產(chǎn)后出血子宮切除醫(yī)療糾紛1例

韓清曉，陳繼忠

（濮陽市衛(wèi)生學(xué)校 濮陽騰龍法醫(yī)臨床司法鑒定所，河南 濮陽457000）

1 案例

1.1 案情摘要

王某，女，22歲，2010年10月31日王某以“孕8+月，陰道流液2小時”為主訴入住本縣婦兒醫(yī)院（甲醫(yī)院），產(chǎn)后因持續(xù)性流血，行子宮切除術(shù)。術(shù)后仍陰道流血，術(shù)后2h轉(zhuǎn)入某大學(xué)附屬醫(yī)院（乙醫(yī)院）。后經(jīng)陰道裂傷縫合術(shù)+修補術(shù)之后出血停止。

王某認為甲醫(yī)院在接生過程中存在過錯，接生時采取的方法和措施不當(dāng)致使陰道裂傷，子宮頸損傷，造成產(chǎn)后大出血，子宮切除后仍然大出血不止，造成轉(zhuǎn)院二次手術(shù)。如果甲醫(yī)院在產(chǎn)后出血初期及時采取恰當(dāng)?shù)难a救措施，就不可能切除子宮。王某訴至甲醫(yī)院所在地人民法院，要求甲醫(yī)院承擔(dān)民事賠償責(zé)任。法院委托對王某在甲醫(yī)院治療期間，醫(yī)院在診療過程中是否存在醫(yī)療過錯；如有過錯，與王某的損害后果之間是否存在因果關(guān)系及過錯的參與程度進行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2 病歷摘要

據(jù)王某甲醫(yī)院住院病歷記載：2010年10月31日15：00，王某以“孕 8+月，陰道流液 2小時”為主訴入院。素體健，孕期無頭痛、頭暈、視物不清史，雙下肢無浮腫，皮膚粘膜無皮疹、黃染及出血點。產(chǎn)科檢查：宮底劍突下二指，胎位LOA，胎心140次/min，頭先露，入盆，已破膜，骨盆外測量無異常，宮縮不規(guī)律，宮頸口開大1cm。B超：單活胎，頭位，胎頭雙頂徑9.2cm，羊水減少。入院診斷：宮內(nèi)孕37+4周，胎膜早破，G1P0，LOA。

臨時醫(yī)囑單記載：2010年10月31日17：00縮宮素2.5U加入5%葡萄糖500ml，ivgtt，調(diào)速。

甲醫(yī)院產(chǎn)科護理記錄單記載：2010年10月31日17:00宮頸口開大1cm，17:30宮縮規(guī)律（未記錄宮縮持續(xù)時間和間歇時間），18:10宮頸口開大3cm，護送入產(chǎn)房。

產(chǎn)時記錄單及產(chǎn)程經(jīng)過記錄單記載：2010年10月31日15:00陣縮開始，18:40子宮頸口開全，18:40～18:50胎心率115～117次/min，19:05自然分娩一男活嬰，體重3.2kg，阿氏評分10分。第一產(chǎn)程3h40min，第二產(chǎn)程25min；第三產(chǎn)程5min，總產(chǎn)程共4h10min，會陰Ⅱ度裂傷，胎盤胎膜完整，產(chǎn)后血壓13.3/9.33kPa（100/70mmHg），宮底臍下二指。產(chǎn)后縮宮素20u宮頸封閉，縮宮素靜脈滴注，米索前列醇1片舌下含化。陰道壁裂傷，給予縫合，紗布卷加壓止血（囑12h后取出），子宮收縮具體，出血不多。

病程記錄：2010年10月31日23:30產(chǎn)婦訴排尿時陰道內(nèi)異物脫出。 查體：BP：13.3/10.7kPa（100/80mmHg），子宮收縮具體，陰道出血量約20ml，陰道紗布卷脫出，會陰無滲血、水腫。

2010年11月1日1:15～1:30： 陰道流血60ml，子宮收縮具體，2:00仍有持續(xù)性陰道流血，子宮收縮好，按壓子宮底出血量無明顯增多。3:20出血量明顯增多，約 200ml，伴血塊，血壓 10.7/6.67kPa（80/50mmHg），陰道探查宮頸及陰道無明顯出血點，子宮收縮具體。凝血功能檢查：凝血酶原時間 23.4s（11～15s）部分凝血活酶時間 39.5s（26～38s） 凝血酶時間 18.7s（16～18s） 纖維蛋白原 1.53g/L（2.0～4.0g/L），考慮凝血功能障礙，給予血凝酶針等。5：30出血無好轉(zhuǎn)，血液不凝，考慮DIC，告知患者家屬，建議切除子宮。

臨時醫(yī)囑單記載：2010年11月1日3：20執(zhí)行5%葡萄糖注射液500ml加入縮宮素20u，ivgtt；血凝酶針1u，im，st，繼之0.9%氯化鈉注射液250ml加入血凝酶 1u，ivgtt。 706 代血漿 500ml ivgtt，5：00 執(zhí)行輸“B型”紅細胞懸液4u。

術(shù)后記錄記載：2010年11月1日6：35～8：35 在全麻下行全子宮切除術(shù)，術(shù)中見子宮如孕3+月狀，收縮具體，漿膜層黃染，活動可，遂行全子宮切除術(shù)。子宮漿膜層黃染，目前妊娠合并肝炎不排除，立即復(fù)查肝功。術(shù)中出血約200ml，術(shù)中輸血800ml。術(shù)終血壓14.1/8.00kPa（105/60mmHg），術(shù)后陰道流出不凝血液約300ml，術(shù)畢返回病房。肝功能檢查報告單顯示轉(zhuǎn)氨酶升高（AST 140U/L，ALT 174.5U/L），堿性磷酸酶及總膽紅素升高（ALP 321U/L，STB 90.5μmol/L），告知患者家屬，目前不排除肝炎引起的凝血功能障礙導(dǎo)致DIC，現(xiàn)病人病情危重，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步行診治。

據(jù)乙醫(yī)院病歷記載：2010年11月1日，王某以“產(chǎn)后出血子宮全切術(shù)后2小時”為主訴入院。平素體健，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。體格檢查：T：36.9℃，P：126 次/min，R：22 次/min，BP：16.0/9.33kPa（120/70mmHg）。腹部軟，有一縱行手術(shù)切口長10cm，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，雙下肢水腫（-）。

2010年11月1日檢驗報告：PT凝血酶原時間28.6s（11.0～14.0）；INR 國際標準化凝血酶原時間比值2.42 （0.82～1.15）；APTT部分凝血活酶時間不凝（25.1～36.0）；凝血酶時間 23.0（11.0～18.0）。

2010年11月2日檢驗報告：PT凝血酶原時間20.6s（11.0～14.0）；INR 國際標準化凝血酶原時間比值1.69（0.82～1.15）；APTT 部分凝血活酶時間 58.9（25.1～36.0）；D-二聚體：陽性；乙肝五項：乙肝病毒表面抗體HBsAb（+），其他均（-）。

2010年11月2日，因陰道仍持續(xù)流血，行陰道探查術(shù)，見子宮頸長約2cm，11點處見縫線，未見明顯活動出血，陰道左側(cè)距穹窿2cm處至處女膜緣見縫線結(jié)，有活動性出血。右側(cè)處女膜緣及距處女膜2cm陰道7點處裂傷明顯，見活動性出血。給予陰道裂傷縫合術(shù)+修補術(shù)，仍有少血滲血，給予醫(yī)用明膠海綿、紗布加壓止血。術(shù)中出血200ml，術(shù)中輸血2u，血漿200ml。診斷：（1）產(chǎn)后出血；（2）子宮次全切術(shù)后；（3）DIC。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢查

2011年7月7日，被鑒定人王某子宮切除后8月余，神志清楚，對答切題，未訴任何不適。檢查所見：頭、頸、胸部無異常，腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，腹部正中縱行手術(shù)瘢痕長8.0cm，局部無明顯壓痛。陰道檢查：陰道腔容2指，陰道壁無明顯異常，子宮頸長2cm，無明顯異常。脊柱四肢無異常，生理反射存在，病理反射未引出。

1.4 鑒定結(jié)果

甲醫(yī)院在對被鑒定人王某診療過程中存在醫(yī)療過錯（主要因素），醫(yī)療過錯與王某子宮切除后果之間存在直接因果關(guān)系。

2 討論

2.1 縮宮素的作用及用藥原則

縮宮素與子宮平滑肌細胞上的受體結(jié)合，誘發(fā)子宮收縮，與子宮蛻膜細胞膜上受體結(jié)合，刺激蛻膜釋放前列腺素，改變宮頸細胞外基質(zhì)成分，如激活膠原酶，使膠原纖維溶解和基質(zhì)增加，從而軟化宮頸。子宮對縮宮素的敏感性與受體的濃度有關(guān)。小劑量縮宮素能使子宮肌張力增加、收縮力加強、收縮頻率增加，但仍保持節(jié)律性，對稱性和極性。若劑量加大，可引起子宮張力持續(xù)加強，乃至強直性收縮。小劑量縮宮素在產(chǎn)科主要用于引產(chǎn)和催產(chǎn)，大劑量用于治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血。

縮宮素用于引產(chǎn)是指妊娠28周后，孕婦因患某些疾病或胎兒原因，用人工方法誘發(fā)子宮陣縮而終止妊娠。如過期妊娠、胎兒畸形、妊娠足月或近足月胎膜早破已達12h尚未臨產(chǎn)、妊娠合并癥或妊娠并發(fā)癥不宜繼續(xù)妊娠，且胎位正常、頭盆相稱者用縮宮素引產(chǎn)[1]。用于催產(chǎn)是在宮頸口擴張3cm，胎心良好、胎位正常、頭盆相稱者，臨產(chǎn)后出現(xiàn)協(xié)調(diào)性宮縮乏力，使用縮宮素促進宮縮，加速分娩[2]。

本案王某2010年10月31日15：00開始陣縮，經(jīng)過2h，即17：00子宮頸口擴張1cm。從規(guī)律宮縮開始至宮頸口擴張3cm為潛伏期，一般2～3h開大1cm，由此可見，王某產(chǎn)程進展正常，不存在子宮收縮乏力，而甲醫(yī)院則于17：00給予縮宮素2.5U加入5%葡萄糖500ml，靜滴，調(diào)速（未記錄滴速）。縮宮素催產(chǎn)適應(yīng)癥中強調(diào)產(chǎn)婦出現(xiàn)協(xié)調(diào)性宮縮乏力，宮頸口開大3cm（產(chǎn)程進入活躍期）時才能用縮宮素靜脈滴注進行催產(chǎn)?；钴S期為宮頸口擴張3～10cm，平均需要4h，即每擴張1cm所需時間不足40min?；钴S期宮頸口擴張速度較快，在縮宮素靜滴過程中，若有效宮縮持續(xù)2～4h，產(chǎn)程仍無明顯進展，應(yīng)及時改為剖宮產(chǎn)。若產(chǎn)程中出現(xiàn)了協(xié)調(diào)性宮縮乏力而宮頸口擴張不足3cm（潛伏期），應(yīng)采用鎮(zhèn)靜劑消除產(chǎn)婦緊張焦慮，使其得到充分休息，從而促使宮縮增強。王某宮頸口開大只有1cm，又不存在協(xié)調(diào)性宮縮乏力，無應(yīng)用縮宮素的適應(yīng)證。即便是足月妊娠胎膜早破，用縮宮素引產(chǎn)適用于胎膜破裂后12h仍未臨產(chǎn)者。本案胎膜破裂后4h亦無用縮宮素適應(yīng)證。甲醫(yī)院使用縮宮素進行人為干擾分娩過程存在過錯。

縮宮素用法是2.5U加入5%葡萄糖500ml內(nèi)，從4～5 滴/min（即 1～2mU/min）開始，根據(jù)宮縮強弱進行調(diào)整，通常不超過30～45滴/min，使宮縮持續(xù)時間維持在40～60s，間歇時間2～3min。使用過程中應(yīng)有專人守護觀察，監(jiān)測宮縮強度、持續(xù)時間和頻率，以10min內(nèi)有3～5次宮縮為宜，勤聽胎心，測血壓，若10min內(nèi)宮縮超過5次，宮縮持續(xù)時間超過1min以上或胎心率異常，應(yīng)立即停用。本例院方在使用縮宮素后未見觀察記錄，對是否進行密切觀察無法評價。在病歷上也未見到何時停用縮宮素的記錄?？s宮素可以使子宮肌張力增加、收縮力加強、收縮頻率增加，加快產(chǎn)程的進展；可發(fā)生過強或持續(xù)性收縮，可導(dǎo)致胎兒窘迫甚至死亡；若宮縮過強過頻，而軟產(chǎn)道不能相應(yīng)擴張，可導(dǎo)致軟產(chǎn)道嚴重撕裂傷甚至子宮破裂。王某第一產(chǎn)程3h40min，第二產(chǎn)程25min，進入第二產(chǎn)程胎心減慢（正常120～160次/min），胎兒娩出后，會陰Ⅱ度裂傷及子宮頸裂傷，由此可見，縮宮素應(yīng)用不當(dāng)，使得宮縮強，胎兒娩出過速與軟產(chǎn)道撕裂傷有關(guān)。

2.2 產(chǎn)后出血的原因與處理

引起產(chǎn)后出血的四大原因為子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、胎盤因素和凝血功能障礙。本案甲醫(yī)院在王某產(chǎn)后陰道內(nèi)紗布卷脫出后約2h（產(chǎn)后4h余）始發(fā)現(xiàn)陰道持續(xù)性流血，之后多次檢查顯示王某子宮收縮始終處于良好狀態(tài)，產(chǎn)時記錄顯示胎盤胎膜娩出完整，因此引起王某產(chǎn)后出血的原因可以排除宮縮乏力和胎盤因素，此時應(yīng)仔細檢查陰道、宮頸裂傷部位是否存在縫合不良導(dǎo)致的出血，并應(yīng)檢查有無凝血功能障礙。而甲醫(yī)院卻在宮縮良好的情況下多次應(yīng)用宮縮劑，于產(chǎn)后7h余出血量明顯增多，血壓下降至10.7/6.67kPa（80/50mmHg）時，考慮到凝血功能問題，甲醫(yī)院仍然給王某應(yīng)用血凝酶針，注射用血凝酶對播散性血管內(nèi)凝血（DIC）引起的出血不宜用。因為注射用血凝酶只有在血液中血小板、纖維蛋白原等凝血因子不減少的情況下才能有效發(fā)揮凝血和止血作用。DIC時血小板、纖維蛋白原等凝血因子被消耗而降低，應(yīng)用血凝酶不能發(fā)揮有效的凝血和止血作用。應(yīng)在補充血小板、凝血因子或輸注新鮮血液的基礎(chǔ)上應(yīng)用；或輸注紅細胞懸液，同時輸新鮮冰凍血漿的基礎(chǔ)上應(yīng)用。因此甲醫(yī)院存在應(yīng)用血凝酶不當(dāng)。甲醫(yī)院在王某血壓10.7/6.67kPa（80/50mmHg）的情況下從 3：20～5：00 只給王某輸 706 代血漿500ml，直到 5：00 才輸“B型”紅細胞懸液4u，其已處于中度休克，甲醫(yī)院給王某輸膠體液500ml就用了1h40min，對產(chǎn)后出血的處理不及時，不得力。不符合抗休克治療原則。

2.3 DIC發(fā)生原因及子宮切除指征

王某 2010年11月1日5：30（產(chǎn)后 9h余）出血無好轉(zhuǎn)，血液不凝，考慮 DIC，于 6：35（產(chǎn)后 10h余）在全麻下行子宮切除術(shù)。當(dāng)術(shù)中見到子宮漿膜層黃染時，甲醫(yī)院認為產(chǎn)后出血的原因不排除肝炎導(dǎo)致凝血功能障礙而引起DIC。病史記錄及檢查報告單顯示王某無肝炎病史、皮膚黏膜無黃染，乙型肝炎表面抗體陽性，其他抗原抗體均為陰性，且入院時無肝功能異常記載，種種跡象表明，凝血功能障礙并非肝炎引起。對于王某子宮切除術(shù)中查肝功能顯示結(jié)果異常，不排除麻醉、藥物、失血性休克及DIC導(dǎo)致的肝細胞損傷所致。

王某出現(xiàn)凝血功能障礙存在以下原因：（1）陰道和宮頸裂傷，屬于創(chuàng)傷性分娩，由于裂傷處縫合不良，持續(xù)出血，損傷的組織持續(xù)少量釋放組織凝血活酶（即凝血因子Ⅲ）進入血液，啟動外源性凝血系統(tǒng)，可誘發(fā) DIC。 （2）王某血壓 10.7/6.67kPa（80/50mmHg），已經(jīng)處于休克狀態(tài)，微循環(huán)內(nèi)血流緩慢、血流瘀滯，血液粘稠度進一步增加，加之妊娠婦女血液生理性高凝狀態(tài)特點，易發(fā)生DIC。

王某在甲醫(yī)院行子宮切除后2h轉(zhuǎn)乙醫(yī)院治療，子宮切除手術(shù)后1d仍持續(xù)陰道流血，乙醫(yī)院對王某行陰道探查術(shù)，見陰道左側(cè)距穹窿2cm至處女膜緣縫線處有活動性出血；右側(cè)處女膜緣及距處女膜2cm陰道7點處裂傷明顯，見活動性出血，子宮切除創(chuàng)面未見出血，乙醫(yī)院對王某采取手術(shù)縫合修補術(shù)后出血才停止?？梢妼?dǎo)致王某持續(xù)性陰道流血的主要原因為陰道壁裂傷處縫合不良所致，甲醫(yī)院對王某產(chǎn)后出血的原因與部位檢查不仔細，漏檢了陰道裂傷處的持續(xù)出血。甲醫(yī)院在切除子宮前多次記錄子宮收縮好，當(dāng)發(fā)現(xiàn)陰道流血不凝時未尋找出血部位或立即轉(zhuǎn)上級院，而將子宮切除，存在過錯。

綜上所述，甲醫(yī)院使用縮宮素沒有適應(yīng)證，致分娩過程中子宮頸和陰道嚴重撕裂傷；在診療過程中未盡到注意義務(wù)和風(fēng)險防范義務(wù)，出現(xiàn)軟產(chǎn)道裂傷后縫合不良，持續(xù)性陰道流血，未及時查找原因，發(fā)展至DIC；在出血部位不明確的情況下切除了子宮，因此甲醫(yī)院在對王某診療過程中存在過錯，該過錯與王某子宮切除之間存在直接因果關(guān)系（主要因素）[3]。

[1]蘇應(yīng)寬，劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：378-379.

[2]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第 7 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：184.

[3]朱廣友.法醫(yī)臨床司法鑒定務(wù)實[M].北京：法律出版社，2009：305-306.