共同決策在骨科中的應(yīng)用

吳 軍，朱 兵

(北京軍區(qū)總醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所，北京 100700)

目前在臨床上，醫(yī)療決策過程絕大多數(shù)采取的是家長模式和告知模式。近年來，國際上越來越重視以患者為中心的醫(yī)療模式，強調(diào)患者參與醫(yī)療決策。因此，共同決策(Shared Decision－Making，SDM)越來越多地被應(yīng)用于臨床實踐。

1 共同決策

1988年，匹克－英聯(lián)邦的“患者中心計劃”提出“以患者為中心的醫(yī)療”的概念，呼吁醫(yī)務(wù)工作人員將注意力從疾病轉(zhuǎn)回到患者及其家屬身上來。[1]這種提法的意義是強調(diào)更好的理解患者患病后的切身體驗并在分科日益細(xì)化復(fù)雜的情況下致力于解決患者的需求。這種理念被引入美國醫(yī)學(xué)研究所(IOM)具有里程碑意義的報告《跨越質(zhì)量鴻溝》中，被認(rèn)為是改善美國醫(yī)療保健質(zhì)量的根本途徑。IOM定義以患者為中心為:尊重每位患者的偏好、需求和價值觀，以患者的價值觀指導(dǎo)臨床決策。[1]正如定義中所提及的，在有關(guān)患者健康的重大決策時，如進行大手術(shù)、終身服用藥物以及可能會引發(fā)連鎖反應(yīng)的診斷試驗等，患者應(yīng)參與決策過程。

只有在所有患者對于結(jié)果的希求都完全一致的情況下，一項干預(yù)措施才能真正被看作為“標(biāo)準(zhǔn)”。[1]在現(xiàn)實中，這樣的干預(yù)措施是不存在的，因此，患者要參與到治療方法的決策中來，制訂符合他們偏好和價值觀的治療方法。這種由醫(yī)患雙方一起參與做出最佳選擇的過程就叫做共同決策(SDM)。

共同決策是醫(yī)生和患者共同參與，考慮了結(jié)局的各種可能情況和患者的意愿，在雙方相互理解的基礎(chǔ)之上制訂出最適合患者個體的醫(yī)學(xué)選擇過程，旨在提高治療的成功率和滿意度，而治療成功與否是根據(jù)患者個體的偏好和價值觀判定的。共同決策是一個過程而不是結(jié)局，它給患者提供了參與同自身相關(guān)決策的機會，對于患者來說既是學(xué)習(xí)也是選擇的過程。

目前的醫(yī)療決策模式主要有三種:家長模式、告知模式和共同決策模式。當(dāng)單一模式不符合實際情況時，還有綜合各種模式元素的中間模式。在SDM模式中，醫(yī)生和患者積極參與到醫(yī)療決策中來，醫(yī)生向患者詳細(xì)講解治療的各種方法及其利弊，患者則向醫(yī)生表明自己對于各種選項的偏好，醫(yī)患進行雙向的信息交換，最終共同作出最有利于患者的治療決定。這樣，醫(yī)護人員更能尊重患者的偏好和價值選擇，真正體現(xiàn)以患者為中心;在合作過程中，醫(yī)患分享信息，也分擔(dān)風(fēng)險，從而提高了治療的效果和滿意度。

盡管SDM有明顯的優(yōu)勢，但仍存在問題。首先，醫(yī)生和患者并不都能很好地就患者的偏好和價值觀進行討論;其次，提供足夠的信息用來理解風(fēng)險、利益和可能結(jié)果也有一定難度。

2 患者決策輔助工具

患者決策輔助工具(以下簡稱“輔助工具”)是在最佳治療方法尚不明確的時候用來幫助患者和醫(yī)生做出決定的工具。輔助工具不同于患者教育材料，后者僅僅提供既定治療方案的信息;相反，前者則向患者提供不同治療選項的相關(guān)風(fēng)險和收益，并允許患者參與決定過程。輔助工具意在作為醫(yī)生診視患者的補充，不能也不應(yīng)該替代診視。

目前，有多種針對不同主題的輔助工具用以交流信息、方便患者決策。這些工具包括書面文件，如小冊子、錄像、交互式多媒體程序以及個人輔助工具。輔助工具的內(nèi)容各有不同，但往往都包括治療策略和結(jié)果、患者推薦、幫助患者明確個人偏好的練習(xí)。盡管研究指出在臨床實踐中采用輔助工具是可行的，但仍需要進一步研究來明確在目前醫(yī)療機構(gòu)中采用輔助工具的最佳類型和方法。

3 共同決策在骨科中的應(yīng)用

骨科疾病可能會導(dǎo)致具有挑戰(zhàn)性的決策問題的是那些既可以保守治療也可以手術(shù)治療的疾病，如關(guān)節(jié)炎。這些決定常常涉及影響生活質(zhì)量的手術(shù)，而不是那些直接威脅生命的治療。

骨科SDM模式的研究業(yè)已表明年齡、性別、種族、社會經(jīng)濟狀態(tài)以及社交網(wǎng)絡(luò)互動會影響對全關(guān)節(jié)置換的了解，并影響患者決定是否進行全關(guān)節(jié)置換。[2]與17名不愿接受全關(guān)節(jié)置換的老年患者進行面談，發(fā)現(xiàn)患者難以表述對于手術(shù)的假想和期望，從而使得醫(yī)生無法對這些患者實施SDM模式。[2]另一項與性別有關(guān)的偏好的研究顯示，女性害怕手術(shù)并且擔(dān)心不良結(jié)果會影響她們照顧家人，因此較少愿意接受手術(shù);男性總體上更愿意考慮全關(guān)節(jié)置換并盡早接受手術(shù)。[3]

與疾病相關(guān)的因素，包括癥狀、功能障礙程度、對生活質(zhì)量的影響以及專業(yè)醫(yī)療信息來源都會影響決策。Clark等[4]的一項研究檢查了17名擬行全關(guān)節(jié)置換的老年患者的決策過程，結(jié)果顯示影響決策的兩個主要因素是信息來源和癥狀嚴(yán)重程度。對于老年人，隨著預(yù)期壽命的不斷降低以及對功能障礙和癥狀的逐漸適應(yīng)，利弊評估也在時刻變化，因此有必要不斷進行評估和咨詢。

盡管影響骨科決策的因素眾多，而患者決策輔助工具可能有助于解決這些沖突，但直接檢驗骨科患者專用決策輔助工具的研究有限。[5]業(yè)已研究的輔助工具包括錄像光盤項目、[6]交互型媒體項目[7]和患者教育手冊。[8]這些研究調(diào)查了決策輔助工具對治療偏好、決策滿意度、理解程度的影響并檢驗了輔助工具材料的評級。一項關(guān)于髖和膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的決策輔助研究中，患者被隨機分成決策輔助組或普通醫(yī)療組，并回答自理問卷，評測決策沖突(決策沖突標(biāo)尺)、理解程度和決策輔助工具接受度。初步結(jié)果顯示患者很好地接受了輔助工具，猶豫不決減少了。[8]一項87名患者的研究比較了關(guān)于膝關(guān)節(jié)疼痛決策的交互型計算機程序和教育手冊。和閱讀手冊的患者相比，使用交互型計算機程序的患者更自信并充分準(zhǔn)備參與SDM。[7]這些有限的研究表明完備的患者決策輔助工具易于接受，可以降低骨科未決患者的數(shù)量。

數(shù)個研究檢驗了患者決策輔助工具的形式表明，帶回家的媒體形式受到普遍歡迎，輔助工具能降低決策沖突，[8]患者參與醫(yī)生診治活動的準(zhǔn)備更加充分。[9]患者決策輔助項目的研究還表明使用工具會提高患者對于不同治療策略的治療選擇、風(fēng)險和收益的理解程度，并減小某些對全關(guān)節(jié)置換知之甚少的少數(shù)族群的知識鴻溝。[10]

輔助工具的使用會影響患者對于治療策略的特定偏好。另外，輔助工具的類型會影響知識的獲取和患者對輔助工具的接受度。一項隨機試驗中，100名擬行手術(shù)的腰痛患者，一部分給予關(guān)于腰部手術(shù)的交互式錄像光盤和手冊;另一部分單獨給予手冊。所有患者對于治療選擇的知識均有所提高。然而光盤與手冊結(jié)合組中，基線分值低的個人知識獲取更大。另外，受試者更喜歡聯(lián)合干預(yù)，提供光盤組的手術(shù)偏好較低。[11]與此相反，有研究評價了一項非交互式錄像節(jié)目，分發(fā)給232名具有椎板切除指征的椎間盤突出患者，發(fā)現(xiàn)在觀看節(jié)目組手術(shù)偏好從26.7%增加至35.8%。[6]這些研究發(fā)現(xiàn)，SDM 輔助能夠成功融入骨科醫(yī)療過程，并能提高患者知識水平，促進決策。然而，這些研究的范圍和關(guān)注的病種有限，需要進一步研究決定最合適的輔助工具以及將其整合入不同診療環(huán)境的最佳路徑。

在目前的臨床骨科診療環(huán)境中，實施SDM模式也存在一定的障礙，最常見的就是沒有足夠的時間和擔(dān)心干擾常規(guī)工作流程;其次是患者的特點和臨床環(huán)境導(dǎo)致對于SDM應(yīng)用的不同意見。然而有研究表明，SDM過程實用省時，醫(yī)生將樂于接受。在對英國272位骨科醫(yī)生進行的調(diào)查中，有79%的醫(yī)生認(rèn)為患者決策輔助工具是一個好或非常好的方法，有助于醫(yī)患溝通，只有9%的醫(yī)生認(rèn)為沒有意義，沒有人認(rèn)為有害。[5]對141位骨科不同領(lǐng)域的醫(yī)生的調(diào)查表明，SDM并沒有增加他們的診視時間，平均診視時間僅為16分鐘(10～21分鐘)。培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，展示SDM對于患者交流、理解、臨床過程以及結(jié)果的積極作用，有助于促進SDM模式的應(yīng)用。[12]

生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式不僅注重人的生物屬性，還重視人的社會屬性。共同決策恰恰是這一模式轉(zhuǎn)變的體現(xiàn)。共同決策結(jié)合了治病救人的科學(xué)精神和以人為本的人文關(guān)懷。在共同決策里，患者的地位得到了加強，患者的意見得到了尊重，因為患者自身也是決策的參與者之一，甚至在某些情況下還是決策的最終決定者。在共同決策過程中，醫(yī)生也不再是患者的唯一指引，患者也不再是被動地接受醫(yī)生的決策或者不再是完全授權(quán)給醫(yī)生的授權(quán)者;而是要同醫(yī)生一起作為決策的參與者共同作出與自身相關(guān)決策的決策者。如此，治療成功率和滿意度勢必上升，醫(yī)療糾紛也將下降，從而使醫(yī)患雙方均從中受益，實現(xiàn)雙贏。

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