淺談基層醫(yī)院醫(yī)院感染管理工作的探索與實踐

汪平 王建云 蔣國蓮

淺談基層醫(yī)院醫(yī)院感染管理工作的探索與實踐

汪平 王建云 蔣國蓮

【摘要】目的 分析基層醫(yī)院醫(yī)院感染管理的現(xiàn)狀, 針對存在問題探討防控醫(yī)院感染的措施。方法 遵照循證管理原則, 對存在問題進(jìn)行分析, 制定相應(yīng)措施。結(jié)果 基層醫(yī)院管理工作必須強化醫(yī)院感染管理, 做到人人參與感染管理, 確保感染控制工作的正常運行。結(jié)論 專職人員要積極學(xué)習(xí)感染管理知識與技術(shù), 提高自身素質(zhì), 并取得院領(lǐng)導(dǎo)的支持, 投入必要的設(shè)施, 充分發(fā)揮質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)作用確保醫(yī)療安全。

【關(guān)鍵詞】基層醫(yī)院；醫(yī)院感染；醫(yī)院管理；改進(jìn)措施

醫(yī)院既是患者集中地又是病原微生物污染嚴(yán)重的場所, 存在人與人之間特殊接觸方式, 患者對病原菌敏感性較高, 感染劑量低于正常人, 發(fā)生醫(yī)院感染會使患者增加痛苦, 延長住院時間, 增加醫(yī)療費用, 影響醫(yī)療質(zhì)量, 引起死亡率增高。醫(yī)院感染是目前各級醫(yī)院管理中存在的一個突出的公共衛(wèi)生問題。在我國醫(yī)院感染管理起步較晚, 發(fā)展緩慢, 其重要性尚未被人們理解和重視［1］。而近幾年隨著對醫(yī)院感染問題的重視, 醫(yī)院感染成為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分, 醫(yī)院感染管理的成效已成為評價綜合醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)［2］。宜興市善卷骨科醫(yī)院由基層衛(wèi)生院升格為二級骨傷科專科醫(yī)院, 醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大、業(yè)務(wù)量增加、醫(yī)療質(zhì)量提高, 同時也存在醫(yī)院感染的問題, 做好醫(yī)院感染管理工作尤為重要。在醫(yī)院轉(zhuǎn)型的幾年中, 采取了一系列控制措施, 并取得一定成效, 使醫(yī)院感染率控制在部頒標(biāo)準(zhǔn)內(nèi), 醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量得到了很大的提高?，F(xiàn)就基層醫(yī)院感染管理中普遍存在的問題作簡要的分析, 并提出相應(yīng)的整改對策。

1 基層醫(yī)院醫(yī)院感染存在問題

1. 1 醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染的認(rèn)識不足 部分醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院感染的認(rèn)識性不足, 缺乏預(yù)防感染的相關(guān)知識, 有的醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為院感科可有可無, 院感工作“只花錢, 不賺錢”,在人力、物力、財力方面投入較少。大部分醫(yī)院感染委員會未履行職責(zé), 有的二級醫(yī)院或二級以下的醫(yī)院雖建立三級網(wǎng)絡(luò)管理體系,但運行不好。通過近幾年來實發(fā)公共衛(wèi)生事件及醫(yī)院感染暴發(fā)流行的不斷發(fā)生, 醫(yī)院感染工作在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中引起了高度的重視, 但是醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不準(zhǔn),對醫(yī)院感染知識知曉率低。雖然每年都進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)醫(yī)院感染知識及相關(guān)的法律法規(guī), 但在培訓(xùn)過程中流于形式, 參加培訓(xùn)人員甚少,加之現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教科書上至今對于醫(yī)院感染管理都沒有完整的系統(tǒng)論述, 使多數(shù)醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染的基本知識認(rèn)識不清［3］。

1. 2 醫(yī)院感染病例普遍存在遲報和漏報現(xiàn)象在住院患者中進(jìn)行醫(yī)院感染調(diào)查時, 診斷標(biāo)準(zhǔn)按照衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》采用前瞻性和回顧性調(diào)查。有的患者已經(jīng)發(fā)生醫(yī)院感染, 但是醫(yī)生在病例中不反應(yīng)真實情況, 也不做相關(guān)檢查, 尤其不送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗, 不能找到醫(yī)院感染的診斷依據(jù), 醫(yī)院感染病例無從成立。

1. 3 醫(yī)務(wù)人員無菌觀念不強和消毒滅菌不規(guī)范 重點科室布局衛(wèi)生學(xué)流程不合理, 消毒滅菌操作技術(shù)不規(guī)范。主要表現(xiàn)在使用中的建筑面積不足, 醫(yī)務(wù)人員消毒滅菌觀念淡薄,消毒滅菌知識缺乏等［3］。體現(xiàn)在重點科室如：供應(yīng)室、手術(shù)室、ICU的三區(qū)劃分不明, 清與污, 人與物通道未分開, 甚至共用一個通道；供應(yīng)室的回收、洗滌、包裝、滅菌發(fā)放等環(huán)節(jié)無質(zhì)量控制及記錄, 包裝材料不符合要求,包裝方法錯誤, 器械清洗不徹底, 無菌手術(shù)器械包重量超重等現(xiàn)象。戊二醛被普遍用于器械消毒的滅菌, 使用前未經(jīng)無菌水沖洗, 存放消毒劑容器無標(biāo)示或標(biāo)示不清, 存放容器未做到定時滅菌。醫(yī)務(wù)人員在各項診療操作時不帶口罩、帽子, 甚至不穿工作服, 在換藥過程中顯得尤為突出。無菌物品和非無菌物品擺放混亂。

1. 4 抗菌藥物應(yīng)用不合理 臨床醫(yī)師沒有正確按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》去執(zhí)行, 導(dǎo)致出現(xiàn)用法用量不當(dāng)、選藥不當(dāng)、圍手術(shù)期用藥不當(dāng)、聯(lián)合用藥不當(dāng)?shù)? 缺乏應(yīng)有的藥理學(xué)知識, 個別醫(yī)生以經(jīng)驗用藥為主, 術(shù)后預(yù)防用藥至患者出院。忽略了病原學(xué)方面的檢查, 不能及時送細(xì)菌培養(yǎng), 根據(jù)藥敏試驗選藥［4］。

1. 5 醫(yī)療人員自我防護(hù)淡薄與手衛(wèi)生的執(zhí)行依從性差 手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染、保障患者和醫(yī)務(wù)人員安全最重要、最簡單、最有效、最經(jīng)濟(jì)的措施［5］。基層醫(yī)院普遍存在洗手設(shè)施設(shè)備配備不到位, 有的重點科室未采用非觸式水龍頭, 未提供抗菌洗手液, 免洗手消毒劑, 干手設(shè)施, 醫(yī)務(wù)人員采用白大衣搓手現(xiàn)象比較普遍。存放固體肥皂或皂液的容器不潔凈, 未定期清潔和消毒。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識差, 對衛(wèi)生洗手和手消毒指針不知曉,執(zhí)行不到位, 手衛(wèi)生依從性差, 工作中不能做到及時正確的洗手或手消毒, 容易發(fā)生院內(nèi)交叉感染。

1. 6 醫(yī)療器械清洗和消毒不規(guī)范 大多數(shù)基層醫(yī)院均未采取器械集中清洗, 很多醫(yī)院的器械清洗步驟及流程不規(guī)范, 有的科室的器械清洗、打包再送高壓滅菌。內(nèi)鏡的清洗、消毒處理不符合規(guī)范要求, 無高壓氣槍、水槍, 未使用酶洗等。

1. 7 手術(shù)室和供應(yīng)室不能實現(xiàn)一體化運作大多數(shù)二級及二級以下的基層醫(yī)院, 供應(yīng)室手術(shù)室建造時間久遠(yuǎn)或近期不打算改建、擴(kuò)建的基層醫(yī)院不能實現(xiàn)手術(shù)室和供應(yīng)室一體化運作。存在的問題及矛盾主要表現(xiàn)在：①器械接受時存在的問題。供應(yīng)室在接受器械時發(fā)現(xiàn)器械的數(shù)量有出入, 或少或多, 各包之間有混淆, 器械帶血漬或已有干結(jié), 造成清洗困難。②手術(shù)室與供應(yīng)室的溝通與協(xié)作方面存在的問題。主要為兩科之間溝通不及時及不能及時反饋信息, 如手術(shù)室加減手術(shù)包內(nèi)器械時未及時通知供應(yīng)室, 供應(yīng)室在下收下送器械時發(fā)現(xiàn)問題未及時反饋到手術(shù)室, 手術(shù)室不能將次日手術(shù)安排清單提前送到供應(yīng)室等等。③器械運送管理中存在的問題。由于本院現(xiàn)在供應(yīng)室與手術(shù)室沒有直通的潔、污電梯, 且手術(shù)室為單通道致使對器械的運送造成諸多不便, 收送器械的時間與次數(shù)不好掌握, 途中可能造成器械的混淆和污染。④職業(yè)暴露的問題。在供應(yīng)室和手術(shù)室未一體化運作時, 人員職業(yè)暴露的幾率高。

2 防控醫(yī)院感染的措施

2. 1 建立健全醫(yī)院感染管理系統(tǒng)和完善制度及監(jiān)督機(jī)制 建立醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)由醫(yī)院感染管理委員會、感染管理科和臨床監(jiān)控小組組成。本院在臨床監(jiān)控小組的人員配備中由科主任、護(hù)士長、監(jiān)控護(hù)士、監(jiān)控醫(yī)生增加了一名科主任秘書, 由科主任秘書負(fù)責(zé)本科室所有院感監(jiān)控工作的最終匯總, 與院感科直接聯(lián)系, 真正做到責(zé)任到人。

加大監(jiān)督和檢查力度采取多種形式進(jìn)行檢查考核, 如參加院部的行政查房、內(nèi)務(wù)查房等。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋, 限期整改, 定期檢查, 也讓全體醫(yī)務(wù)人員的意識里重視院感。

2. 2 增強院領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院感染意識和完善組織機(jī)構(gòu) 及時向院領(lǐng)導(dǎo)傳遞有關(guān)規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及院感暴發(fā)的事件, 對醫(yī)院和社會造成的影響, 使他們認(rèn)識到院感管理工作的重要性。在院感管理中投入相應(yīng)的人力、財力、物力等。

2. 3 制定合理的規(guī)章制度 加強各部門之間的協(xié)作性, 醫(yī)院感染工作涉及到各個部門, 各個環(huán)節(jié), 是全院各部門共同協(xié)作的工作, 感染管理委員會應(yīng)發(fā)揮著及其重要的工作, 主管院長親自參與管理, 各部門才能重視, 醫(yī)院感染工作才能走上標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化軌道。

2. 4 做好醫(yī)院感染監(jiān)測的工作 有些科室如有感染病例不如實上報, 在病例中也不反應(yīng)病情變化的原因及相關(guān)檢查, 總認(rèn)為如果上報影響科室聲譽以免引起醫(yī)療糾紛。通過不斷的對全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn), 使其樹立正確的認(rèn)識觀, 并下發(fā)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》及相關(guān)材料, 提高臨床醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染重要性的認(rèn)識。院內(nèi)按計劃定期開展多形式、多層次的全員培訓(xùn), 緊緊圍繞“走出去,請進(jìn)來”的教學(xué)理念。院領(lǐng)導(dǎo)每年接受市級以上醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)；院感專職人員及科室的管理人員定期參加院感知識的學(xué)習(xí),必要時送上級醫(yī)院短期進(jìn)修；定期請上級專家來本院傳授新知識、新規(guī)范, 提高專業(yè)人員的素質(zhì), 利用一切可利用的時機(jī)進(jìn)行宣傳教育, 使醫(yī)院感染知識的教育與實際工作緊密結(jié)合, 全員主動參與院感防控。

2. 5 在普遍監(jiān)控的基礎(chǔ)上加強重點部門的管理 與護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科共同組織學(xué)習(xí)掌握《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》, 強化醫(yī)務(wù)人員的無菌觀念,加大督導(dǎo)力度, 要求每個人應(yīng)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范并把每月質(zhì)控情況進(jìn)行全院通報。加強重點科室的管理, 對照衛(wèi)生部頒發(fā)的院感管理標(biāo)準(zhǔn), 對建筑和設(shè)備不符要求及時向院領(lǐng)導(dǎo)反映并說明其重要性, 在醫(yī)院改建、擴(kuò)建時應(yīng)嚴(yán)格按要求各室的設(shè)備等。

2. 6 加強對抗生素使用的管理 認(rèn)真學(xué)習(xí)《抗菌藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》, 使醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格掌握抗生素使用。納入藥劑科、醫(yī)務(wù)科的質(zhì)量考核。

2. 7 加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的管理 提高醫(yī)務(wù)人員的洗手依從性, 手衛(wèi)生對獲得性醫(yī)院感染控制起關(guān)鍵作用, 而洗手是最簡單、有效的預(yù)防和減少醫(yī)院感染的重要措施［6］。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生作為院感管理專項工作來落實, 按衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求, 醫(yī)院提供足夠洗手設(shè)施設(shè)備, 對所有醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生的培訓(xùn), 嚴(yán)格掌握洗手、手消毒指征、洗手流程, 定期督促和檢查, 促使醫(yī)務(wù)人員形成良好的洗手習(xí)慣。操作的地方配備快速手消毒液,以提高醫(yī)務(wù)人員洗手依從性, 達(dá)到預(yù)防和控制醫(yī)院感染的目的。

2. 8 加大消毒設(shè)備設(shè)施的投入和加強手術(shù)器械消毒滅菌的管理 首先, 要從根本上改變?nèi)w醫(yī)務(wù)人員及院領(lǐng)導(dǎo)的思想觀念, 把所有器械的清洗從科室內(nèi)的清洗歸集到供應(yīng)室集中清洗。其次醫(yī)院應(yīng)投入一定的經(jīng)費, 加強對醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)。對消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、口腔科、胃鏡室等應(yīng)添加必要的醫(yī)療設(shè)備和器械, 醫(yī)院應(yīng)將所有的手術(shù)器械, 包括植入型手術(shù)的外來器械送到消毒供應(yīng)室集中清洗、消毒、滅菌。并做好物品清洗、消毒、滅菌質(zhì)量的日常監(jiān)測, 對滅菌物品做好物理、化學(xué)監(jiān)測, 滅菌植入型器械每批次進(jìn)行生物監(jiān)測, 不合格的滅菌物品不得放行, 直到監(jiān)測結(jié)果符合要求。同時做好質(zhì)量控制過程的記錄, 建立質(zhì)量追溯制度, 以利于質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

2. 9 實行醫(yī)院供應(yīng)室與手術(shù)室一體化運作本院為骨?？漆t(yī)院, 對手術(shù)器械的管理及要求比一般的醫(yī)院要求更高。在本院院領(lǐng)導(dǎo)及院感科的努力下, 本院投巨資重建規(guī)范化手術(shù)室、供應(yīng)室。其主要在于：①提高手術(shù)器械的清洗質(zhì)量, 降低了院內(nèi)感染發(fā)生率。清洗是去除熱源、微生物及有害物質(zhì)的關(guān)鍵措施, 是減少醫(yī)院感染的一個重要環(huán)節(jié)。手術(shù)室器械納入消毒供應(yīng)室一體化管理后, 回收的手術(shù)器械嚴(yán)格按照操作流程處理, 經(jīng)過手工刷洗、酶洗、超聲波清洗、全自動清洗機(jī)清洗后, 再對器械進(jìn)行功能性和完整性的檢查, 符合要求后再包裝、滅菌, 保證了手術(shù)器械的清洗、消毒、滅菌質(zhì)量, 同時提高了滅菌合格率, 有效控制了院內(nèi)感染發(fā)生率。②減少了手術(shù)護(hù)士非專業(yè)工作時間, 提高了醫(yī)患滿意度。手術(shù)室與供應(yīng)室一體化合作后, 體現(xiàn)了專業(yè)化的管理, 同時把手術(shù)護(hù)士從非專業(yè)護(hù)理中解脫出來, 把時間還給護(hù)士, 把護(hù)士還給患者, 從而有更多的精力用于手術(shù)配合,參與到對手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后訪視及圍手術(shù)期整體護(hù)理工作中, 提高了醫(yī)患滿意度。③有利于手術(shù)器械的管理和保養(yǎng), 延長器械的使用壽命。供應(yīng)室護(hù)士均是經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)后上崗, 掌握了正確的洗滌流程, 根據(jù)物品材料、器械結(jié)構(gòu)、污染的危險程度進(jìn)行分類清洗,有利于延長器械的使用壽命。器械清洗后由專人負(fù)責(zé)對器械性能嚴(yán)格檢查、保養(yǎng)、包裝滅菌, 確保再次使用時的器械質(zhì)量。

3 小結(jié)

醫(yī)院感染管理工作涉及多個環(huán)節(jié)、跨穿多個學(xué)科, 貫穿于診療全過程, 是一項保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要工作［1,2］。醫(yī)院感染管理就是針對在醫(yī)療、護(hù)理活動過程中不斷出現(xiàn)的感染情況, 運用循證管理原則的理論和方法, 總結(jié)醫(yī)院感染發(fā)生的規(guī)律, 為減少醫(yī)院感染而進(jìn)行的有組織、有計劃的控制活動［3,5］。醫(yī)院感染管理是醫(yī)院管理的重要組成部分, 是醫(yī)院質(zhì)量管理中的一個重要內(nèi)容, 是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的綜合體現(xiàn)。要做好醫(yī)院感染管理工作, 最重要的是強化防控醫(yī)院感染意識, 既需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視, 更需要全體醫(yī)務(wù)人員的共同努力。醫(yī)院感染管理工作在健全組織的基礎(chǔ)上, 要完善監(jiān)控網(wǎng)絡(luò), 使醫(yī)院感染控制得以加強和規(guī)范化, 只有這樣才能切實將醫(yī)院感染控制工作落到實處, 從而保證醫(yī)療護(hù)理工作的順利進(jìn)行［2,6］。

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【中圖分類號】R197.323

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1674-9316(2013)13-0057-05

DOI:10.3969/J.ISSN.1674-9316.2013.13.026

作者單位：214233 宜興市善卷骨科醫(yī)院 通訊作者：蔣國蓮 E-mail: yxsjgkyy@163.com