我國(guó)縱向型區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的進(jìn)展與挑戰(zhàn)

史明麗

廣東省衛(wèi)生廳 廣東廣州 510060

·醫(yī)院管理·

我國(guó)縱向型區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的進(jìn)展與挑戰(zhàn)

史明麗?

廣東省衛(wèi)生廳 廣東廣州 510060

縱向型區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體是縱向整合型衛(wèi)生服務(wù)體系的組織形式，對(duì)于實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整體效能最大化，使有限的衛(wèi)生投入發(fā)揮最大效益，具有重要意義。本文綜述了國(guó)內(nèi)在縱向型區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體方面的實(shí)踐和進(jìn)展，目前絕大部分的模式主要是通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身聯(lián)合或行政手段支撐，外部政策支持不足，進(jìn)展阻力較大。發(fā)現(xiàn)主要存在外部行政區(qū)劃分割造成的體制性環(huán)境限制，外部運(yùn)行機(jī)制性配套政策支撐不具協(xié)同性，各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)縱向協(xié)作內(nèi)在動(dòng)力不足等問(wèn)題，群眾對(duì)于創(chuàng)新服務(wù)體系的組織形式缺乏理解和認(rèn)同，區(qū)域衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)化滯后等。建議政府作為主要推動(dòng)者，開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體頂層政策設(shè)計(jì)；在頂層政策設(shè)計(jì)下完善外部運(yùn)行機(jī)制的各項(xiàng)配套政策；完善醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行的內(nèi)部治理和外部評(píng)價(jià)機(jī)制；提高基層服務(wù)能力，提高患者對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的認(rèn)同感和信任度；對(duì)縣域縱向整合型服務(wù)體系作出統(tǒng)籌的制度安排。

區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體；縱向整合；政策設(shè)計(jì)；運(yùn)行機(jī)制

我國(guó)正處在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵時(shí)期，在加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)軟硬件建設(shè)之后，如何能夠更好地發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的整體功能，是一個(gè)亟需解決的重要問(wèn)題。這個(gè)問(wèn)題解決不了，醫(yī)改難以達(dá)到政府和人民都滿意的效果，有限的衛(wèi)生投入也難以發(fā)揮最大的成本效益。近年來(lái)，整合的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系越來(lái)越被關(guān)注，包括橫向的資源整合以及縱向協(xié)作機(jī)制的建立。本文重點(diǎn)探討縱向協(xié)作機(jī)制的建立問(wèn)題（本文稱為“縱向型醫(yī)聯(lián)體”）。不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間如何縱向協(xié)作才能達(dá)到區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整體效能的最大化，是當(dāng)前進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要課題。本文綜述了國(guó)內(nèi)在縱向區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體方面的實(shí)踐和進(jìn)展，分析了取得的效果和存在的問(wèn)題，并提出了政策建議。

1 我國(guó)探索縱向型區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的進(jìn)展

2013年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議正式提出了“要探索在醫(yī)療聯(lián)合體框架內(nèi)，在大醫(yī)院設(shè)立全科醫(yī)學(xué)科，組織動(dòng)員一批醫(yī)生下基層做全科醫(yī)生帶頭人，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)上下聯(lián)動(dòng)、雙向轉(zhuǎn)診以及對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)指導(dǎo)和人員培訓(xùn)”。［1］這是在國(guó)家層面上正式提出了這個(gè)概念。

1.1 縱向型醫(yī)療聯(lián)合體的概念

縱向型醫(yī)聯(lián)體，即由一定區(qū)域范圍內(nèi)高層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如三級(jí)醫(yī)院或二級(jí)醫(yī)院），聯(lián)合區(qū)域范圍內(nèi)低層級(jí)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等），組成縱向協(xié)作的衛(wèi)星式服務(wù)組織形式，使得區(qū)域內(nèi)各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成一個(gè)分級(jí)診療秩序良好、層級(jí)分明、功能定位清晰、方便患者有效合理適度使用衛(wèi)生服務(wù)資源的整合型衛(wèi)生服務(wù)組織?；颊呖梢赃x擇就近的聯(lián)合體簽約，在基層首診，并實(shí)現(xiàn)聯(lián)合體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診。

1.2 地方層面積極試點(diǎn)探索和實(shí)踐

以“醫(yī)療聯(lián)合體”為關(guān)鍵詞的國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)早在20世紀(jì)90年代初期就有，數(shù)量不多，主要是縣鎮(zhèn)聯(lián)合的醫(yī)聯(lián)體形式［2-3］，效果和進(jìn)展不明顯。到2010年之后逐漸增多，主要是以大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合下級(jí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)建的醫(yī)療聯(lián)合體形式居多，也有縣域內(nèi)縣鎮(zhèn)村一體化管理的形式［4］。文獻(xiàn)主要集中在深化醫(yī)改之后的三年，形式更加豐富，層次更加深入，涵蓋面更加廣泛。文獻(xiàn)中提到的整合或者協(xié)作名稱主要有：醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)療集團(tuán)、醫(yī)療共同體、醫(yī)療聯(lián)盟、縣鎮(zhèn)一體化管理等，按模式主要有以下兩類。

1.2.1 區(qū)域大醫(yī)院帶動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的縱向協(xié)作模式

北京以行政手段為主，組建上下分工協(xié)作的一體化區(qū)域醫(yī)療共同體，組建醫(yī)療聯(lián)盟、醫(yī)療共同體、醫(yī)療聯(lián)合體等，試圖形成層級(jí)就醫(yī)的格局。［5］鎮(zhèn)江合縱聯(lián)橫推進(jìn)資源整合，在縱向協(xié)作機(jī)制上與北京相似。［6］武漢推行“直管式”醫(yī)聯(lián)體，在保持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)公益性質(zhì)、獨(dú)立法人身份、“六位一體”職能不變的前提下，將其人、財(cái)、物統(tǒng)一移交給上一級(jí)醫(yī)院，形成“1+N”的區(qū)域醫(yī)療協(xié)作體。［7］湖北宜城的醫(yī)療集團(tuán)模式，以“醫(yī)療機(jī)構(gòu)集團(tuán)化、職工身份社會(huì)化、投資渠道多元化、公衛(wèi)服務(wù)均等化”為主導(dǎo)，組建了以市人民醫(yī)院、中醫(yī)院和婦幼保健院為主體醫(yī)院，10家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為附屬醫(yī)院，186個(gè)村衛(wèi)生室為網(wǎng)底的三大醫(yī)療集團(tuán)，建立了法人治理結(jié)構(gòu)，成立了集團(tuán)理事會(huì)。［8］湖北十堰的“醫(yī)療協(xié)作模式”，二級(jí)醫(yī)院與周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組建“區(qū)域醫(yī)療服務(wù)協(xié)作體”，限于雙向轉(zhuǎn)診和技術(shù)、設(shè)備扶持。［8］河南鄭州按照地圖式定位，把全市劃分為五個(gè)區(qū)域，計(jì)劃將現(xiàn)有衛(wèi)生資源籌建成5個(gè)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)范圍、服務(wù)責(zé)任、服務(wù)監(jiān)管整合在一起，推行城鄉(xiāng)“片醫(yī)”。［9］

1.2.2 在衛(wèi)生行政主導(dǎo)下并融入醫(yī)保和支付制度改革等外部支持的縱向合作模式

上海由不同三級(jí)醫(yī)院聯(lián)合若干二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，組成以聯(lián)合體章程為共同規(guī)范的非獨(dú)立法人組織，實(shí)行理事會(huì)負(fù)責(zé)下的總監(jiān)負(fù)責(zé)制，探索構(gòu)建統(tǒng)一、節(jié)約、高效的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制。醫(yī)務(wù)人員在聯(lián)合體內(nèi)柔性流動(dòng)，財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理，探索建立統(tǒng)一的后勤服務(wù)平臺(tái)及醫(yī)療設(shè)備、藥品、耗材等醫(yī)用物資的統(tǒng)一采購(gòu)平臺(tái)。聯(lián)合體內(nèi)部以信息化為基礎(chǔ)，開(kāi)展檢查檢驗(yàn)結(jié)果共享互認(rèn)、預(yù)約診療、雙向轉(zhuǎn)診等，將建立區(qū)域檢驗(yàn)檢查中心和影像診斷中心等輔助診斷中心。

上海不同于其他城市的特點(diǎn)體現(xiàn)為兩個(gè)方面，首先是聯(lián)合體內(nèi)部由不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)分散獨(dú)立管理，調(diào)整為聯(lián)合統(tǒng)籌管理，實(shí)行理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的總監(jiān)負(fù)責(zé)制。其次是支付方式改革，一是由原先的市、區(qū)（縣）兩級(jí)財(cái)政對(duì)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別投入，調(diào)整為對(duì)聯(lián)合體統(tǒng)一投入；二是由醫(yī)保對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單獨(dú)支付，調(diào)整為對(duì)聯(lián)合體統(tǒng)一預(yù)付；三是當(dāng)前按“項(xiàng)目付費(fèi)”的支付方式，改為“總額預(yù)算+按服務(wù)量付費(fèi)”；四是居民就醫(yī)模式由居民分散就醫(yī)，調(diào)整為選擇聯(lián)合體定點(diǎn)就醫(yī)，在聯(lián)合體內(nèi)部通過(guò)醫(yī)保杠桿，形成居民“基層首診、梯度就診、雙向轉(zhuǎn)診”新模式，從而逐步形成“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的有序醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)格局。［10］

湖北省出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)（試行）》，意見(jiàn)要求通過(guò)探索建立多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體，推進(jìn)基層首診、分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診，力爭(zhēng)到2013年底，在全省范圍內(nèi)組建100個(gè)醫(yī)療聯(lián)合體。未經(jīng)批準(zhǔn)去大醫(yī)院就診，新農(nóng)合將不予報(bào)銷。［11］

河南信陽(yáng)息縣探索實(shí)行縣鄉(xiāng)村醫(yī)療協(xié)作機(jī)制。一是依托縣、鎮(zhèn)、村以電子病歷為基礎(chǔ)的信息化網(wǎng)絡(luò)；二是使用統(tǒng)一的臨床路徑，在縣和鎮(zhèn)的協(xié)作中試點(diǎn)四個(gè)臨床病種，在鎮(zhèn)和村的協(xié)作中試點(diǎn)高血壓和糖尿病兩個(gè)病種；三是按照臨床路徑分段治療、分段計(jì)費(fèi)、連續(xù)管理，首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)是結(jié)算主體，采用聯(lián)合體內(nèi)談判結(jié)算，費(fèi)用由縣醫(yī)保部門打包撥付；四是協(xié)作體內(nèi)按合同管理，績(jī)效考核。［4］

1.3 各地實(shí)踐探索的初步效果

從目前各地縱向醫(yī)療聯(lián)合體的組織形式看，除上海外，其余大部分是以行政管理為紐帶，在醫(yī)療技術(shù)上互相聯(lián)合，在財(cái)務(wù)、人力、醫(yī)保方面相對(duì)獨(dú)立，未觸及各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的根本利益，運(yùn)行相對(duì)比較容易，但是組織相對(duì)松散，主要靠行政手段和技術(shù)幫扶，并未形成依靠利益和責(zé)任緊密關(guān)聯(lián)的相關(guān)體。因此，大部分地區(qū)在實(shí)踐探索中暴露出各方面的問(wèn)題。在效果方面，可能由于各地探索的時(shí)間不長(zhǎng)，目前有文獻(xiàn)證明雙向轉(zhuǎn)診和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診人次有所提高外［2，3，5，6］，但未有數(shù)據(jù)證明其它方面的成效。但初步效果歸納起來(lái)主要有以下幾個(gè)方面：

一是通過(guò)技術(shù)協(xié)作和統(tǒng)一管理，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)了對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員培訓(xùn)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)和出診查房等，有效提升了基層醫(yī)療服務(wù)水平和資源使用率；二是通過(guò)協(xié)作，雙向轉(zhuǎn)診實(shí)現(xiàn)程度有所提高，初步形成了區(qū)域內(nèi)分級(jí)診療的就醫(yī)格局；三是通過(guò)推行分級(jí)診療，降低患者醫(yī)療費(fèi)用；四是明確了區(qū)域內(nèi)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的功能定位。［5］

2 探索醫(yī)療聯(lián)合體進(jìn)程中面臨的挑戰(zhàn)

2.1 行政區(qū)劃分割造成的體制性環(huán)境限制

由于我國(guó)不同層級(jí)財(cái)權(quán)與事權(quán)統(tǒng)一分級(jí)管理的體制原因，外在阻力大，進(jìn)行縱向醫(yī)療資源統(tǒng)一管理、優(yōu)化組合的協(xié)調(diào)難度大。囿于這種層級(jí)管理分割的體制原因，目前國(guó)內(nèi)試點(diǎn)的大部分醫(yī)療聯(lián)合體，只能是很松散式的上下層級(jí)機(jī)構(gòu)的自由組合、分工協(xié)作，重點(diǎn)是加強(qiáng)技術(shù)支持、人員培訓(xùn)、管理指導(dǎo)，在一定程度上實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診。沒(méi)有建立責(zé)、權(quán)、利對(duì)等的整體籌資分配機(jī)制，尚未觸及利益分配，降低了運(yùn)行效率，未達(dá)到使醫(yī)療聯(lián)合體主動(dòng)積極地去尋求以服務(wù)需方健康管理為目的的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)。

2.2 配套政策支撐不具協(xié)同性

由于目前大部分縱向醫(yī)療聯(lián)合體探索采用以行政手段、考核指標(biāo)為主的組織形式，籌資機(jī)制沒(méi)有改變，醫(yī)保政策也沒(méi)有給予籌資和引導(dǎo)分級(jí)診療的協(xié)同支撐，使得醫(yī)聯(lián)體欠缺內(nèi)在激勵(lì)機(jī)制。一方面，使得患者雙向轉(zhuǎn)診中就診不便［12］，另一方面，沒(méi)有一個(gè)良好的籌資和支付機(jī)制，醫(yī)聯(lián)體的效率不足以顯現(xiàn)，向服務(wù)需方提供整體健康管理的內(nèi)在動(dòng)力也不足以發(fā)揮。此外，各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)縱向協(xié)作的內(nèi)在動(dòng)力不足。

2.3 群眾對(duì)于創(chuàng)新服務(wù)體系的組織形式缺乏理解和認(rèn)同

由于服務(wù)能力的差異，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)接的能力不足，對(duì)下轉(zhuǎn)患者的接納量不夠，體現(xiàn)在床位量、科室、專業(yè)人員對(duì)接方面。［13］目前基層首診存在一定困難，主要是群眾對(duì)醫(yī)聯(lián)體不夠信任，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不認(rèn)同，部分機(jī)構(gòu)也出現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫時(shí)沒(méi)有能力接納下轉(zhuǎn)患者，部分患者也不愿意下轉(zhuǎn)的情況。［5］這些均進(jìn)一步加劇了基層首診的困難。目前大部分試點(diǎn)探索的醫(yī)聯(lián)體也還沒(méi)有建立統(tǒng)一的內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

2.4 區(qū)域衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)化不完善

從國(guó)家及各省層面上推進(jìn)區(qū)域基層衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)的進(jìn)度來(lái)看，大部分地區(qū)目前的信息化網(wǎng)絡(luò)支撐不夠完善，是當(dāng)前顯現(xiàn)的一個(gè)突出問(wèn)題。醫(yī)聯(lián)體的有效運(yùn)行依賴于信息化，只有實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部衛(wèi)生信息實(shí)時(shí)采集與共享，建立以電子健康檔案和電子病歷為基礎(chǔ)的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)，才可以將不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其服務(wù)過(guò)程整合起來(lái)。同時(shí)信息化的運(yùn)用可以精確測(cè)量工作量，是科學(xué)合理的機(jī)構(gòu)和人員績(jī)效考核的基礎(chǔ)，這也是醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部精細(xì)化管理和內(nèi)部結(jié)算所需要的。

3 政策建議

3.1 開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體政策的頂層設(shè)計(jì)

精細(xì)的分工協(xié)作、縱向整合的衛(wèi)生服務(wù)體系，需要政府強(qiáng)有力的制度安排。建議中央層面首先明確政策設(shè)計(jì)，改革管理機(jī)制，實(shí)行管辦分離，即在規(guī)劃中不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以單個(gè)醫(yī)療聯(lián)合體的組織成員存在，原建制可以不變更，法人不變，財(cái)務(wù)、人員等內(nèi)部治理由醫(yī)聯(lián)體理事會(huì)負(fù)責(zé)下的總監(jiān)管理。原本不同層級(jí)撥付的發(fā)展建設(shè)支出（包括基本建設(shè)、大型設(shè)備配備、人員經(jīng)費(fèi)等）仍然可以分級(jí)撥付，維持不變，但是運(yùn)行經(jīng)費(fèi)統(tǒng)一撥付給醫(yī)聯(lián)體，可由各地市的衛(wèi)生局或醫(yī)院管理局統(tǒng)一執(zhí)行經(jīng)辦。其次，縣域?qū)用妗⒌厥袑用鎰t要按區(qū)域總體規(guī)劃，合理設(shè)置成若干個(gè)醫(yī)聯(lián)體。同一區(qū)域發(fā)展幾個(gè)醫(yī)聯(lián)體，鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)，鼓勵(lì)患者向醫(yī)聯(lián)體簽約，自由選擇。［14］建議以地域行政區(qū)劃為基本單位，如以縣為基本單位，以地級(jí)市為大單位，將現(xiàn)有不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分區(qū)域按床位量、服務(wù)能力進(jìn)行合理規(guī)劃和設(shè)置，組成若干區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，對(duì)居民實(shí)行契約式服務(wù)。

3.2 完善醫(yī)聯(lián)體的各項(xiàng)配套政策

3.2.1 改變籌資機(jī)制

改革支付方式，總額預(yù)付，按服務(wù)簽約涵蓋人頭數(shù)打包支付。這既是控費(fèi)的需要，也是提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)運(yùn)行效率、加強(qiáng)管理、控制運(yùn)行成本、提高其區(qū)域競(jìng)爭(zhēng)力的需要，更是激發(fā)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)合理有效使用資源、對(duì)服務(wù)需方進(jìn)行全面健康管理、降低人群疾病發(fā)生的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力。合理的籌資體系是按照服務(wù)人群的數(shù)量將總額撥付給醫(yī)療聯(lián)合體，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部財(cái)務(wù)全部統(tǒng)一管理，財(cái)務(wù)獨(dú)立核算，內(nèi)部分配、協(xié)議結(jié)算。醫(yī)聯(lián)體將負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)所有人群的健康管理，包括基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，以契約式服務(wù)方式包干。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同層級(jí)機(jī)構(gòu)成員以利益和責(zé)任共同體出現(xiàn)，利益和責(zé)任對(duì)等。

3.2.2 醫(yī)保配套政策支持

完善醫(yī)保的系統(tǒng)配套政策支持。建立一定的制度安排，首診在基層，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上下轉(zhuǎn)診。在基層首診的，按醫(yī)保規(guī)定報(bào)銷；不在基層首診的，提高自付比例，依據(jù)病種（可按疾病費(fèi)用分為幾大類）按階梯比例自付費(fèi)用，依次提高自付比例。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)經(jīng)過(guò)基層首診、給予雙向轉(zhuǎn)診的患者，醫(yī)保報(bào)銷自付比例應(yīng)低于不在基層首診的患者。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采用同一報(bào)銷起付門檻，且一個(gè)疾病過(guò)程只設(shè)立一次起付門檻。

3.3 完善醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行的內(nèi)部治理和外部評(píng)價(jià)機(jī)制

3.3.1 建立分級(jí)診療管理機(jī)制

建立分級(jí)分類診療的醫(yī)療秩序。中央層面需要界定不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目、制訂分級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)，精確定位分級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)項(xiàng)目，以防止出現(xiàn)因醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力過(guò)強(qiáng)或過(guò)弱造成的患者被隨意轉(zhuǎn)診或不被轉(zhuǎn)診，而影響醫(yī)療質(zhì)量和患者轉(zhuǎn)歸及費(fèi)用情況。實(shí)施臨床路徑管理，可實(shí)行分級(jí)診療、分段計(jì)費(fèi)。

3.3.2 給予醫(yī)聯(lián)體管理自主權(quán)

醫(yī)聯(lián)體實(shí)行理事會(huì)負(fù)責(zé)下的總監(jiān)負(fù)責(zé)制，設(shè)立章程，共同遵守，統(tǒng)一管理，組成以聯(lián)合體章程為共同規(guī)范的非獨(dú)立法人組織。醫(yī)聯(lián)體管理部門（如地方衛(wèi)生局或醫(yī)管局）要給予醫(yī)聯(lián)體總監(jiān)整體運(yùn)行的決策權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán)和監(jiān)督權(quán)，在發(fā)展規(guī)劃、經(jīng)費(fèi)使用分配，以及人才柔性調(diào)配和流動(dòng)、人才培養(yǎng)培訓(xùn)方面給予完全自主權(quán)。

3.3.3 建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部運(yùn)行管理機(jī)制

制訂統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行全面的質(zhì)量管理。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部要制訂適用于本醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)檢查質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，從后勤輔助科室到臨床科室，不同層級(jí)機(jī)構(gòu)只要是醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)成員，均采用同一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療資源共享，包括檢驗(yàn)中心、放射中心、人才培訓(xùn)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息互通互聯(lián)。［14］

3.3.4 建立外部評(píng)價(jià)監(jiān)督機(jī)制

建立外部對(duì)于區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的運(yùn)行評(píng)價(jià)和效果效益評(píng)價(jià)，包干服務(wù)人群的健康管理和健康產(chǎn)出，使之與總額預(yù)付的經(jīng)費(fèi)掛鉤結(jié)算?？梢杂傻胤叫l(wèi)生局或醫(yī)院管理局執(zhí)行，也可以委托第三方社會(huì)組織或機(jī)構(gòu)執(zhí)行。

3.4 提高患者對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的認(rèn)同感和信任度

如果在政策設(shè)計(jì)中將醫(yī)聯(lián)體視為一個(gè)整體對(duì)待，那么醫(yī)聯(lián)體本身就有內(nèi)在動(dòng)力通過(guò)人才柔性流動(dòng)和靈活調(diào)配人員、人才培養(yǎng)培訓(xùn)、加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)等措施，提高基層機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。此外，繼續(xù)加大提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的政策實(shí)施力度，多渠道、多層面推進(jìn)人才隊(duì)伍培養(yǎng)培訓(xùn)，并加快進(jìn)度，因?yàn)槿瞬艈?wèn)題已經(jīng)是制約瓶頸。同時(shí)用提高收入、骨干津貼、補(bǔ)貼、周轉(zhuǎn)住房、特崗待遇，以及將不同功能定位所屬層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員職稱晉升，按其功能定位給予分開(kāi)歸類評(píng)定等政策，吸引醫(yī)學(xué)生留在基層工作。在我國(guó)城鄉(xiāng)區(qū)域差別不能彌合的相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)，必須有特殊人才政策吸引人才。在崗人員培訓(xùn)和降低執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入門檻須結(jié)合進(jìn)行。

3.5 對(duì)縣域整合型服務(wù)體系作出制度安排

在整合型服務(wù)體系構(gòu)建方面，縣域具有天然優(yōu)勢(shì)?？h域歷來(lái)是我國(guó)行政管理的基本單元。建議對(duì)縣域做出整體制度安排，按整合型服務(wù)體系的理念進(jìn)行規(guī)劃運(yùn)行，將縣域作為重點(diǎn)，加強(qiáng)整合型農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。在制度安排方面，可將縣域內(nèi)的縣、鎮(zhèn)（街道）、村不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分片劃分組成1～3個(gè)醫(yī)療聯(lián)合體，按照醫(yī)聯(lián)體模式運(yùn)作，在現(xiàn)階段，可以不改變機(jī)構(gòu)建制和單一機(jī)構(gòu)法人，實(shí)行理事會(huì)負(fù)責(zé)下的總監(jiān)負(fù)責(zé)制，負(fù)責(zé)籌資機(jī)制、支付方式和內(nèi)部治理建設(shè)、績(jī)效考核、外部監(jiān)督評(píng)價(jià)等。

［1］2013年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議工作報(bào)告［R］.2013.

［2］陳亞軍，閔捷.組建縣鄉(xiāng)醫(yī)療聯(lián)合體鞏固三級(jí)預(yù)防保健網(wǎng)［J］.中國(guó)公共衛(wèi)生管理，2000，16（1）：80.

［3］崔元江，王洪寶.組建區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體推進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展［J］.中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2003，23（8）：29-30.

［4］楊力勇.息縣：縣鄉(xiāng)村醫(yī)療走“一個(gè)路徑”［N］.健康報(bào)，2013-05-23.

［5］封國(guó)生.醫(yī)聯(lián)體需各方合力攻堅(jiān)［J］.中國(guó)衛(wèi)生，2013（4）：23.

［6］紀(jì)平，孫霞，魏晴.兩大集團(tuán)這三年［J］.中國(guó)衛(wèi)生，2013（4）：34.

［7］劉也良，袁英紅，魏笑琛.武漢的“直管式”醫(yī)聯(lián)體［J］.中國(guó)衛(wèi)生，2013（4）：30.

［8］肖燕，阮小明.湖北區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的實(shí)踐與思考［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2012，32（10）：12-13.

［9］顧建欽.大區(qū)域聯(lián)合如何“聯(lián)”［J］.中國(guó)衛(wèi)生，2013（4）：28-29.

［10］梁穎，鮑勇.基于區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的慢性病健康管理［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2012，8（10）：1309-1311.

［11］陳瑾.湖北因地制宜組建醫(yī)療聯(lián)合體［N］.健康報(bào)，2013-05-30.

［12］王朝君.以基層醫(yī)院訴求為主導(dǎo)［J］.中國(guó)衛(wèi)生，2013（4）：24-25.

［13］夏云，袁青，姜昌武.上海市“瑞金-盧灣醫(yī)療聯(lián)合體”運(yùn)行模式的現(xiàn)狀調(diào)查和對(duì)策研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，8A（15）：2515-2517.

［14］胡善聯(lián).建真正的醫(yī)聯(lián)體難度很大［J］.中國(guó)衛(wèi)生，2013（4）：37.

Vertical regionalmedical cluster in China：Progress and challenges

SHIMing-li
The Department of Health of Guangdong Province，Guangdong Guangzhou 510060，China

A vertical regional hospital cluster is a kind of vertically integrated medical service system.Such a cluster is important tomaximize the effectiveness of regional health services and achieve the best possible resultswith limited resources.This paper reviews the development of vertical regional hospital clusters in China and discusses the achievements and failings of these clusters.Some of the failings of regional hospital clusters include institutional limitations imposed by external division of administrative areas，lack of policies that support communicatingwith external operational systems，lack of cooperation betweenmedical facilities atall levels，lack of public awareness of this innovative health service system，and undeveloped regional health IT.It is suggested that it is imperative for the government to push for regional clusters，develop policies from the top down，implement policies for communicatingwith external operational systems，and improve internalmanagement and external assessment of regional hospital clusters.It is also suggested to upgrade primary health services，encourage patient acceptance of and trust in primary healthcare services，and formulate policies thatwill lead to the vertical integration of prefecture-wide health resources.

Hospital cluster；Vertical integration；Policy design；Operational system

R197.3

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.07.005

2013-06-06

2013-06-25

（編輯 劉 博）

史明麗，女（1968年—），碩士，廣東省衛(wèi)生廳農(nóng)村衛(wèi)生管理處副處長(zhǎng)，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生管理政策分析、基層衛(wèi)生。E-mail：smilingshi＠21cn.com