醫(yī)療倫理過失的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及舉證責(zé)任探析——以醫(yī)生的告知義務(wù)為視角*

楊麗紅，尹 梅，張 雪，汪 影，張曉奧

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150081)

1 醫(yī)療倫理過失的內(nèi)涵

英美法系和大陸法系的大多數(shù)國家，醫(yī)生承擔(dān)的告知義務(wù)都是獨(dú)立的注意義務(wù)，它獨(dú)立于診斷義務(wù)、治療義務(wù)而單獨(dú)存在。[1]我國考慮到醫(yī)療職業(yè)過程中診斷、治療領(lǐng)域和信息提供領(lǐng)域的差異，借鑒大陸法系的典型國家法國法上關(guān)于“醫(yī)療科學(xué)上的過錯(cuò)”和“醫(yī)療倫理上的過錯(cuò)”的劃分，將醫(yī)療過失區(qū)分為“醫(yī)療技術(shù)過失”和“醫(yī)療倫理過失”，并體現(xiàn)在不同的法律條文中。醫(yī)療倫理過失是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的行為違反醫(yī)療職業(yè)規(guī)范或醫(yī)療職業(yè)倫理上所應(yīng)遵循的醫(yī)療倫理性義務(wù)而導(dǎo)致的。[2]因此，理解醫(yī)療倫理過失的內(nèi)涵，應(yīng)首先明確醫(yī)方的醫(yī)療倫理性義務(wù)的范圍。

在我國，根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等的規(guī)定，醫(yī)方的倫理性義務(wù)包括但不限于:①不得拒診義務(wù);②充分告知義務(wù);③尊重患者自主決定的義務(wù);④勸告轉(zhuǎn)診義務(wù);⑤保密義務(wù)。據(jù)此，醫(yī)療倫理過失的概念可以界定為:醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在從事醫(yī)療行為時(shí)，發(fā)生拒絕對(duì)患者診治、未對(duì)患者充分告知醫(yī)療信息、未取得患者同意即采取某種或停止醫(yī)療措施、未勸告患者轉(zhuǎn)診、未保守患者的各種秘密等情形，從而因?yàn)檫`反醫(yī)療職業(yè)規(guī)范或醫(yī)療職業(yè)倫理而產(chǎn)生的過失。

2 醫(yī)療倫理過失的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

在大多數(shù)醫(yī)療倫理過失的案件中，并不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員沒有向患者披露醫(yī)療信息，使其“知情”，而是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的信息披露不夠充分、完全，沒有使其“充分知情”，這就使得醫(yī)療倫理過失的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)成為了問題的核心。如何在醫(yī)生的權(quán)益和患者利益保護(hù)之間尋求一個(gè)平衡點(diǎn)，是確定醫(yī)療倫理過失認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵所在。告知義務(wù)是醫(yī)療倫理過錯(cuò)的典型形態(tài)，因此，下文將以醫(yī)生的告知義務(wù)為例，探討醫(yī)療倫理過失的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和舉證責(zé)任分配。

2.1 域外法醫(yī)生告知義務(wù)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

2.1.1 專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為，在具體的醫(yī)療實(shí)踐中，對(duì)患者告知的內(nèi)容和程度，受患者的疾病癥狀、人格態(tài)度、理解能力等的影響，作出這種判斷要求具有高度的醫(yī)療專業(yè)知識(shí)。因此，認(rèn)定醫(yī)生是否充分告知的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)是一個(gè)專業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際上是從醫(yī)師的角度出發(fā)，把告知義務(wù)的范圍、內(nèi)容交由醫(yī)療專業(yè)本身予以判定。在司法實(shí)踐中又進(jìn)一步認(rèn)為，所謂的告知內(nèi)容不僅僅是醫(yī)師想要告知的部分，還應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知的部分，至于醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知的部分，取決于醫(yī)師執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，即如果醫(yī)師已經(jīng)盡到了一個(gè)一般、謹(jǐn)慎的醫(yī)療從業(yè)者在相同或類似的情況下會(huì)告知的全部信息，則其就不存在過失。專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵因素在于原告是否能夠通過專家證言來證明醫(yī)生違背了充分告知的義務(wù)。專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)點(diǎn)在于，醫(yī)生這一專業(yè)共同體對(duì)如何向患者告知信息具有某種共識(shí)，多年的醫(yī)師執(zhí)業(yè)經(jīng)驗(yàn)使他們了解應(yīng)當(dāng)如何告知一個(gè)醫(yī)療和研究方案，而且該標(biāo)準(zhǔn)以專家證言為基礎(chǔ)，確定一個(gè)合理醫(yī)生應(yīng)當(dāng)告知的信息，不用探究具體患者的心理，在實(shí)踐中具有較好的可行性。該標(biāo)準(zhǔn)的缺點(diǎn)在于否定了患者自主決定的能力和選擇的機(jī)會(huì)，而且如果醫(yī)生告知的專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)普遍很低，則該標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際上更加不利于對(duì)患者的保護(hù)。

2.1.2 患者標(biāo)準(zhǔn)。

患者標(biāo)準(zhǔn)也被稱為“實(shí)質(zhì)性標(biāo)準(zhǔn)”，該標(biāo)準(zhǔn)把重點(diǎn)放在實(shí)質(zhì)告知上，以患者為主體。醫(yī)生如果沒有告知患者在作出決定時(shí)需要知道的實(shí)質(zhì)信息，就構(gòu)成了告知義務(wù)的違反，具有過失。所謂“實(shí)質(zhì)信息”，被界定為“在醫(yī)生知道或應(yīng)當(dāng)知道的狀態(tài)下，依患者的立場(chǎng)，一種或一些風(fēng)險(xiǎn)對(duì)其決定是否接受醫(yī)生建議的治療而言是不可或缺的，該信息就是實(shí)質(zhì)性信息”。[3]患者標(biāo)準(zhǔn)又可以分為兩類，主觀的“具體患者”標(biāo)準(zhǔn)和客觀的“合理患者”標(biāo)準(zhǔn)。

“具體患者”標(biāo)準(zhǔn):該標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為，醫(yī)生告知信息的范圍由特定患者對(duì)信息的需要為出發(fā)點(diǎn)，患者必須知道足夠的能使自己作出正確選擇的實(shí)質(zhì)性信息。[4]如果醫(yī)生沒有充分的告知，則患者的同意不是真正的同意，醫(yī)生可能會(huì)對(duì)患者負(fù)損害賠償責(zé)任。從道德上來講，依照具體患者的特定需求而決定告知的內(nèi)容和范圍更為可取，但是問題在于，告知多少信息才能達(dá)到患者的實(shí)際需要難以界定。依據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)，作為原告的具體患者總是會(huì)證明風(fēng)險(xiǎn)是重要的、實(shí)質(zhì)性的，而醫(yī)生沒有告知，進(jìn)而會(huì)推翻自己之前所作的同意。另外，具體患者標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)生也提出了過高的要求，使醫(yī)生必須探究每個(gè)患者的不同特質(zhì)和心理，因此該標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)踐中應(yīng)用較少。

“合理患者”標(biāo)準(zhǔn):該標(biāo)準(zhǔn)以一個(gè)合理的患者實(shí)際應(yīng)當(dāng)接受的信息作為告知的標(biāo)準(zhǔn)。這一判斷標(biāo)準(zhǔn)的理論依據(jù)是:如果一個(gè)合理的患者會(huì)拒絕接受某一治療方案，那么特定案件中的原告同樣也會(huì)拒絕接受相同的治療方案。[5]該標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)點(diǎn)在于它是以患者為中心，相較于專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，更傾向于患者對(duì)于信息的接受和理解程度，同時(shí)該標(biāo)準(zhǔn)又有效地否定了患者濫用自己的權(quán)利。它的缺點(diǎn)在于對(duì)于什么是合理患者以及其實(shí)際應(yīng)當(dāng)接受的信息，在實(shí)踐中太過抽象，操作較難。而且這一客觀標(biāo)準(zhǔn)的判斷依據(jù)是:假設(shè)一個(gè)合理的患者在完全知情的條件下會(huì)采取何種行為;而不是原告在知情的條件下會(huì)采取何種行為。因此，該標(biāo)準(zhǔn)在一定程度上就犧牲了具體案件中的特定患者作出自我決定的權(quán)利。

2.2 我國醫(yī)生告知義務(wù)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

事實(shí)上，在醫(yī)療活動(dòng)中，如何確定醫(yī)療信息的告知義務(wù)的范圍和內(nèi)容，是一個(gè)兩難的選擇。一方面，患者知道的信息越多，其思考就越充分，作出的決定也更具有合理性;另一方面，要求醫(yī)生把所有的信息都告訴患者也是不現(xiàn)實(shí)的，而且有些信息也可能對(duì)患者的治療產(chǎn)生負(fù)面影響。我國《侵權(quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定了告知同意義務(wù)，并沒有對(duì)其認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)作出法律上的回應(yīng)。從前面對(duì)告知義務(wù)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的分析來看，與專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)相比，患者原則賦予患者更大的自主權(quán)，是尊重患者自主決定權(quán)的體現(xiàn)，更符合告知同意理論的法理應(yīng)有之義。在患者原則中，合理患者標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì)更為明顯，本應(yīng)作為認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的首選。但是在具體的醫(yī)療實(shí)踐中，具體患者標(biāo)準(zhǔn)可能在體現(xiàn)尊重患者、促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧方面更具有優(yōu)勢(shì)。因此，筆者以為，在我國立法和司法實(shí)踐中，可以將“合理患者”標(biāo)準(zhǔn)和“具體患者”標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合起來應(yīng)用，以“合理患者”標(biāo)準(zhǔn)為主，輔之以“具體患者”標(biāo)準(zhǔn)，以更好地平衡醫(yī)患雙方利益。

3 醫(yī)療倫理過失的舉證責(zé)任

3.1 大陸法系國家醫(yī)療倫理過失舉證責(zé)任

在歐洲的一些大陸法系國家(如奧地利、德國、法國)均規(guī)定，醫(yī)生在進(jìn)行侵害患者身體完好性的治療手術(shù)之前已經(jīng)對(duì)患者做了充分告知這一事實(shí)應(yīng)當(dāng)由醫(yī)生來證明。[6]我國醫(yī)療倫理過失的理論來源于法國，因此，這里將重點(diǎn)介紹法國醫(yī)療倫理過失的舉證責(zé)任的規(guī)定。

法國的醫(yī)療倫理過失舉證責(zé)任經(jīng)歷了由“過錯(cuò)責(zé)任”到“過錯(cuò)推定責(zé)任”轉(zhuǎn)變的歷程，該轉(zhuǎn)變發(fā)生在1997年。1997年之前，法國司法實(shí)務(wù)中依據(jù)法國《民事訴訟法》第9條“當(dāng)事人就其訴訟上請(qǐng)求成立所必要之事實(shí)，負(fù)舉證責(zé)任”的規(guī)定，要求患方負(fù)醫(yī)療倫理過錯(cuò)舉證責(zé)任。但是由于醫(yī)療倫理上的過失，大多涉及醫(yī)療信息義務(wù)的違反，這種信息多屬于消極信息，又涉及醫(yī)療專業(yè)知識(shí)，患者往往無法舉證證明醫(yī)務(wù)人員未盡充分告知或說明病情的事實(shí)，或未提供及時(shí)有用治療建議的事實(shí)。因此，在實(shí)務(wù)中，患者成功舉證證明醫(yī)務(wù)人員具有醫(yī)療倫理過失的案例較為少見。

考慮到這種情況，法國廢棄法院在1997年2月25日的一項(xiàng)裁判中，將信息義務(wù)的舉證責(zé)任負(fù)擔(dān)徹底予以轉(zhuǎn)換，判決由醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員負(fù)擔(dān)證明其已經(jīng)充分提供有用醫(yī)療信息的責(zé)任。這一見解也在法國的公共衛(wèi)生法典中得以確認(rèn):“遇有訴訟時(shí)，應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員舉證證明其已在本條規(guī)定條件下，將信息傳遞于利害關(guān)系人。此一證據(jù)得以任何方法證明之?！备鶕?jù)該規(guī)定，醫(yī)療倫理過失實(shí)行的是舉證責(zé)任倒置的規(guī)定，由醫(yī)方負(fù)擔(dān)。而且其進(jìn)步意義還在于，任何證明方法都可以應(yīng)用到醫(yī)療倫理過失的認(rèn)定上，并不以書面文件為必要。例如，雖然沒有書面文件證明醫(yī)生提供了充分的醫(yī)療信息，但是醫(yī)生與患者有相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的對(duì)話溝通，患者亦曾經(jīng)考慮猶豫許久，足以證明醫(yī)師已經(jīng)提供充分醫(yī)療信息。[7]

3.2 我國醫(yī)療倫理過失的舉證責(zé)任及完善的路徑選擇

3.2.1 我國醫(yī)療倫理過失的舉證責(zé)任。

我國《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)于醫(yī)療倫理過失的舉證責(zé)任無特別的規(guī)定，導(dǎo)致學(xué)界對(duì)于醫(yī)療倫理過失的舉證責(zé)任存在不同的觀點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為，在法律沒有明確將醫(yī)療倫理過失的舉證責(zé)任作出例外規(guī)定的情形下，實(shí)行“誰主張、誰舉證”，由患者承擔(dān)證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員違反醫(yī)療倫理規(guī)范的舉證責(zé)任。也有學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療倫理過失和醫(yī)療技術(shù)過失相比具有其特殊性。以告知義務(wù)的違反為例，一方面告知的醫(yī)療信息具有消極性的特點(diǎn);另一方面告知同意的過程一般都是在相對(duì)封閉、私密的氛圍下，除了書面的知情同意書以外，對(duì)于醫(yī)患雙方當(dāng)事人之間口頭溝通的一些內(nèi)容，通常既沒有留下文書記錄，也缺少現(xiàn)場(chǎng)能夠證明此事的證人，導(dǎo)致患者往往無法取得必要的書證或證人證言。因此，如果按照“誰主張、誰舉證”的舉證責(zé)任分配規(guī)則，患者往往因?yàn)闊o法舉證證明告知義務(wù)的違反，而要承擔(dān)事實(shí)真?zhèn)尾幻鞯牟焕妗Ｒ虼?，?duì)于醫(yī)療倫理過失的舉證責(zé)任，應(yīng)當(dāng)適用特殊的舉證責(zé)任規(guī)則，即舉證責(zé)任倒置規(guī)則。

3.2.2 完善的路徑選擇。

完善醫(yī)療倫理過失的舉證責(zé)任，有兩個(gè)路徑可以選擇。如果讓患者承擔(dān)舉證責(zé)任，則應(yīng)完善醫(yī)療損害訴訟中的專家輔助人制度。2012年新修改的《中華人民共和國民事訴訟法》第79條規(guī)定:“當(dāng)事人可以申請(qǐng)人民法院通知有專門知識(shí)的人出庭，就鑒定人作出的鑒定意見或者專業(yè)問題提出意見。”因此，專家輔助人制度在我國司法實(shí)踐中的適用已經(jīng)不存在法律障礙，現(xiàn)在要做的就是完善專家輔助人制度在醫(yī)療損害領(lǐng)域適用的具體規(guī)則。通過專家輔助人，一方面可以幫助患者對(duì)醫(yī)療倫理損害的鑒定意見進(jìn)行質(zhì)證，彌補(bǔ)患者醫(yī)療專業(yè)知識(shí)的不足;另一方面，在缺少鑒定意見的情形下，專家輔助人可以通過說明、詢問等方式，應(yīng)用自己所掌握的專業(yè)知識(shí)，應(yīng)用醫(yī)療倫理過失的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，證明“該手術(shù)或治療方法會(huì)產(chǎn)生何種危險(xiǎn)，此危險(xiǎn)為醫(yī)生應(yīng)告知患者義務(wù)的范圍”，以幫助患者完成舉證負(fù)擔(dān)。其二，在舉證責(zé)任上，我們也不妨借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，在信息提供這一醫(yī)患雙方證據(jù)數(shù)量完全不對(duì)等的領(lǐng)域，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員來舉證，而且應(yīng)當(dāng)在法律或司法解釋等層面規(guī)定醫(yī)方的合理免責(zé)事由。

[1] 張民安.侵權(quán)法上的作為義務(wù)[M].北京:法律出版社，2010:716－717.

[2] 楊立新.《侵權(quán)責(zé)任法》改革醫(yī)療損害責(zé)任制度的成功與不足[J].中國人民大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，(4):9－10.

[3] 李燕.醫(yī)療權(quán)利研究[M].北京:中國人民公安大學(xué)出版社，2009:59－60.

[4] 廖煥國.論醫(yī)療過錯(cuò)的認(rèn)定——以醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任的理解與適用為視點(diǎn)[J].政治與法律，2010，(5):22 －23.

[5] 王番寧.醫(yī)療倫理過失認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)之案例研究[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào):社會(huì)科學(xué)版，2012，10(2):21－22.

[6] [德]巴爾.歐洲比較侵權(quán)行為法:下卷[M].焦美華，譯.張新寶，校.北京:法律出版社，2001:380.

[7] 陳忠五.法國法上醫(yī)療過錯(cuò)的舉證責(zé)任[M]∥朱柏松，詹森林，張新寶，等.醫(yī)療過失舉證責(zé)任比較研究.武漢:華中科技大學(xué)出版社，2010:114－118.