如何進(jìn)一步增進(jìn)醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)習(xí)效果與興趣*

張 妍，梁立智

(1 首都醫(yī)科大學(xué)2009級(jí)七年臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，北京 100069;2 首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京 100069)

隨著醫(yī)學(xué)模式向生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變與醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，許多倫理問題應(yīng)運(yùn)而生，因此，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育刻不容緩。2002年由國(guó)際醫(yī)學(xué)教育組織(IIME)提出的“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”(CMER)明確指出職業(yè)價(jià)值、態(tài)度、行為和倫理為醫(yī)學(xué)畢業(yè)生應(yīng)該具備的7項(xiàng)最基本素質(zhì)之一，其中有11條具體要求。[1]作為高等醫(yī)學(xué)院校的大學(xué)生，其道德素養(yǎng)的狀況已直接關(guān)系到他們走上臨床崗位后的職業(yè)素養(yǎng)。因此，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育成為醫(yī)學(xué)教育中必不可少的行為醫(yī)學(xué)內(nèi)容。然而，在實(shí)際教學(xué)中，大多數(shù)醫(yī)學(xué)生對(duì)于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的學(xué)習(xí)不夠重視，究其原因有諸多方面，本文從醫(yī)學(xué)生的視角作以分析。

1 醫(yī)學(xué)生不重視醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的原因

受社會(huì)文化背景和教育模式的影響，一些醫(yī)學(xué)生進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校后，由于自身醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)不足和創(chuàng)新精神的缺失以及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育本身存在的問題，往往容易忽視醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等人文社會(huì)科學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)。

1.1 社會(huì)文化背景因素

1.1.1 對(duì)實(shí)用主義片面認(rèn)識(shí)的影響。

實(shí)用主義的正面影響體現(xiàn)在它使醫(yī)學(xué)生重視自身實(shí)踐和動(dòng)手能力的培養(yǎng)，渴望學(xué)習(xí)和掌握課本以外的應(yīng)用性強(qiáng)的知識(shí)和技能。而負(fù)面的影響源于醫(yī)學(xué)生對(duì)于實(shí)用主義的片面認(rèn)識(shí)，如過分注重實(shí)踐和效果，使醫(yī)學(xué)生將目光局限于與臨床工作密切相關(guān)的應(yīng)用性強(qiáng)的專業(yè)課程，而不夠重視人文社會(huì)學(xué)科。

在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的課堂中，醫(yī)學(xué)生更傾向于學(xué)習(xí)一些他們認(rèn)為應(yīng)用性強(qiáng)的知識(shí)，比如醫(yī)學(xué)專業(yè)課和英語課，醫(yī)學(xué)專業(yè)有利于醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能的增長(zhǎng)，英語有利于語言能力的提升，二者對(duì)于未來的臨床或科研工作都至關(guān)重要。相較而言，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課堂儼然已經(jīng)變成了“自習(xí)課”，部分醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課堂教學(xué)中的參與性較低。片面的實(shí)用主義思想使更多的醫(yī)學(xué)生錯(cuò)誤地認(rèn)為，對(duì)于醫(yī)生來說最重要的是精湛的醫(yī)術(shù)，只要醫(yī)術(shù)好，治好患者便可高枕無憂，而醫(yī)德是可有可無的知識(shí)，這使得他們忽視自身醫(yī)德的培養(yǎng)，不重視醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的學(xué)習(xí)。

1.1.2 市場(chǎng)化的沖擊。

在物質(zhì)世界日益豐裕的今天，思想的過分“市場(chǎng)化”使人們的目光變得短淺，急功近利的現(xiàn)象愈演愈烈。這種文化思潮也潛移默化地影響著醫(yī)學(xué)生。

相較于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)這類社會(huì)科學(xué)，大部分醫(yī)學(xué)生更重視醫(yī)學(xué)專業(yè)課的學(xué)習(xí)，因?yàn)閷I(yè)課的學(xué)習(xí)可以滿足醫(yī)學(xué)生的即時(shí)需求。首先，獎(jiǎng)學(xué)金對(duì)于醫(yī)學(xué)生是一舉兩得的利益，即成績(jī)與金錢雙豐收，在學(xué)校獎(jiǎng)學(xué)金的評(píng)定上，專業(yè)課被賦予的權(quán)重往往達(dá)到70%以上，再除去文體方面、學(xué)生工作、平時(shí)表現(xiàn)所占的比例，人文社會(huì)學(xué)科所占的比例就很少了。其次，在選課上，“性價(jià)比”高的課程是大部分醫(yī)學(xué)生的最愛，因此他們并不是依據(jù)自己的興趣，而是遵循“市場(chǎng)”的走向，選擇花費(fèi)精力少、容易學(xué)習(xí)、容易通過考試的課程。在未來工作方面，高收入是部分醫(yī)學(xué)生的主要目標(biāo)，專業(yè)課的學(xué)習(xí)可以通過幾節(jié)課或一本教科書立竿見影地取得實(shí)效，如實(shí)驗(yàn)?zāi)芰?、手術(shù)能力、診治能力等等，醫(yī)學(xué)生常常以偏概全地把這些能力視為打開高收入工作大門的金鑰匙。當(dāng)越來越多的醫(yī)學(xué)生漸漸走入過分市場(chǎng)化的誤區(qū)時(shí)，他們就會(huì)逐漸習(xí)慣于忽視甚至無視人文社會(huì)學(xué)科的學(xué)習(xí)。

1.2 教育模式因素

1.2.1 應(yīng)試教育缺乏創(chuàng)新精神。

我國(guó)傳統(tǒng)的應(yīng)試教育模式屬于結(jié)論式教學(xué)和“填鴨式”教學(xué)，缺少對(duì)學(xué)生創(chuàng)新精神的培養(yǎng)，[2]使得學(xué)生逐漸喪失對(duì)所學(xué)知識(shí)提出質(zhì)疑和不同意見的能力，創(chuàng)新精神逐漸缺失。“以分?jǐn)?shù)論英雄、論成敗”的教育體制之下，[3]一分之差很可能是截然不同的結(jié)果。在中學(xué)階段，為了取得好成績(jī)，大多數(shù)學(xué)生死記硬背題型、解題套路，長(zhǎng)此以往，好奇心和創(chuàng)造靈感已被消磨殆盡，產(chǎn)生了思維定勢(shì)和創(chuàng)新障礙。大部分醫(yī)學(xué)生進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校后，在面對(duì)各種信息量和知識(shí)點(diǎn)巨大的考試時(shí)，只能選擇機(jī)械地記憶各類題庫(kù)以及被動(dòng)地接受大量醫(yī)學(xué)結(jié)論，很少認(rèn)真思考答案背后的原因，更不會(huì)去提出質(zhì)疑和不同見解，探尋人類奧秘的醫(yī)學(xué)知識(shí)也變得枯燥乏味。由于習(xí)慣于灌輸式的思維定勢(shì)，醫(yī)學(xué)生對(duì)于人文社會(huì)學(xué)科的學(xué)習(xí)已漸漸習(xí)慣了被動(dòng)接受，即老師說重點(diǎn)，學(xué)生背重點(diǎn)，很少探尋緣由和理?yè)?jù);當(dāng)老師不再劃重點(diǎn)的時(shí)候，學(xué)生也已經(jīng)不習(xí)慣思辨了，創(chuàng)新精神在大學(xué)的人文課堂里悄然沒落。最終，導(dǎo)致大部分醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課堂教學(xué)中的參與性不斷降低。

1.2.2 人文教育的缺失。

比起精湛的醫(yī)術(shù)，高尚的醫(yī)德對(duì)于一個(gè)醫(yī)生更重要。[4]醫(yī)學(xué)雖然是一門專業(yè)性很強(qiáng)的科學(xué)，但是它的底蘊(yùn)是無窮的。倘若一個(gè)醫(yī)生只有精湛的醫(yī)術(shù)，那么充其量也只能算是醫(yī)匠?？v觀古今，每一位醫(yī)學(xué)大家無不德藝雙馨。由此可見，人文教育對(duì)于醫(yī)學(xué)生今后的發(fā)展是極為有益的。

在繁重的醫(yī)學(xué)專業(yè)課程的重壓下，醫(yī)學(xué)院校的課余生活相對(duì)單調(diào)，人文氣氛較為單薄。不僅如此，大部分院校開展的關(guān)于人文教育的講座和宣講都比較少。人文學(xué)科普遍成為了醫(yī)學(xué)專業(yè)課程的陪襯和醫(yī)學(xué)生的“放松時(shí)間”。大部分醫(yī)學(xué)院校學(xué)生入黨和評(píng)優(yōu)的重要標(biāo)準(zhǔn)依然是成績(jī)，人文素養(yǎng)的考量嚴(yán)重缺位。這在較大程度上導(dǎo)致了醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的缺失，而醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的缺失又會(huì)反過來進(jìn)一步導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生忽視醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等人文學(xué)科的學(xué)習(xí)。

1.3 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育自身存在的問題

1.3.1 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教學(xué)內(nèi)容難以滿足醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐需求。

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)內(nèi)容多注重醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論知識(shí)的灌輸，如對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則和規(guī)范的記憶，相對(duì)忽視醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)內(nèi)容對(duì)實(shí)踐問題的應(yīng)對(duì)能力培養(yǎng)，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生認(rèn)為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論空洞，難以滿足他們的實(shí)踐需求，因此對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的學(xué)習(xí)缺乏興趣。

突出表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面:一是，在對(duì)臨床實(shí)踐問題的解決上，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課堂上的討論常常陷入一種對(duì)道德難題的理論爭(zhēng)議，似乎公說公有理婆說婆有理，令醫(yī)學(xué)生更感困惑，最終陷入一種道德相對(duì)主義的立場(chǎng)，認(rèn)為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則是空架子，在現(xiàn)實(shí)中完全是紙上談兵毫無效用。二是，由于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)常常訴諸輿論和道德良心的評(píng)價(jià)機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生認(rèn)為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)過于柔弱，不具有強(qiáng)制力，真正在實(shí)踐中，社會(huì)輿論不利于臨床醫(yī)務(wù)人員，而醫(yī)務(wù)人員的道德良心也在被不斷地侵蝕，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生認(rèn)為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)缺乏實(shí)踐公正，難以解決他們的實(shí)踐困惑。

1.3.2 傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的課堂教學(xué)模式難以吸引醫(yī)學(xué)生的興趣。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課堂教學(xué)模式是灌輸式和注入式教學(xué)，教師在講臺(tái)上機(jī)械地講述倫理學(xué)理論和原則，課堂沉悶，缺乏互動(dòng)，壓抑了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性。社會(huì)和科學(xué)的飛速發(fā)展，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的影響和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變使得醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課堂教學(xué)模式的弊端日益明顯，陳舊的教學(xué)方式已然不能滿足當(dāng)代高等教育的需求，更難以吸引當(dāng)代醫(yī)學(xué)生的興趣。

近些年來，“床邊教學(xué)”、“PBL教學(xué)”和“案例分析”等醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)方法不斷被嘗試，在一定程度上激發(fā)了醫(yī)學(xué)生對(duì)于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的興趣和熱情，也取得了一定的成效。但由于大部分醫(yī)學(xué)院校將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的學(xué)習(xí)安排在基礎(chǔ)階段，導(dǎo)致“床邊教學(xué)”推行無果;另外，由于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)時(shí)數(shù)有限，導(dǎo)致“案例分析”以及“PBL教學(xué)”的感性沖擊不足、討論分析不深入，使得未進(jìn)入臨床的醫(yī)學(xué)生無法真正體會(huì)到醫(yī)學(xué)倫理學(xué)對(duì)于今后職業(yè)的重要意義。這些都導(dǎo)致醫(yī)學(xué)倫理學(xué)成為醫(yī)學(xué)生心中“可有可無”的課程。

2 完善醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育的幾點(diǎn)設(shè)想

從醫(yī)學(xué)生的視角看，社會(huì)文化背景和教育背景需要?jiǎng)訂T全社會(huì)力量去改變，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)一己之力難以改變。

2.1 調(diào)整醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的開課時(shí)間

建議各醫(yī)學(xué)院校在醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)階段開設(shè)倫理學(xué)導(dǎo)論課程，使醫(yī)學(xué)生潛移默化地開始思考倫理學(xué)是什么和為什么學(xué)習(xí)倫理學(xué)等基礎(chǔ)問題。在醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)階段時(shí)，再開設(shè)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程，主要結(jié)合臨床案例講授醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則和規(guī)范、醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)際關(guān)系等倫理問題。在醫(yī)學(xué)生進(jìn)入研究生學(xué)習(xí)階段時(shí)，可以開設(shè)生命倫理學(xué)課程，主要結(jié)合生命科學(xué)技術(shù)和醫(yī)學(xué)生共同討論其中的倫理問題。這種課程開設(shè)時(shí)間的安排比較符合醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)需求，且與他們的專業(yè)課學(xué)習(xí)同步，使其更能深切體會(huì)到醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的實(shí)踐價(jià)值。

2.2 教學(xué)中應(yīng)盡力澄清道德立場(chǎng)

倫理問題包括一般問題和道德兩難，前者可以有明確的立場(chǎng)，后者則常常難以達(dá)成一致意向。在教學(xué)中，教師應(yīng)盡力區(qū)分哪些倫理問題屬于前者，哪些屬于后者。進(jìn)而，對(duì)于一般問題，教師在課堂上應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生的困惑，并努力給予學(xué)生明確的答案，如對(duì)于醫(yī)患關(guān)系等臨床實(shí)踐問題，這樣可以幫助醫(yī)學(xué)生在實(shí)踐中不斷地嘗試用醫(yī)學(xué)倫理學(xué)方法解決問題。對(duì)于道德兩難，教師應(yīng)鼓勵(lì)學(xué)生各抒己見，及時(shí)引導(dǎo)學(xué)生的論證思路，并最終給學(xué)生一個(gè)明確的主流價(jià)值取向，這樣可以幫助學(xué)生朝著正確的方向繼續(xù)思考，避免出現(xiàn)極端或逆反思維。

2.3 增加現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)和實(shí)踐教學(xué)手段

現(xiàn)代科技的發(fā)達(dá)，特別是多媒體網(wǎng)絡(luò)資源的開發(fā)與利用，為師生交流提供了廣闊的平臺(tái)。除了有限的課堂教學(xué)外，教師可以利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)或聊天工具，與醫(yī)學(xué)生進(jìn)行即時(shí)的互動(dòng)討論，尤其是對(duì)于新近發(fā)生的醫(yī)學(xué)案例，教師可以主動(dòng)在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上設(shè)立討論主題，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生積極參與討論，使學(xué)生在課堂之余也可以得到醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教師的引導(dǎo)，解決他們的即時(shí)困惑。另外，教師也可以結(jié)合自己的科研項(xiàng)目，帶領(lǐng)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行一些社會(huì)調(diào)研，包括深入訪談和問卷調(diào)查，讓醫(yī)學(xué)生參與到醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的科研中，感受其對(duì)社會(huì)實(shí)踐問題的關(guān)注與應(yīng)對(duì)能力。

2.4 改變醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程考核方式

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是一門社會(huì)科學(xué)，其教學(xué)方式應(yīng)注重與醫(yī)學(xué)生的互動(dòng)和學(xué)生的參與積極性，其教學(xué)結(jié)果應(yīng)注重對(duì)醫(yī)學(xué)生綜合能力的考評(píng)，包括發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題的能力。因此，建議醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在設(shè)置考核比重時(shí)應(yīng)賦予平時(shí)課堂學(xué)習(xí)的參與積極性以一定的權(quán)重，如30%～40%的比重，這樣可以極大地鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生積極參與課堂討論;在最終的期末考試時(shí)，可以采取筆試與口試的方式，主要考查學(xué)生對(duì)實(shí)踐問題的分析和解決能力。這種全面能力或素質(zhì)考核的方式，相較一紙?jiān)嚲砩系倪x擇題、簡(jiǎn)答題、判斷題等考試形式明顯增加了能力測(cè)試的難度，可以從另一個(gè)側(cè)面鞭策醫(yī)學(xué)生重視醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)習(xí)。

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