幾方面入手。

3.1 推進(jìn)制度的統(tǒng)一。沒有統(tǒng)一的制度，就難以實(shí)現(xiàn)公平和提高效率，不可能實(shí)現(xiàn)內(nèi)涵式發(fā)展。醫(yī)保制度城鄉(xiāng)割裂，造成重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)助、重復(fù)享受、重復(fù)建設(shè)，既影響制度的公平，也造成大量的資源浪費(fèi)，是制約醫(yī)保內(nèi)涵式發(fā)展的重大障礙。目前，實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌在法律基礎(chǔ)上、社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境上、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)上都具備了基本條件。在國家層面，應(yīng)盡快出臺(tái)落實(shí)黨的十八大“整合城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”要求的政策措施；在地方，應(yīng)繼續(xù)積極探索醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，努力擴(kuò)大范圍。

3.2 建立規(guī)模適度、來源穩(wěn)定的籌資機(jī)制。黨的十八大報(bào)告中，將“全覆蓋”作為社保體系建設(shè)的方針之一。這個(gè)“全覆蓋”不僅是制度上的全覆蓋，也是人員的全覆蓋。著眼于“全覆蓋”，與“?；尽毕嗥ヅ洌t(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平應(yīng)當(dāng)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和城鄉(xiāng)居民的收入水平相適應(yīng)。

3.3 提高統(tǒng)籌層次。經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展證明，沒有規(guī)模很難有效益，沒有規(guī)模很難有高水平的管理。目前我國已基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)地市級(jí)統(tǒng)籌，山西等省實(shí)現(xiàn)了基金統(tǒng)收統(tǒng)支，但有的地方采用的是基金調(diào)劑模式，嚴(yán)格意義上并不是真正的地市級(jí)統(tǒng)籌。在這種分散管理模式下，提高基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力、推進(jìn)付費(fèi)方式改革、解決異地就醫(yī)直接結(jié)算、推進(jìn)經(jīng)辦管理規(guī)范化等一系列重點(diǎn)工作很難取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。因此，應(yīng)當(dāng)把推動(dòng)基金地市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支作為一項(xiàng)重要工作，完善地市級(jí)統(tǒng)籌，待條件成熟時(shí)過渡到省級(jí)統(tǒng)籌。

3.4 推動(dòng)支付制度改革。核心要求是建立激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)需求方（參保人員）和供給方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用的機(jī)制。在支付參保人員待遇方面，要與初級(jí)階段的國情相適應(yīng)，堅(jiān)持保基本不動(dòng)搖，保持適度的個(gè)人分擔(dān)比例，繼續(xù)嚴(yán)格限制非基本醫(yī)療支出。在支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用方面，要開展醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制，通過談判方式，建立合理適度的“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理、控制成本和提高質(zhì)量的積極性，提高醫(yī)保基金的保障績效。

3.5 提升經(jīng)辦能力。應(yīng)當(dāng)適應(yīng)全民醫(yī)保的繁重經(jīng)辦任務(wù)，保障必要的經(jīng)辦人員和經(jīng)費(fèi)，下功夫培養(yǎng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理人才、業(yè)務(wù)專家、崗位能手，盡快建立醫(yī)保領(lǐng)域的咨詢專家?guī)?，健全完善基層服?wù)平臺(tái)，不斷完善互聯(lián)互通的信息網(wǎng)絡(luò)并開展網(wǎng)上辦理業(yè)務(wù)。這是實(shí)現(xiàn)內(nèi)涵式發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)和組織保障。

[1]任苒,黃志強(qiáng),等.中國醫(yī)療保障制度發(fā)展框架與策略[M].北京:經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社,2009.

[2]曹信邦.社會(huì)保障異化論[J].云南社會(huì)科學(xué),2012(3):131-134.