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    論醫(yī)患關(guān)系第三方管理及其倫理學(xué)意義

    2013-01-27 03:38:39治,劉丹,傅
    關(guān)鍵詞:醫(yī)調(diào)責(zé)任保險(xiǎn)醫(yī)患

    陳 治,劉 丹,傅 翔

    (1 湖北警官學(xué)院思想政治理論課教學(xué)部,湖北 武漢 430034;2 武鋼總醫(yī)院干保中心,湖北 武漢 430050;3 湖北警官學(xué)院后勤管理處,湖北 武漢 430034)

    1 醫(yī)患關(guān)系管理缺失帶來的道德困境

    以往我國(guó)醫(yī)療糾紛處理主要有三條途徑:一是行政調(diào)解;二是法律訴訟;三是自行調(diào)解。然而這三條途徑在實(shí)踐中均存在一定缺陷。行政調(diào)解缺乏公信力,法律訴訟消耗大,自行調(diào)解缺乏力度。醫(yī)患關(guān)系管理有效途徑的缺失不僅容易導(dǎo)致患者陷入經(jīng)濟(jì)困境,也容易使醫(yī)護(hù)工作陷入道德困境。

    1.1 部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)值取向扭曲,醫(yī)護(hù)功能、價(jià)值異化

    由于我國(guó)缺乏對(duì)醫(yī)療過程和費(fèi)用的第三方監(jiān)管和評(píng)估,一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)值取向發(fā)生扭曲。在醫(yī)療過程中,部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員利用患者處于信息不對(duì)稱的弱勢(shì)地位進(jìn)行牟利,從而產(chǎn)生大處方、濫檢查、藥品及醫(yī)療器械價(jià)格虛高等現(xiàn)象,致使醫(yī)療費(fèi)用上漲,浪費(fèi)醫(yī)療資源。即便對(duì)于那些已經(jīng)明碼標(biāo)價(jià)的醫(yī)療費(fèi),患者也有可能遭遇信息不對(duì)稱,有患者的手術(shù)費(fèi)從之前的估計(jì)10萬到后來只有2萬多,究其原因是利益驅(qū)動(dòng)使然,醫(yī)護(hù)功能變成牟利的工具。

    1.2 影響社會(huì)和諧

    根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,目前全國(guó)每年發(fā)生的醫(yī)療糾紛逾百萬起,每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均每年發(fā)生醫(yī)療糾紛的數(shù)量在40起左右,醫(yī)療糾紛發(fā)生率增長(zhǎng)幅度超過100%?!岸鄶?shù)被調(diào)查者認(rèn)為,引起醫(yī)患關(guān)系不良的原因是多方面的。60.29%被調(diào)查的醫(yī)生和 28.57%的患者認(rèn)為,其中一個(gè)重要的原因是醫(yī)患糾紛解決機(jī)制不健全?!盵1]據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),從2003年到2008年,我國(guó)醫(yī)療糾紛以訴訟程序解決的糾紛案不到總數(shù)的20%,以非訴訟的調(diào)解程序解決的糾紛案則高約80%,究其原因在于走訴訟程序費(fèi)用高,包括律師費(fèi)、事故鑒定費(fèi)、訴訟費(fèi)、傷殘鑒定費(fèi)等諸多費(fèi)用,而且耗時(shí)久,消耗精力大。由此可見,醫(yī)患關(guān)系管理的缺失不利于社會(huì)和諧。

    1.3 違背了社會(huì)公平公正的原則

    醫(yī)療糾紛發(fā)生后,特別是沖突升級(jí)的時(shí)候,患方實(shí)際上會(huì)耗費(fèi)很多精力。由于缺乏一套有效率的、程序化的且為醫(yī)患雙方廣泛認(rèn)可的糾紛處理機(jī)制,多數(shù)醫(yī)療糾紛仍在以雙方直接角力的原始方式進(jìn)行著,糾紛的結(jié)果與得失,全賴于雙方調(diào)動(dòng)各種資源的能力,沒有一個(gè)制度化的透明機(jī)制來規(guī)制整個(gè)調(diào)查、舉證、質(zhì)疑、抗辯和裁決過程。[2]在我國(guó),患者由于缺少醫(yī)院以外的第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)的幫助指導(dǎo),結(jié)果在醫(yī)療中一些患者極易出現(xiàn)兩種極端的做法,要么懷疑醫(yī)院的醫(yī)療過程和費(fèi)用,要么完全唯醫(yī)生是從。在這種情況下患者極易因信息不對(duì)稱及其他原因而遭遇不公正。

    2 醫(yī)患關(guān)系第三方管理主體及作用

    醫(yī)患關(guān)系第三方管理,是指由獨(dú)立于醫(yī)患雙方的健康管理組織或保險(xiǎn)代理公司,隸屬于衛(wèi)生行政部門以外的機(jī)構(gòu)管理。運(yùn)用醫(yī)學(xué)、法學(xué)、保險(xiǎn)等手段,以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為載體,對(duì)醫(yī)療行為風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施的一種事先預(yù)防、事中調(diào)解、事后補(bǔ)償?shù)男滦捅kU(xiǎn)服務(wù)、保障機(jī)制。[3]

    2.1 醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)

    醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)調(diào)委”)是在調(diào)解工作新格局的背景下和新思路的指導(dǎo)下產(chǎn)生的。在化解醫(yī)療糾紛、和諧醫(yī)患關(guān)系、維護(hù)醫(yī)患合法權(quán)益方面,作為醫(yī)患雙方均認(rèn)可的中立的第三方,“醫(yī)調(diào)委”為他們提供了一個(gè)很好的調(diào)解平臺(tái),起到了積極的作用?!搬t(yī)調(diào)委”本質(zhì)上是群眾性自治組織,是在遵照國(guó)家政策和法律法規(guī)的原則下,堅(jiān)持中立、公平、公正的立場(chǎng),化解醫(yī)患矛盾,方便快捷有效地調(diào)解醫(yī)療糾紛。糾紛當(dāng)事人與人民調(diào)解員的地位平等,調(diào)解醫(yī)療糾紛不收取任何費(fèi)用。[4]

    “醫(yī)調(diào)委”的作用主要有兩點(diǎn):一是預(yù)防醫(yī)療糾紛。由醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)通過醫(yī)師咨詢、就醫(yī)告知、診療風(fēng)險(xiǎn)提示、監(jiān)督評(píng)價(jià)等服務(wù),為患者在診療過程中答疑釋惑,向患者提供醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)知識(shí),介紹有關(guān)醫(yī)療的法律法規(guī)和醫(yī)院的運(yùn)作過程,降低導(dǎo)致醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的可能性。二是處理醫(yī)療糾紛?!搬t(yī)調(diào)委”會(huì)在糾紛發(fā)生時(shí),提供糾紛調(diào)解、賠償及處置突發(fā)事件服務(wù),幫助選擇適合的糾紛處理方式,如司法訴訟、行政調(diào)解或第三方調(diào)解等。對(duì)于復(fù)雜糾紛,“醫(yī)調(diào)委”會(huì)明確處置時(shí)間,確定責(zé)任后進(jìn)行處理。責(zé)任一旦確定,則根據(jù)醫(yī)患的投保情況協(xié)調(diào)保險(xiǎn)公司落實(shí)賠償。對(duì)責(zé)任明確、情況清楚的簡(jiǎn)單糾紛,“醫(yī)調(diào)委”會(huì)即時(shí)處置調(diào)解。

    “醫(yī)調(diào)委”在人員組成上可以包括法官、公證員、警務(wù)工作者、離退休醫(yī)學(xué)專家和人民調(diào)解員等。調(diào)解結(jié)果屬于人民調(diào)解,具有法律效力。受理范圍包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者因認(rèn)識(shí)分歧而導(dǎo)致的糾紛,以及雙方在整個(gè)醫(yī)療過程中發(fā)生的行為、造成的后果及原因、責(zé)任、賠償?shù)葐栴}。同時(shí),“醫(yī)調(diào)委”會(huì)聯(lián)合醫(yī)院、保險(xiǎn)公司,鼓勵(lì)醫(yī)生、病人參保并選擇合適險(xiǎn)種。目前,全國(guó)許多地方都建立了醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織。截至2011年4月,醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度已覆蓋30個(gè)省、283個(gè)設(shè)區(qū)的市和省直管區(qū)縣,覆蓋率達(dá)62.47%。全國(guó)共成立了1139個(gè)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織,共受理醫(yī)療糾紛30907例,成功調(diào)解25985例,成功率84.07%,滿意率在95%以上,實(shí)施效果較好。

    2.2 保險(xiǎn)公司

    第三方調(diào)解力量的運(yùn)行,是一個(gè)化解醫(yī)患糾紛的權(quán)宜之計(jì),但必須保證保險(xiǎn)力量的有效介入。切實(shí)維護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益的重點(diǎn)在于建立預(yù)防、處理、賠償?shù)尼t(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)制來轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),完善的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)制才能真正將人民調(diào)解的賠付責(zé)任落到實(shí)處。醫(yī)療工作的特殊性決定了醫(yī)療意外和醫(yī)療事故無法完全避免,寧波醫(yī)院在建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)賠償轉(zhuǎn)移機(jī)制,通過保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移醫(yī)患雙方風(fēng)險(xiǎn)方面的經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。針對(duì)醫(yī)患等投保群體,寧波醫(yī)院分別確立了以下承保方案:“就醫(yī)無憂”、“診療無憂”和“手術(shù)無憂”。這三個(gè)方案包括醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療意外保險(xiǎn)、人身意外傷害保險(xiǎn)等。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的作用在于能使醫(yī)生在不受干擾的狀態(tài)下診治患者,醫(yī)療環(huán)境不受或少受破壞,醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)得到分?jǐn)?。事故一旦發(fā)生,患者賠付能得到落實(shí),醫(yī)院賠付也有章可循。

    推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn),有利于預(yù)防和減少醫(yī)療事故及糾紛的發(fā)生,有利于維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益,有利于發(fā)揮保險(xiǎn)的輔助社會(huì)管理功能,主要有以下兩方面作用:一是患者索賠更有保障。實(shí)施醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)對(duì)于醫(yī)患雙方都有益。如果醫(yī)方事先購(gòu)買了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn),那么對(duì)在診療過程中由于醫(yī)方不慎造成的醫(yī)療責(zé)任事故,保險(xiǎn)公司會(huì)按事先約定承擔(dān)其中相應(yīng)比例的賠償費(fèi),這樣醫(yī)方的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能得到減輕,患者獲得賠付也更有保障。另外,對(duì)小醫(yī)院和個(gè)體診所的經(jīng)濟(jì)狀況而言,他們無法承受一些大的醫(yī)療事故所導(dǎo)致的較大數(shù)額的賠付,所以,即便法院判決,也會(huì)因他們無力承擔(dān)而使得賠償落空,而如果有保險(xiǎn)公司的介入則能有效保障患者索賠得到落實(shí)。二是賠償額度更加合理。在2000年1月,中國(guó)人民保險(xiǎn)公司就申報(bào)并經(jīng)中國(guó)保監(jiān)會(huì)核準(zhǔn)備案的《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款》,是我國(guó)出臺(tái)的第一個(gè)醫(yī)療職業(yè)保險(xiǎn)條款。其保險(xiǎn)對(duì)象是依法設(shè)立、有固定場(chǎng)所的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及經(jīng)國(guó)家有關(guān)部門認(rèn)定合格的醫(yī)務(wù)人員??傊?,保險(xiǎn)公司會(huì)在事故得到認(rèn)定之后及時(shí)進(jìn)行賠付,整個(gè)賠付過程有法可依,更加合理。

    3 醫(yī)患關(guān)系第三方管理的倫理學(xué)意義

    從倫理學(xué)的角度看,醫(yī)患關(guān)系第三方管理具有深厚的倫理學(xué)意蘊(yùn),是科學(xué)發(fā)展觀的倫理精神和道德內(nèi)涵的現(xiàn)實(shí)體現(xiàn)。在調(diào)解工作新格局的背景下和新思路的指導(dǎo)下產(chǎn)生的醫(yī)患關(guān)系第三方管理模式在促進(jìn)社會(huì)文明進(jìn)步的道德層面上有其深遠(yuǎn)的意義。

    3.1 體現(xiàn)了公平正義的社會(huì)道德原則

    社會(huì)的公平正義是人類社會(huì)一直在探尋的基本道德原則。所謂社會(huì)的倫理正義,就是“社會(huì)通過其制度安排與價(jià)值導(dǎo)向所體現(xiàn)的公平合理的倫理精神與規(guī)范秩序,以及在這種倫理規(guī)范秩序的有效規(guī)導(dǎo)下所形成的人與人、人與群體以及群體與群體之間的公平相待的社會(huì)倫理規(guī)范”,“它集中反映著社會(huì)對(duì)人們道德權(quán)利與道德義務(wù)的公平分配和正當(dāng)要求,反映著人際關(guān)系中相互平等對(duì)待的方式和態(tài)度,反映著個(gè)人所特有的正直公平的品質(zhì)?!盵5]因此,引入社會(huì)力量而不是執(zhí)法力量介入,有助于糾紛的妥善解決。引入人民調(diào)解,設(shè)立專業(yè)的“醫(yī)調(diào)委”,建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn),建立健全醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制,讓獨(dú)立的社會(huì)組織介入到矛盾尖銳的醫(yī)患糾紛,才能具有相對(duì)正確客觀地判斷雙方對(duì)錯(cuò)的立場(chǎng),才能減少不公正因素,是維護(hù)社會(huì)公平公正的有效途徑。因此,實(shí)施醫(yī)療的第三方監(jiān)管,建立第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)并提供專業(yè)服務(wù)會(huì)讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公眾都受益良多。

    3.2 彰顯以人為本的倫理理念

    醫(yī)患關(guān)系第三方管理堅(jiān)持了以人為本,不斷滿足和保障人民群眾的基本醫(yī)療需求和服務(wù),不僅突出強(qiáng)調(diào)必須把人民群眾的健康權(quán)益作為醫(yī)護(hù)工作的出發(fā)點(diǎn)和歸宿,還特別強(qiáng)調(diào)要尊重人民群眾在醫(yī)療活動(dòng)中的主體地位。全民健康水平不斷提高,是人民生活質(zhì)量改善的重要標(biāo)志,是中國(guó)特色社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)的重要目標(biāo)。從制度上保障人民健康,是人民群眾最關(guān)心、最希望解決的現(xiàn)實(shí)問題之一,是黨和政府義不容辭的責(zé)任。醫(yī)患關(guān)系第三方管理的所有過程——監(jiān)管、調(diào)查、鑒定和調(diào)解等都離不開對(duì)人的關(guān)懷。因此,醫(yī)患關(guān)系第三方管理具有以人為本的深厚倫理意蘊(yùn),是一種對(duì)人在社會(huì)歷史發(fā)展中的目的地位和主體作用的充分肯定和強(qiáng)調(diào)。醫(yī)患關(guān)系第三方管理有利于最大限度地使每個(gè)人的合法權(quán)益得到滿足和尊重,有利于讓患者享受到好的醫(yī)療服務(wù)。

    3.3 凸顯和諧可持續(xù)的發(fā)展倫理

    醫(yī)療糾紛不僅會(huì)嚴(yán)重挫傷醫(yī)務(wù)人員為患者服務(wù)的信念,也會(huì)嚴(yán)重影響醫(yī)療部門的正常工作秩序,甚至?xí)?dǎo)致醫(yī)療資產(chǎn)的流失。面對(duì)醫(yī)療糾紛,醫(yī)方勢(shì)必精力分散而不能專心甚至無法工作。矛盾尖銳的醫(yī)患關(guān)系甚至?xí)?yán)重阻礙醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展,削弱人類與疾病作斗爭(zhēng)的力量,使醫(yī)患雙方都成為受害者。醫(yī)患關(guān)系第三方管理首先能化解醫(yī)患協(xié)商賠償資產(chǎn)流失的風(fēng)險(xiǎn);其次能將疲于應(yīng)付糾紛的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員解脫出來,集中精力搞管理,使醫(yī)務(wù)人員能心無旁騖地提高服務(wù)水平,促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展;再次能發(fā)揮社會(huì)力量,公正、公平地維護(hù)患者的合法權(quán)益,提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)在社會(huì)中的公信力。從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)工作的和諧可持續(xù)發(fā)展。

    [1] 關(guān)健,蓋小榮,鄭宇同.ADR解決中國(guó)醫(yī)患糾紛的可行性分析:醫(yī)患雙方的調(diào)查[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué):人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版,2008,29(10):42 -43.

    [2] 周飆.醫(yī)患矛盾折射糾紛解決機(jī)制缺位[EB/OL].http://www.21cbh.com/HTML/2009 - 11-20/155455.html,2013 -02 -27.

    [3] 鐘黎明.省人大代表建議推廣“第三方托管”模式處理醫(yī)療糾紛[EB/OL].zjnews.zjol.com.cn/05zjnews/system/2009/01/21/015197841.shtml,2009-01-21.

    [4] 章成斌,吳代莉.第三方調(diào)解醫(yī)療糾紛機(jī)制的實(shí)踐與探索[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2011,24(1):109 -110,116.

    [5] 萬俊人.現(xiàn)代性的倫理話語[M].哈爾濱:黑龍江人民出版社,2002:256.

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