不遵醫(yī)行為的成因分析及對(duì)策探討

曹 躍

(天津城市建設(shè)學(xué)院校醫(yī)院，天津 300384)

1 問(wèn)題的提出

遵醫(yī)行為是患者在預(yù)防、治療疾病及保健康復(fù)過(guò)程中與醫(yī)囑要求保持一致的行為，也稱(chēng)患者對(duì)醫(yī)囑的依從性。[1]理論上，醫(yī)生是專(zhuān)業(yè)工作者，具有患者不具備的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，患者就醫(yī)就是把健康、生命托付給了醫(yī)生，因此，就應(yīng)當(dāng)遵從醫(yī)囑，以達(dá)到康復(fù)目的。但是，在醫(yī)療實(shí)踐中，患者在一定程度上不按或完全不遵醫(yī)囑的行為時(shí)有發(fā)生，形成了醫(yī)療實(shí)踐中的一種明顯的悖理現(xiàn)象——患者花費(fèi)大量時(shí)間、金錢(qián)尋找醫(yī)生診斷、治療疾病、尋求保健康復(fù)，但卻時(shí)常發(fā)生不遵醫(yī)行為。這種悖理行為可導(dǎo)致三種消極后果:一是導(dǎo)致醫(yī)患之間的不信任，尤其是患者對(duì)醫(yī)生的不信任。一些患者不嚴(yán)格遵從醫(yī)囑，耽誤、延長(zhǎng)了治療、康復(fù)時(shí)間或加劇了病情，卻把原因歸結(jié)到醫(yī)生身上;二是容易引發(fā)醫(yī)患糾紛。當(dāng)醫(yī)患雙方互不信任時(shí)，就容易發(fā)生醫(yī)患沖突;三是導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)。如果不能消除患者的這種與治療愿望相背離的行為，勢(shì)必造成患者身心疲憊、費(fèi)用增高，浪費(fèi)社會(huì)有限的醫(yī)療資源等不良后果。因此，醫(yī)務(wù)人員如何在醫(yī)療實(shí)踐中消除導(dǎo)致患者不遵醫(yī)行為的因素，以期在同樣的醫(yī)療條件下，縮短療程，達(dá)到預(yù)期治療康復(fù)效果，探討、解決患者不遵醫(yī)行為就成了必須認(rèn)真思考的問(wèn)題。

2 患者不遵醫(yī)行為產(chǎn)生的原因

2.1 患者的醫(yī)學(xué)知識(shí)素養(yǎng)不夠

患者在日常生活中或多或少都有一點(diǎn)醫(yī)學(xué)常識(shí)，但常識(shí)不是科學(xué)認(rèn)識(shí)，當(dāng)患者把常識(shí)等同于科學(xué)或者以常識(shí)代替科學(xué)后，患者自己就有了衡量醫(yī)學(xué)與醫(yī)生醫(yī)囑的一套標(biāo)準(zhǔn)。建立在常識(shí)基礎(chǔ)上的標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)學(xué)科學(xué)相悖時(shí)，這種基于常識(shí)基礎(chǔ)上的選擇與判斷，必然產(chǎn)生不良后果。如果患者不遵醫(yī)囑或者以自己的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)囑的執(zhí)行打折扣，就不可能達(dá)到預(yù)期醫(yī)療效果。另外，有的患者把對(duì)醫(yī)生的信任建立在另一個(gè)錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)上，即把醫(yī)生和醫(yī)學(xué)作為全能科學(xué)來(lái)對(duì)待，不容許有任何的偏差，一旦有失誤或者患者自認(rèn)為是醫(yī)生沒(méi)有盡到責(zé)任，患者就可能對(duì)醫(yī)生進(jìn)行語(yǔ)言侵犯甚至暴力行為，徐文事件就是典型案例。[2]實(shí)質(zhì)上，這是患者醫(yī)學(xué)科學(xué)修養(yǎng)不足的表現(xiàn)，患者缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，就容易非理性地處置與自己相關(guān)的人和事。

2.2 醫(yī)療市場(chǎng)化導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)囑持有懷疑態(tài)度

醫(yī)療市場(chǎng)化傾向，容易使醫(yī)院在物質(zhì)利益與精神價(jià)值選擇之間失衡。當(dāng)醫(yī)院的生存一旦取決于效益的時(shí)候，患者就有充分的理由懷疑醫(yī)院和醫(yī)生道德上的真誠(chéng)。實(shí)際上，醫(yī)院一旦逐利，濫檢查、開(kāi)大處方就不可避免，所以，社會(huì)輿論才把“看病貴”歸結(jié)為醫(yī)院的謀利行為。在這樣的背景下，患者便會(huì)想當(dāng)然地把任何醫(yī)囑視為醫(yī)院為了謀利而施行的過(guò)度化醫(yī)療行為，從而對(duì)執(zhí)行醫(yī)囑心存疑慮。雖然醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已經(jīng)明確了公益化的方向，但是衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的總投入不夠，導(dǎo)致醫(yī)院過(guò)度化醫(yī)療行為仍然存在。

2.3 良好的醫(yī)患關(guān)系還沒(méi)有建立起來(lái)

醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)型后，傳統(tǒng)單向地把自己托付給醫(yī)生的醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)失效，隨著患者權(quán)利意識(shí)的增強(qiáng)，生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下醫(yī)患關(guān)系出現(xiàn)了平等與合作互動(dòng)、獨(dú)立與多元化的特征。[3]患者希望得到人性化的多層面、多方位、多角度的醫(yī)療服務(wù)，而醫(yī)生也希望提供更加具有人文化的醫(yī)學(xué)服務(wù)，但是，在現(xiàn)實(shí)環(huán)境下，患者被視為分割的有機(jī)體、被致病微生物侵襲的有機(jī)生物體或是為醫(yī)學(xué)試驗(yàn)提供數(shù)據(jù)的工具的現(xiàn)象仍然存在?；颊邔?duì)這種現(xiàn)象強(qiáng)烈不滿(mǎn)卻又無(wú)力改變，故此非理性對(duì)待醫(yī)囑。

2.4 醫(yī)患溝通技巧影響著患者的不遵醫(yī)行為

在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)生始終是占主導(dǎo)地位的一方，在醫(yī)患溝通過(guò)程中，醫(yī)生的交流技巧會(huì)直接影響患者的情緒。醫(yī)患交際中醫(yī)生的醫(yī)學(xué)語(yǔ)言偏誤往往是引發(fā)醫(yī)患糾紛的原因。[4]一是醫(yī)生言語(yǔ)信息量失衡?；颊呔歪t(yī)時(shí)，都想從醫(yī)生那里盡可能多地獲取關(guān)于自身疾患的準(zhǔn)確信息，接診醫(yī)生由于工作量大，或者受自身專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平所限，不可能完全滿(mǎn)足患者的愿望，或者不愿與患者進(jìn)行過(guò)多的言語(yǔ)交流，造成就醫(yī)時(shí)患者感覺(jué)醫(yī)生沒(méi)有認(rèn)真傾聽(tīng)自己的病情，或者認(rèn)為自己獲得的疾病信息不完整，從而使患者對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生懷疑和不滿(mǎn)，引起醫(yī)患關(guān)系不和諧;二是醫(yī)生言語(yǔ)態(tài)度失衡。[3]醫(yī)生與患者交流時(shí)言語(yǔ)過(guò)激、態(tài)度粗暴，這種情境下的醫(yī)患交流很容易引發(fā)醫(yī)患糾紛;三是醫(yī)生言語(yǔ)策略失慎。醫(yī)生在與患有某些特殊疾患的病人交流時(shí)語(yǔ)意不清，導(dǎo)致患者產(chǎn)生猜疑，或者醫(yī)生語(yǔ)言表達(dá)中措辭生硬，不善于使用保護(hù)性的語(yǔ)言，沒(méi)有充分考慮患者的心理承受力，會(huì)引發(fā)患者情緒失控;四是醫(yī)生診療過(guò)程中言語(yǔ)伴隨信息的影響。患者診療過(guò)程中，醫(yī)生個(gè)人的語(yǔ)言風(fēng)格、習(xí)慣化表情的不經(jīng)意變化，語(yǔ)速、音調(diào)、交談時(shí)體位的改變等，也會(huì)使一些心理素質(zhì)不穩(wěn)定的患者發(fā)生情緒波動(dòng)，不能夠配合醫(yī)囑，執(zhí)行治療計(jì)劃。

2.5 個(gè)性化的診療模式缺乏導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)囑的不信任

個(gè)性化的診療模式與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式相契合，但是，由于我國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足，使大部分患者都涌向大醫(yī)院，導(dǎo)致醫(yī)生工作量加大，無(wú)法對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化的診療。而患者是否采取遵醫(yī)行為跟其獨(dú)特的個(gè)性心理特征密切相關(guān)，醫(yī)生應(yīng)該考慮患者的氣質(zhì)類(lèi)型。不同氣質(zhì)類(lèi)型的人對(duì)待疾病和治療康復(fù)的態(tài)度千差萬(wàn)別，在臨床中經(jīng)?？梢钥吹綄?duì)于同樣的疾病所造成的病痛，在輕重程度客觀(guān)指標(biāo)相似的情況下，有的人無(wú)所謂，他們直面現(xiàn)實(shí)，會(huì)采取積極的遵醫(yī)行為，對(duì)這樣的患者無(wú)需過(guò)多擔(dān)心;有的人大呼小叫痛苦不堪，他們會(huì)因過(guò)度擔(dān)心，而有輕信或懷疑兩種截然不同想法導(dǎo)致不遵醫(yī)行為，對(duì)他們要重點(diǎn)關(guān)注;有人對(duì)很小的疾苦牢騷滿(mǎn)腹、抱怨不停，這些人可能因消極的人生態(tài)度而采取不遵醫(yī)行為;有的人一聲不吭，沉默面對(duì)一切，要多與此類(lèi)患者溝通，消除他們有可能采取的不遵醫(yī)行為。

3 解決患者不遵醫(yī)行為的對(duì)策

3.1 開(kāi)展形式多樣的醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及宣傳

我國(guó)政府歷來(lái)重視醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)的宣傳、普及工作，利用各種主題活動(dòng)日進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣教，開(kāi)展送醫(yī)送藥下鄉(xiāng)，醫(yī)學(xué)生參加社會(huì)實(shí)踐等，為提高全民醫(yī)學(xué)知識(shí)奠定了良好的基礎(chǔ)。但是，一些媒體廣告以所謂專(zhuān)家的名義，虛假夸大藥品療效，誤導(dǎo)群眾，客觀(guān)上不利于患者醫(yī)學(xué)知識(shí)素養(yǎng)的提高，因此，政府應(yīng)加大管理力度，打擊“偽醫(yī)學(xué)”的不法活動(dòng)，為患者提供科學(xué)的醫(yī)學(xué)知識(shí)。若患者能以科學(xué)的態(tài)度對(duì)待醫(yī)囑，不遵從醫(yī)囑的行為就會(huì)減少。

3.2 醫(yī)院對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療、健康知識(shí)宣教

醫(yī)院應(yīng)對(duì)慢性病患者和有些擇期手術(shù)的患者開(kāi)展相應(yīng)的正規(guī)化的醫(yī)學(xué)教育，以避免發(fā)生不遵醫(yī)行為。同時(shí)，建立健康教育檔案可以增強(qiáng)健康教育效果，提高患者遵醫(yī)行為。通過(guò)門(mén)診、住院治療、出院后回訪(fǎng)等形式進(jìn)行健康宣教，同時(shí)從藥物治療、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、平時(shí)的飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)情況以及精神狀態(tài)等幾個(gè)方面進(jìn)行指導(dǎo)，加強(qiáng)患者的遵醫(yī)行為。電話(huà)詢(xún)?cè)L是醫(yī)院服務(wù)領(lǐng)域的擴(kuò)大，在現(xiàn)代社會(huì)中更體現(xiàn)了人文關(guān)懷。[5]

3.3 堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益化方向，改變患者對(duì)醫(yī)院贏利模式的認(rèn)識(shí)

市場(chǎng)化改革導(dǎo)致醫(yī)院的逐利趨勢(shì)影響了患者對(duì)醫(yī)院的信任。因此，堅(jiān)持公立醫(yī)院公益化方向的新醫(yī)改政策無(wú)疑會(huì)深得人心，堅(jiān)持制度建設(shè)，加大政府投入，徹底改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”狀態(tài)。這樣就會(huì)逐步改變患者對(duì)醫(yī)院贏利模式的認(rèn)識(shí)，贏得患者對(duì)醫(yī)院的信任，減少不遵醫(yī)囑行為。

3.4 建立良好的醫(yī)患關(guān)系

良好醫(yī)患關(guān)系是保證患者遵醫(yī)行為的前提，而良好醫(yī)患關(guān)系的建立需要醫(yī)患雙方的共同努力。醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行診療時(shí)要努力做到以人為本，盡可能多地為患者提供醫(yī)學(xué)信息，態(tài)度謙和誠(chéng)懇，在特定情境下和患者面對(duì)面交流時(shí)要講究語(yǔ)言策略，避免患者產(chǎn)生誤會(huì)和加重疑慮;在診療過(guò)程中要注意觀(guān)察患者的情緒和心理狀態(tài)變化，及時(shí)調(diào)整交流對(duì)策，使用個(gè)性化的診療策略方法，消除患者對(duì)醫(yī)生的不信任或抵觸情緒。如果患者認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行醫(yī)學(xué)技術(shù)診療的同時(shí)傾注了情感，就會(huì)高度認(rèn)同醫(yī)生的醫(yī)囑，醫(yī)患關(guān)系就能由戒備、對(duì)立、走向理解和和諧，不遵醫(yī)的行為就會(huì)減少。

3.5 堅(jiān)持從患者的利益出發(fā)制定醫(yī)療決策

任何醫(yī)學(xué)行為都具有正、負(fù)雙重效應(yīng)。負(fù)效應(yīng)是傷害發(fā)生的內(nèi)在客觀(guān)根據(jù)，而醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)缺失是傷害發(fā)生的主觀(guān)現(xiàn)實(shí)條件。[4]醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)決策時(shí)，要堅(jiān)持不傷害原則。比如在考慮保守治療還是手術(shù)治療時(shí)要首先確定哪種方案對(duì)患者產(chǎn)生的身體傷害最小;在藥效相似，且毒副作用差別不大的背景下，要首先考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受力，選擇經(jīng)濟(jì)適用的藥品;某些治療方案可能對(duì)病人精神狀態(tài)造成傷害時(shí)(比如直腸癌病人肛門(mén)的去留、人工肛門(mén)的放置等)，應(yīng)盡可能避免對(duì)病人精神狀態(tài)造成傷害或與患者溝通達(dá)成一致?？傊?，對(duì)治療手段、方法的選擇應(yīng)當(dāng)遵循身體傷害最小、診斷價(jià)值最高、療效最好、價(jià)格最低、遠(yuǎn)期效果最好、精神傷害最小的。

3.6 要充分尊重患者的權(quán)利

在醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)向患者解釋其所患疾病的診療方法、手段及效果等的優(yōu)劣比較之后，由患者根據(jù)自身對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)自主做出決策，要尊重病人對(duì)治療方案的自主選擇的權(quán)利，維護(hù)患者的知情同意權(quán)。[6]當(dāng)然，尊重患者的自主擇醫(yī)的權(quán)利，也是有限度的。當(dāng)患者或家屬的自主選擇嚴(yán)重偏離醫(yī)學(xué)規(guī)律，如果此時(shí)不行使醫(yī)生的干涉權(quán)就嚴(yán)重危及患者的身體健康和生命安全，還有如果家屬全權(quán)授予醫(yī)方時(shí)，我們也應(yīng)果斷使用醫(yī)生的干涉權(quán)。[7]分配醫(yī)學(xué)稀缺資源時(shí)，要根據(jù)病情需要及治療價(jià)值做出決定，維護(hù)醫(yī)學(xué)公正。[8]醫(yī)學(xué)公正的維護(hù)，也是患者遵醫(yī)行為的保證。

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