試讀健全全民醫(yī)保體系

文/陳金甫

試讀健全全民醫(yī)保體系

文/陳金甫

黨的十八大報(bào)告將“全民醫(yī)?；緦?shí)現(xiàn)”列為十七大以來的重大成就，將“健全全民醫(yī)保體系”確定為社會建設(shè)的重要任務(wù)。從現(xiàn)在起到2020年，只有短短8年時間。健全全民醫(yī)保體系的起點(diǎn)，或許不在2013年，而在十八大報(bào)告的字里行間。

健全，意在更強(qiáng)健的功能，而非制度折騰

判斷一項(xiàng)制度是否健全，應(yīng)考察其制度功能與實(shí)際作用是否匹配，社會需要與現(xiàn)實(shí)可能是否平衡。社會保障服務(wù)于國家發(fā)展戰(zhàn)略，調(diào)節(jié)群體利益關(guān)系，平衡社會矛盾，乃非階級對抗社會的治國重器。黨的十八大報(bào)告在全面建成小康社會的關(guān)鍵時期提出了健全全民醫(yī)保體系的要求。真正理解和把握健全全民醫(yī)保體系的深刻內(nèi)涵和努力方向，必須著眼于全面建成小康社會的總體目標(biāo)和發(fā)展戰(zhàn)略，考察其功能定位、現(xiàn)實(shí)差距，明確重點(diǎn)任務(wù)和推進(jìn)戰(zhàn)略。

全面領(lǐng)會十八大精神，健全全民醫(yī)保體系，不是對現(xiàn)行制度的否定，而是在著眼于發(fā)揮制度更強(qiáng)健的功能，進(jìn)行體系的完善和機(jī)制的創(chuàng)新。健全，既不能以否定一切的態(tài)度對現(xiàn)行成功的基本制度予以任意修篡，也不能以孤芳自賞的矯情拒絕變革。

健全醫(yī)保的主題

中國經(jīng)過“黃金十年”發(fā)展，社會保障制度建設(shè)和待遇增長呈現(xiàn)著擴(kuò)張性發(fā)展態(tài)勢。中國正進(jìn)入一個深刻變化的社會轉(zhuǎn)型期。黨的十八大報(bào)告深刻闡述了全面建成小康社會的歷史進(jìn)程中面臨的形勢、任務(wù)和基本把握，明確了社會保障的功能定位、基本方針、發(fā)展目標(biāo)和戰(zhàn)略性任務(wù)。在這個特殊而關(guān)鍵的歷史時期，整個社會保障將由擴(kuò)張性發(fā)展戰(zhàn)略轉(zhuǎn)向功能性調(diào)節(jié)戰(zhàn)略。健全全民醫(yī)保體系的主題，同樣不是福利擴(kuò)張，而是利益平衡。平衡是一切社會治理活動的圓心。當(dāng)前醫(yī)療保障制度的突出問題，不是保障不足，而是平衡利益訴求的功能不強(qiáng)。制度不能解決資源不足問題，而是解決資源配置問題。如果將健全全民醫(yī)保體系一味理解為提高待遇，則無疑將全民醫(yī)保推進(jìn)福利陷阱最終自廢武功。

社會保障能力受制于社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的條件，而社會保障功能作用具有天然的超經(jīng)濟(jì)制約的擴(kuò)張性。城鎮(zhèn)化、老齡化、全球化、利益訴求、福利驅(qū)動、民粹政治、網(wǎng)絡(luò)文明等等，無一不在助推社會福利訴求的制度性膨脹，這種擴(kuò)張?zhí)N含著巨大的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，侵蝕著經(jīng)濟(jì)發(fā)展的動力和社會活力。

全民醫(yī)保的基本命題

面對新的社會環(huán)境和制度自身的內(nèi)在作用機(jī)制，全民醫(yī)保健全之路將始終面臨影響制度走向和功能效應(yīng)的基本命題。

公平保障。社會轉(zhuǎn)型帶來的一個最基本的社會訴求是公平訴求。全民醫(yī)保建立意味著人們的普遍訴求將由權(quán)益保障轉(zhuǎn)向公平保障，健全醫(yī)療保障的主要任務(wù)不是待遇增長，而是待遇均衡。但給糖果容易，分糖果難。行政決策慣性在處理待遇均衡中往往采取安撫式差別提待的做法，將公平保障訴求引向福利驅(qū)動。就社會治理而言，公平是法則，更是度。太不公亂，太公平死。妥善處理公平保障訴求，重在建立公平機(jī)制和把握公平尺度。

基金平衡。任何醫(yī)療保障的制度性作用都有兩個方面的結(jié)果：減輕患者負(fù)擔(dān)，助推消費(fèi)增長。保障程度越高，費(fèi)用控制越難。此外，老齡化、均等化、便捷性和技術(shù)進(jìn)步等客觀因素都會推動醫(yī)療費(fèi)用增長。基金平衡，不單純是制度性命題，更是社會性命題?；鹌胶鉀Q定制度存廢，也關(guān)乎社會發(fā)展。費(fèi)率過高，削弱經(jīng)濟(jì)活動；保障不足，難以平復(fù)社會矛盾?；痫L(fēng)險(xiǎn)的最大根源在制度性共濟(jì)保障過度，最難控制在機(jī)制性醫(yī)療資源失衡。解決好醫(yī)療保障基金平衡問題，應(yīng)立足于社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的總體水平和全球化條件下國家發(fā)展戰(zhàn)略，總體把握社會保障標(biāo)準(zhǔn)，合理確定基金收支負(fù)擔(dān)，著力控制醫(yī)藥資源成本。

基礎(chǔ)作用。醫(yī)療服務(wù)去市場化、去利益化的改革導(dǎo)向，提升了醫(yī)療保障機(jī)制在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的基礎(chǔ)性作用。但醫(yī)保的制度意義在于通過社會籌資實(shí)施對患者的減負(fù)功能，而非對醫(yī)療服務(wù)喂奶。事實(shí)上醫(yī)藥服務(wù)從來離不開市場環(huán)境也根除不了利益沖動。如果基礎(chǔ)作用就是做奶媽子，無疑置醫(yī)保于囚徒困境。醫(yī)療保障與醫(yī)藥服務(wù)的各自社會功能和內(nèi)在規(guī)律有著本質(zhì)區(qū)別，制度屬性和運(yùn)行機(jī)制高度獨(dú)立，不能相互混淆和沖擊。但兩者相互依存和作用，一損俱損，一榮俱榮。如何發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)藥服務(wù)運(yùn)行機(jī)制的基礎(chǔ)性作用，是健全全民醫(yī)保體系的長期性、機(jī)制性命題?；A(chǔ)作用的根本意義在于完善資源配置和利益調(diào)節(jié)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)基金購買醫(yī)藥服務(wù)的成本效應(yīng)和醫(yī)藥服務(wù)健康運(yùn)行，最終實(shí)現(xiàn)更強(qiáng)健的保障功能。

核心戰(zhàn)略：基本保障、系統(tǒng)統(tǒng)籌、資源配置

妥善應(yīng)對和破解全民醫(yī)保的基本命題，必須從戰(zhàn)略層面確定基本方針、頂層設(shè)計(jì)和系統(tǒng)作用。

基本保障戰(zhàn)略。初級階段是中國最大國情和最大實(shí)際，社會保障關(guān)系全民最基本利益和最強(qiáng)烈訴求。這是科學(xué)發(fā)展觀的立論基礎(chǔ)，也是確定社會保障戰(zhàn)略的基本前提?；谖覈緡楹蜕鐣Ｕ匣疽?guī)律，總結(jié)吸取歐美福利制度的深刻教訓(xùn)，中國醫(yī)療保障都必須始終堅(jiān)持基本保障戰(zhàn)略?；颈Ｕ蠎?zhàn)略不只是制度設(shè)計(jì)和保障功能問題，而是社會發(fā)展戰(zhàn)略問題。要始終把經(jīng)濟(jì)發(fā)展作為首要目標(biāo)，嚴(yán)格控制政府和企業(yè)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，防止削弱政府社會治理能力和經(jīng)濟(jì)發(fā)展動力。要始終著眼解危濟(jì)困的社會風(fēng)險(xiǎn)管理，嚴(yán)格界定保障責(zé)任和待遇標(biāo)準(zhǔn)，“操之有度，施之以廣、惠之于患”，高度警惕福利化，13億人的發(fā)展中國家承受不起福利化危害。要堅(jiān)持不懈地推進(jìn)醫(yī)療保障的分擔(dān)機(jī)制、分層保障和分級醫(yī)療，在多元利益訴求和強(qiáng)勁福利沖動社會，充分發(fā)揮社會力量和社會機(jī)制滿足不同利益訴求，分散社會矛盾。

系統(tǒng)統(tǒng)籌戰(zhàn)略。中國社會的客觀差距和社會保障的實(shí)踐歷程，導(dǎo)致了基本醫(yī)療保障層面的制度（區(qū)域、城鄉(xiāng)和人群）分割，多層次保障體系間的功能分割和管理權(quán)限的職能分割。制度分割產(chǎn)生攀比，基金分割削弱效能，管理分割影響服務(wù)。社會保障作用的基本功能是調(diào)節(jié)社會利益，因而制度本身在本質(zhì)上排斥差異性。從戰(zhàn)略的高度推進(jìn)醫(yī)療保障的區(qū)域、城鄉(xiāng)、保障層次和管理級次及財(cái)政、價格、醫(yī)藥服務(wù)等相關(guān)領(lǐng)域的系統(tǒng)統(tǒng)籌，應(yīng)是健全全民醫(yī)保體系的最大課題。但統(tǒng)籌不是統(tǒng)管通吃。不同于社會經(jīng)濟(jì)活動，政府治理重在目標(biāo)的一致性、功能的協(xié)調(diào)性和機(jī)制的同向性。這是系統(tǒng)統(tǒng)籌的意義所在。

資源配置戰(zhàn)略。在任何制度條件下，醫(yī)療保障績效都主要取決于基金置換醫(yī)療服務(wù)的成本。中國醫(yī)療資源配置失衡，資源配置機(jī)制失靈，導(dǎo)致服務(wù)短缺和成本過高，并同向影響到基金績效和患者負(fù)擔(dān)。因此醫(yī)藥資源配置問題，實(shí)質(zhì)性地成為健全醫(yī)保需要解決的核心問題。船不能在岸上航行。醫(yī)藥服務(wù)不能建立自身的資源配置機(jī)制。作為最大買方，醫(yī)療保障具有天然的資源配置功能，而全民醫(yī)保要實(shí)現(xiàn)更強(qiáng)健功能必須實(shí)施以基金主導(dǎo)醫(yī)藥資源配置的成本戰(zhàn)略。實(shí)施醫(yī)藥資源配置戰(zhàn)略，關(guān)鍵在切實(shí)落實(shí)“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的方針，運(yùn)用市場規(guī)律和公共管理職能，通過集團(tuán)購買服務(wù)，確立醫(yī)療保障在醫(yī)療服務(wù)選擇權(quán)、定價權(quán)和分配權(quán)等方面的主導(dǎo)作用，從而建立基金導(dǎo)向的資源配置機(jī)制和利益調(diào)節(jié)機(jī)制。

關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重點(diǎn)任務(wù)

實(shí)現(xiàn)功能更強(qiáng)健的全民醫(yī)保體系，頭緒繁雜，難度更大，應(yīng)抓住影響全局和長遠(yuǎn)的健全制度、理順體制和完善機(jī)制等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，明確重點(diǎn)任務(wù)，扎實(shí)推進(jìn)。

著力維權(quán)減負(fù)，健全保障制度。增強(qiáng)全民醫(yī)保的制度功能，要由擴(kuò)張性的參保擴(kuò)面和普惠性待遇增長，轉(zhuǎn)向更集中地解決困難人群的參保和高額費(fèi)用負(fù)擔(dān)。一要進(jìn)一步加大公共援助機(jī)制，著力解決困難群體參保。二要統(tǒng)籌運(yùn)用基本保障、補(bǔ)充保障、商業(yè)保險(xiǎn)和社會慈善救助等功能，積極探索重大疾病保障機(jī)制，集中解決困難人群的高額醫(yī)療負(fù)擔(dān)。三要健全依法穩(wěn)定的參保繳費(fèi)制度和社保登記制度，探索推行單位和個人履行參保繳費(fèi)義務(wù)與享受保障待遇的社會契約和相應(yīng)的法律法規(guī)。全民醫(yī)保必須全民參保，參保繳費(fèi)是制度之基。完善依法穩(wěn)定的參保繳費(fèi)制度，既關(guān)系困難群體的保障權(quán)益，更關(guān)系到制度長遠(yuǎn)穩(wěn)健運(yùn)行。

理順管理體制，加速體系整合。體制不順，政出多門，功能紊亂，效能低下，是公共政策和社會管理之大忌。整合醫(yī)療保障制度體系，首先要統(tǒng)一管理體制。一是統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政和經(jīng)辦管理體制，統(tǒng)籌規(guī)劃和協(xié)調(diào)多層次保障體系，簡化和相對集中醫(yī)療保障基本制度、公共政策和核心待遇標(biāo)準(zhǔn)等管理級次和權(quán)限，從而協(xié)同社會政策功能，增強(qiáng)公共管理效能。二是加速整合制度體系，盡早實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；在堅(jiān)持分級管理、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)前提下，加快提升區(qū)域統(tǒng)籌層次、基金預(yù)算層級和醫(yī)療服務(wù)管理集中度。三是健全和提升公共管理服務(wù)系統(tǒng)，創(chuàng)新運(yùn)行機(jī)制，簡化、統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程，健全管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)。

完善付費(fèi)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)藥改革。醫(yī)改成敗影響著醫(yī)保存廢，也取決于醫(yī)保作用。醫(yī)保之于醫(yī)改的基礎(chǔ)性作用，總體看還只是立題而沒有破題。付費(fèi)機(jī)制是醫(yī)?；A(chǔ)性作用的核心機(jī)制，主導(dǎo)著資源配置和利益調(diào)節(jié)兩個杠桿作用的方向、力度和效力。付費(fèi)機(jī)制不是付費(fèi)合理與否問題，而是結(jié)合著基金預(yù)算管理、就醫(yī)選擇、集團(tuán)購買談判、詢價與質(zhì)量管理、協(xié)議管理與績效考核等系統(tǒng)性作用機(jī)制。抓住付費(fèi)機(jī)制改革這個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，全面推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)管理和機(jī)制創(chuàng)新，應(yīng)是健全醫(yī)保體系和深化醫(yī)改的雙重任務(wù)。

（作者單位：人力資源和社會保障部醫(yī)保司）

（本欄目責(zé)任編輯：劉允海）