第二十四屆長城國際心臟病學會議 亞太心臟大會2013暨國際心血管病預防與康復會議內容摘登

主講人

郭藝芳：

醫(yī)學博士，現(xiàn)任河北省人民醫(yī)院老年病科大科主任兼老年心臟科主任。中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會常委、中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會常委、河北省醫(yī)學會老年醫(yī)學分會主任委員、河北省醫(yī)學會心血管病學分會常委、中華醫(yī)學會心血管病學分會預防學組委員、中國老年學學會心腦血管專業(yè)委員會常務理事、河北省中西醫(yī)結合學會心血管分會副主任委員、國際高血壓學會(ISH)會員。河北省人大代表。

1糖尿病患者一級預防——阿司匹林用還是不用？

近年來，阿司匹林一直被視為心血管病一級預防和二級預防的基石，在臨床上應用日益廣泛。但2012年歐洲心血管疾病預防臨床實踐指南卻指出，現(xiàn)有證據顯示對于無明顯心血管疾病的人群，應用阿司匹林進行一級預防弊大于利，這實質上是對阿司匹林在心血管病一級預防中地位的否定。在隨后更新的歐洲糖尿病、糖尿病前期與心血管病指南也做出了相似的建議。這兩部指南的更新，引起了國內外學術界對于阿司匹林在糖尿病患者心血管病一級預防中作用的廣泛討論。然而，同期頒布的美國與我國相關指南卻繼續(xù)肯定了阿司匹林的臨床地位。2012年更新的美國胸內科醫(yī)師學會(ACCP)9指南建議≥50歲的無心血管病的人群服用阿司匹林；2013年美國糖尿病學會(ADA)糖尿病指南推薦≥50歲(男)或≥60歲(女)且伴其他一種心血管危險因素的糖尿病患者服用阿司匹林；中國糖尿病防治指南也建議伴有心血管高危因素的糖尿病患者服用阿司匹林；中國心血管病預防指南也做出相似建議。深入分析歐洲兩部指南，可發(fā)現(xiàn)其否定阿司匹林一級預防地位所依據的是2009年發(fā)表的ATT薈萃分析。但該薈萃分析有以下不足之處：(1)所納入研究無一專門針對糖尿病患者；(2)所納入人群整體心血管風險水平很低(10年風險僅5.1%)；(3) 阿司匹林劑量不合理(50～500 mg/d)。因此歐洲指南的建議有失偏頗。因此，阿司匹林在糖尿病患者心血管病一級預防中的作用不容否認，適宜的對象與適宜的劑量是阿司匹林一級預防獲益的關鍵。對于無明顯心血管疾病的糖尿病患者，若并存以下兩種或以上危險因素應長期服用阿司匹林(75～100 mg/d)進行一級預防：(1)男性≥50歲或女性絕經期后；(2)高血壓；(3)高膽固醇血癥；(4)肥胖(體質指數≥28 kg/m2)；(5)早發(fā)心腦血管疾病家族史(男<55歲、女<65歲發(fā)病史)；(6)吸煙。

2從2011年《中國血壓測量指南》探討我國血壓波動性研究的發(fā)展方向

人體血壓是一個不斷波動的指標。血壓波動是維持正常生命活動所必需的。根據血壓的波動特征，可將其分為即時變異、測量間變異、晝夜節(jié)律、近年節(jié)律、隨診間變異等。即時變異是指每次心搏時血壓水平可存在微弱差異,也稱為每搏間變異，需通過連續(xù)有創(chuàng)監(jiān)測獲得；晝夜節(jié)律(近日節(jié)律)是指以24 h為周期規(guī)律性波動，分為杓型、非杓型、深杓型、反杓型；隨診間變異是指接受降壓藥物治療者每次隨診時所測得的血壓數值可以有輕度甚至顯著的波動。此外還有周變異、季節(jié)變異。全面了解血壓波動特征是高血壓綜合管理的基礎。血壓測量方法一般包括連續(xù)性有創(chuàng)監(jiān)測、診室血壓、家庭自測血壓和動態(tài)血壓監(jiān)測。有創(chuàng)性血壓監(jiān)測是監(jiān)測血壓即時變異的可靠方法，但一般僅用于動物實驗或特殊的人體研究，臨床上僅用于危重癥患者的床旁監(jiān)測，不作為常規(guī)監(jiān)測手段。因此，中國血壓測量指南僅推薦了診室血壓測量、家庭自測血壓與動態(tài)血壓監(jiān)測技術。診室血壓的優(yōu)點是經濟、簡便、實用、所得血壓數據較可靠；其不足包括不能反映24 h血壓波動、可能高估血壓(白大衣效應)或漏診隱蔽性高血壓、對靶器官損害的預測能力弱于動態(tài)血壓監(jiān)測與自測血壓，只能用于對隨診間血壓變異性的評估。家庭自測血壓的優(yōu)點在于可靠性好、便于多次收集血壓數值、可避免白大衣效應以及方便應用，其不足是若不經過專門培訓可能影響準確性，且無法監(jiān)測睡眠過程中血壓，一般不用于血壓波動性評估。動態(tài)血壓監(jiān)測的優(yōu)點是無觀察誤差和讀數選擇偏差、有較多血壓讀數與豐富的血壓信息、血壓均值有較好重復性、無白大衣效應、可評估晝夜血壓節(jié)律與長時血壓變異、評估療效更為準確，其不足是睡眠質量與活動狀態(tài)可影響準確性。因此中國血壓測量指南認為動態(tài)血壓監(jiān)測是評估血壓波動性的主要手段。目前我國關于血壓波動性的研究水平與歐美國家仍存在較大差距，今后研究重點應包括血壓晝夜節(jié)律性的研究、血壓晨峰的研究以及降壓治療過程中血壓持久控制能力的研究(隨診間血壓變異)。

3治療高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)：終結靶點在哪里？

血脂檢驗包括多種指標，其中LDL-C增高是動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的主要脂質危險因素，HDL-C能將外周組織如血管壁內膽固醇轉運至肝臟進行分解代謝，提示其具有抗動脈粥樣硬化作用，血清TG水平輕至中度升高者患冠心病的危險性增加，可能是通過影響LDL-C或HDL-C的結構，而具致動脈粥樣硬化作用。根據我國血脂異常防治指南，在進行調脂治療時，應將降低LDL-C作為首要目標(低危、中危、高危、極高危的目標值分別為4.10、3.40、2.60、2.10 mmol/L)；輕、中度TG升高(2.26～5.63 mmol/L)時，LDL-C達標仍為主要治療目標，非LDL-C(TC、HDL-C)達標為次要目標(LDL-C目標值±0.78 mmol/L)；重度高三酰甘油血癥(TG≥5.65 mmol/L)首先要積極降低TG。低高密度脂蛋白膽固醇血癥是指HDL-C<1.04 mmol/L，若無其他血脂指標異常，單純性HDL-C降低者僅建議予以生活方式干預。近年來一些學者認為，為LDL-C制定更低的目標值可能會更為有效地防治心血管疾病。其理由：越低越好是偽命題,但低一些更好或許合理:(1)膽固醇理論認為沒有膽固醇就沒有粥樣硬化病變；(2)LDL-C降至0.65～1.60 mmol/L能滿足生理需要；(3)新生兒LDL-C<0.80 mmol/L仍能夠滿足發(fā)育需要；(4)LDL-C<2.00 mmol/L的動物一般不發(fā)生粥樣硬化；(5)家族性低B脂蛋白血癥患者LDL-C很低但可長壽。因此以LDL-C<1.40 mmol/L為目標可能是安全有效的。關于低HDL-C的藥物治療充滿爭議。雖然基礎研究顯示HDL-C具有膽固醇逆轉運作用，提示其具有抗動脈粥樣硬化作用，且流行病學研究顯示，HDL-C水平與冠心病發(fā)病呈負相關，HDL-C每增加0.40 mmol/L冠心病危險性降低2%～3%，但迄今無證據表明用藥物升高HDL-C可改善心血管預后。新近揭曉的HPS2研究與AIM-HIGH研究均不支持將HDL-C作為藥物干預的靶點。關于高三酰甘油血癥的藥物干預也存在爭議。由于TG自身代謝及其對其他血脂指標影響的復雜性，單獨評估降TG對降低血管終點事件療效的研究數據仍不充分。目前針對性降低TG的藥物治療證據有限，但多項研究的高TG亞組或事后分析展示了良好的前景。

主講人

郭航遠：

浙江大學醫(yī)學博士、日本福井大學博士后；紹興市人民醫(yī)院院長、主任醫(yī)師，教授、碩導、博導；紹興文理學院醫(yī)學院院長。中國醫(yī)師協(xié)會心內科醫(yī)師分會全國委員，中國控煙協(xié)會吸煙與疾病控制專業(yè)委員會和中國康復醫(yī)學會心臟病分會常委，浙江省心血管病學會、起搏與電生理學會委員，紹興市心血管病學會主任委員，浙江省生物醫(yī)學工程協(xié)會心律專業(yè)委員會常委。

1中國醫(yī)生與控煙戒煙

中國吸煙人數達3.5億，約有7.4億不吸煙者遭受二手煙暴露的危害；中國每年因吸煙死亡的人數逾100萬，超過結核病、艾滋病和瘧疾導致的死亡人數之和；現(xiàn)在吸煙者中將來會有一半因吸煙而提早死亡，吸煙者的壽命比不吸煙者縮短至少10年。

煙草危害是當今世界最嚴重的公共衛(wèi)生問題之一，我國是世界上最大的煙草生產國和消費國。至2050年因吸煙導致死亡的人數將突破300萬，同時我國二手煙暴露極為普遍。二手煙對于女性和兒童的危害尤為嚴重。二手煙暴露使成年不吸煙者增加了發(fā)生肺癌和心臟疾病的風險，超過一半的婦女每日生活在二手煙霧環(huán)境中，成為被動吸煙的主要受害人群。兒童對二手煙所致的健康風險尤其易感，暴露于二手煙的兒童罹患呼吸系統(tǒng)疾病的風險增高，還有可怕的三手煙。吸煙的皮膚黏膜后果 ：吸煙能損害皮膚和黏膜，吸煙和一些非惡性皮膚疾病(包括銀屑病)有關，吸煙能加重皮膚皺紋。尼古丁對于缺乏運動、飲酒、高血脂、高血壓或罹患糖尿病的人，會造成顯著的不良影響。使用尼古丁與吸煙，是發(fā)生或并發(fā)冠心病的風險因素之一。

但是與這些龐大數據形成鮮明對比的卻是中國公眾對吸煙的危害缺乏正確認識，存在嚴重的思想與觀念上的誤區(qū)，其中甚至包括醫(yī)生、教師、干部等關鍵人群。中國醫(yī)生，特別是心內科醫(yī)生，已經在行動。醫(yī)生的力量在控煙和戒煙工作中十分巨大：200萬臨床醫(yī)生，如果每人每年幫助10個患者戒煙，如果其中有1個能戒煙成功，每年將有200萬吸煙人戒煙，近100萬人今后將免于死于吸煙相關疾病。哪一項臨床手段、公共衛(wèi)生措施能取得如此效果？中國醫(yī)院的戒煙模式：醫(yī)生戒煙，戒煙門診，戒煙熱線，將戒煙納入慢病管理常規(guī)(病房和門診工作)。

2心臟早期康復

在臨床工作中?？吹竭@樣令人心痛的病例：由于不控制高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等危險因素，某些患者很年輕就得了冠心病；而有些家境并不富裕的急性心肌梗死患者，好不容易籌錢裝了支架，以為這樣就萬事大吉，出院后不重視藥物預防，不到半年又回到了病房，一查再次心肌梗死，不但浪費了財力，嚴重者還可危及生命。其中的原因是醫(yī)護人員宣傳不到位、還是患者自身不重視，也許皆而有之。

目前，在我國心臟病的康復環(huán)節(jié)幾乎是一大空白。我國2013年冠心病的介入手術將達40多萬例，與聲勢浩大的心臟大修形成鮮明對比的是冷冷清清的心臟保養(yǎng)，大部分地區(qū)幾乎是空白，而有限幾個做保養(yǎng)的地方也是缺錢、缺人、缺設備的慘狀。“一輛汽車買回來，我們還知道不能等到出了問題才送到4S店去大修，平時也要定期保養(yǎng)。從這一點上來說，對人的保養(yǎng)還不如對汽車的保養(yǎng)?！?著名心血管專家、長城國際心臟病學會議主席胡大一如此評價我國在心臟康復上的缺失。

我國最新的心血管流行病學數據——2.3億，即每10個成年人中就有兩人患有心血管病。以我國目前的醫(yī)療水平，已經能夠使急性心肌梗死、心力衰竭等嚴重心臟病患者存活下來，總體死亡率短暫下降。而我國目前的醫(yī)療模式是重視對患者的大修，而輕視對健康的維護和疾病的預防。國內大量醫(yī)療資源用于疾病終末期的高成本救治，患者反復住院，再支架、再手術，出現(xiàn)心力衰竭后使用高成本的心臟再同步化治療起搏器(CRT)、埋藏式心臟自動除顫器(ICD)和心臟移植等?；颊咴谛g后沒有進行必要的康復治療，因此面臨著不斷返修的尷尬局面。

而隨著人口老齡化、患者年輕化、預防不到位等原因，導致帶病生存的患者越來越多，可怕的預言是——我國將出現(xiàn)心血管疾病的“堰塞湖現(xiàn)象”，即大量患病人群集中性爆發(fā)，死亡率驟然增加。

如何有效遏制這一趨勢，建立符合中國國情的心臟康復二級預防體系是關鍵策略之一。發(fā)達國家在心血管疾病康復及其危險因素的預防和治療方面已經取得一定進展。有證據顯示參與心臟康復及二級預防者隨訪5年，其死亡率可減少25%～46%，非致命性心肌梗死復發(fā)率可減少31%。

3肝病患者他汀類藥物的使用與監(jiān)測

“他汀類藥物是肝毒性藥物”這一觀點，醫(yī)生與患者均應正視。他汀類藥物治療對肝病穩(wěn)定期患者是安全的，甚至可能改善脂肪肝所致的肝酶升高，但對肝病活動期患者應非常謹慎。

他汀類藥物引起肝酶升高的發(fā)生率很低，僅0.5%～2.0%的患者在治療期間出現(xiàn)肝酶升高。建議在開始治療后1個月左右進行肝臟生化指標和血脂水平檢測，以了解肝酶水平和血脂達標情況，若肝酶無明顯升高則無需再復查。有基礎肝病或治療后肝酶升高接近參考值上限(ULN)的3倍，則需每1～2個月復查1次，注意肝酶變化。

他汀類藥物治療對于慢性肝病和非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)患者總體較安全。慢性肝病或代償性肝硬化并不是他汀類藥物治療的絕對禁忌證，但失代償性肝硬化和急性肝衰竭患者禁用。病毒性肝炎穩(wěn)定期或病毒攜帶者在服用他汀類藥物時應加強監(jiān)測，對有抗病毒治療指征者，他汀類藥物必須與抗病毒藥聯(lián)用，或先予以1～3個月抗病毒治療，待肝酶正常后再用他汀類藥物，并加強監(jiān)測。

NAFLD患者應用他汀類藥物的建議：(1)在控制飲食、增加運動3～6個月后血脂仍處于一定水平的NAFLD患者應啟動他汀類藥物治療。但最主要還是通過評價NAFLD患者心腦血管事件發(fā)生風險來決定治療的必要性。(2)鑒于NAFLD本身會導致肝損傷以及NAFLD患者也是藥物性肝損傷的高危人群，在使用調脂藥物治療前，建議常規(guī)檢測血清轉氨酶。(3)在國家藥品監(jiān)督管理機構批準他汀類藥物處方信息有所變動之前，仍需在治療前、治療開始及增加劑量后12周以及隨后的治療過程中定期檢測血清轉氨酶。(4)臨床醫(yī)生應警惕他汀類藥物治療過程中患者的主訴和體征(食欲不振、乏力、嗜睡、黃疸、肝腫大)。他汀類藥物治療過程中一旦出現(xiàn)明顯肝損傷和肝功能衰竭的客觀證據(血清膽紅素增高和凝血酶原時間延長)，無論轉氨酶高低以及何種原因所致，均應立即停用他汀類藥物，并請消化或肝病專家協(xié)助診治。(5)他汀類藥物治療過程中出現(xiàn)無癥狀性孤立性轉氨酶輕度升高(1～3倍ULN之內)的患者，無需中斷他汀類藥物治療，可酌情考慮加用多烯磷脂酰膽堿、水飛薊賓和甘草酸二胺等保肝藥物。(6)他汀類藥物治療過程中出現(xiàn)無癥狀性孤立性轉氨酶升高(大于3倍ULN)，半個月內復查仍明顯升高者，如無其他解釋原因則須減量，并進一步加強監(jiān)測，有肝功能不全征象時應停用他汀類藥物。(7)存在肝功能異常的NAFLD患者應謹慎應用強化調脂方案。

主講人

張新超：

醫(yī)學博士，衛(wèi)生部北京醫(yī)院急診科主任，北京醫(yī)院臨床藥物研究機構Ⅰ期病房主任(兼)。主任醫(yī)師，教授(北京大學，衛(wèi)生部北京老年醫(yī)學研究所)，碩士研究生導師。北京醫(yī)學會急診醫(yī)學分會副主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會常務委員兼副總干事、北京醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師?？品謺绽硎?、衛(wèi)計委海峽兩岸交流協(xié)會急診專家委員會委員；衛(wèi)生部突發(fā)公共衛(wèi)生事件國家級應急專家、中華醫(yī)學會和北京醫(yī)學會醫(yī)療事故技術鑒定專家、北京健康科普專家；中國醫(yī)師協(xié)會全國醫(yī)師定期考核編輯委員會常務編委、中國急救醫(yī)學雜志常務編委、中國心血管雜志常務編委、中華老年多器官疾病雜志編委、心血管康復醫(yī)學雜志編委、山東醫(yī)藥雜志北京編輯部編委、中國全科醫(yī)學雜志特約編委、中華老年醫(yī)學雜志特約審稿專家。

胸痛是急診患者就診常見的主訴，病因譜廣泛，既可以是心臟原因，也可以是肺、胸、食管與胃等諸多原因，然而預后差異甚大，既可以是致死性的或是具有潛在致死性的，也可以是功能性的如神經癥、高通氣綜合征。

1急診思維與處理要則

首先，急診醫(yī)生要能在盡量短的時間內依據病史、體格檢查和實驗室檢查“三駕馬車”從諸多復雜的胸痛病因中識別出有可能危及生命的急危重病例，準確評估病情的嚴重程度，并及時對危重癥行多功能心電監(jiān)測、吸氧、開放靜脈通路，進行緊急的或必要的“救命”處理(如尚未明原因的胸痛伴有休克征象的急救)，同時查找可能致病的直接原因，進而給予對因性“治病”治療。已明確胸痛原因的急性冠脈綜合征(ACS)、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸、導致心包填塞的心包炎和食管破裂屬急危重癥，當直接進入相應治療單元；如患者伴隨出現(xiàn)蒼白、大汗、紫紺、明顯呼吸困難、頸靜脈充盈或怒張、氣管偏移、呼吸音改變、嚴重心律失常、血壓下降甚或休克征象等，不論病因如何也均屬危急狀態(tài)。其次，其他生命體征平穩(wěn)的一般性急癥留院治療。不確定原因的胸痛患者至少留院6～8 h以上，觀察演變。

急診固然“急救”當先，如對于伴有呼吸窘迫、休克、氣管偏一側、單側呼吸音消失的張力性氣胸，當務之急是針頭或胸管行緊急引流；但同時，需要對一些情況盡可能考慮得周全，把握好“治病的度”，既要治療又要避開未知的可能碰到的陷阱，走好“中庸”之路，如主動脈夾層累及主動脈根部時，臨床上也可能出現(xiàn)心電圖(ECG)的ST段改變或出現(xiàn)病理性Q波，同時心肌損傷標志物升高，表現(xiàn)出急性心肌梗死的征象，對于此類患者如果過早地給予充分的抗凝和抗血小板治療，不僅會影響診斷明確后的治療，甚至還會加重病情。

2診斷與鑒別思路

胸痛的原因眾多，較常見的有：(1)胸壁疾病，如帶狀皰疹、肋間神經炎、肋軟骨炎、多發(fā)性骨髓瘤等；(2)胸、肺疾病，如肺栓塞、氣胸(包括張力性氣胸)、肺炎、胸膜炎、肺癌等；(3)心血管疾病，如ACS、主動脈夾層、心包炎、肥厚型心肌病等；(4)縱隔疾病，如縱隔炎、縱隔腫瘤；(5)上消化道疾病，如消化性潰瘍、食管撕裂、食管裂孔疝、食管癌；(6)緊張綜合征、高通氣綜合征。

詳盡了解病史、全面而重點的體格檢查、基本或必要的實驗室檢查十分重要。

2.1 病史詢問

2.1.1 疼痛部位和放射性 胸壁疾病往往部位局限，局部有壓痛；炎癥性病變常伴有紅、腫、熱；帶狀皰疹成簇水皰沿一側肋間神經分布。胸骨后疼痛多提示心絞痛或急性心肌梗死、主動脈夾層、食管與縱隔病變。心前區(qū)疼痛多提示心絞痛或急性心肌梗死、心包炎。胸膜炎、肺栓塞、氣胸之痛多位于胸部側面。心尖區(qū)固定部位疼痛者多屬功能性胸痛。胸痛部位越難以清晰描述，越要注意嚴重病理性的可能，尤其應注意，若胸痛放射到頸部、下頜、肩或背部、左臂尺側務必警惕心絞痛、急性心肌梗死、心包炎、主動脈夾層。

2.1.2 疼痛性質 壓迫(榨)性、悶漲感者多考慮心絞痛或急性心肌梗死。刀割樣銳痛多屬心包炎、胸膜炎、肺栓塞、帶狀皰疹。撕裂樣劇痛者應警惕主動脈夾層。針扎樣疼痛多為功能性疼痛、肋間神經炎、帶狀皰疹。燒灼感則多為食管痙攣或食管反流。

2.1.3 誘發(fā)或緩解因素 心肌缺血性胸痛常為勞力或情緒激動誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油緩解。非心肌缺血性胸痛：食管痙攣多由進冷液體誘發(fā)或自發(fā)；胸膜炎、心包炎隨呼吸、胸部運動時加重；肌肉骨骼神經性胸痛隨觸摸或運動加重；過度通氣性胸痛由呼吸過快誘發(fā)。

2.1.4 時限 平滑肌痙攣或血管狹窄之胸痛多呈陣發(fā)性，炎癥、腫瘤、栓塞或梗死引起的胸痛多呈持續(xù)性。疼痛持續(xù)30 s之內者多為食管裂孔疝、功能性疼痛，30 min以上或數小時者多為急性心肌梗死、心包炎、主動脈夾層、帶狀皰疹，肌或骨骼痛。

2.1.5 伴隨癥狀 伴蒼白、大汗、血壓下降或休克，見于急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸；伴咯血見于肺栓塞、支氣管肺癌；伴發(fā)熱見于肺炎、胸膜炎、心包炎；伴呼吸困難提示病變累及范圍較大，如急性心肌梗死、肺栓塞、大葉性肺炎、氣胸和縱隔氣腫；伴吞咽困難見于食管疾??；伴嘆氣、焦慮或抑郁多為功能性胸痛。

除上述外，在鑒別胸痛原因方面，還應考慮幾個致命性疾病的相關高危因素，如與急性心肌梗死相關的年齡、性別、早發(fā)冠心病家族史、高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、肥胖等；與主動脈夾層相關的高血壓(中老年人)或Marfan綜合征(青年人)；與肺栓塞相關的長期臥床、長途旅行、創(chuàng)傷或骨折、外科手術(疝修補術、腹部手術)、既往靜脈血栓栓塞史、妊娠或產褥期、服避孕藥等。

2.2 體格檢查要點 血壓、四肢脈搏、呼吸、體溫等生命體征是否穩(wěn)定；皮膚有無濕冷；頸部有無異常搏動，頸靜脈怒張與否，氣管位置居中或偏移；胸廓是否對稱，有無單側隆起，有無觸痛或壓痛；呼吸音有無改變，有無胸膜摩擦音；心界有無擴大，心音與雜音情況，有無心包摩擦音；腹部：有無壓痛(劍突下、膽囊區(qū))；下肢是否單側腫脹。

2.3 實驗室檢查 根據患者的癥狀與病史特點，選擇性地進行血常規(guī)或大便隱血、心肌損傷生物標記物〔肌紅蛋白(Myo)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白(cTn)I/T等〕、ECG、X線、D-二聚體(D-dimer)、動脈血氣等檢查以及心臟超聲或腹部B超檢查，必要時應行螺旋CT、磁共振成像(MRI)、甚或冠狀動脈造影(CAG)。

2.3.1 ECG ECG的ST-T異常與病理性Q波可能發(fā)現(xiàn)心肌缺血與心肌損傷或壞死，也可直接檢出各種心律失常等。應當注意，25%的急性心肌梗死患者發(fā)病早期沒有典型的臨床癥狀，30%的急性心肌梗死患者缺乏ECG特異改變，大約1/3的急性胸痛患者ECG表現(xiàn)為正常，而這些患者中5%～40%的患者存在心肌梗死。肺血栓栓塞患者的ECG的SⅠQⅢTⅡI征象缺乏特征性。

2.3.2 心肌損傷生物標記物的意義與應用 (1)ACS早期診斷評估：有ACS相關癥狀的患者都應進行生物標記物檢測，cTnI/T用于心肌梗死診斷，若不能檢測cTn,可用CK-MB 質量檢測來替代；癥狀發(fā)作6 h以內的患者，除cTn外，還應檢測早期壞死標志物Myo或心臟型脂肪酸結合蛋白(H-FABP)。(2)評價早期溶栓治療效果；溶栓治療時若CK-MB酶峰前移,標志再灌注。(3)在發(fā)病早期cTn水平增高階段,CK-MB是檢測有無再梗死的標記物。鑒于影響cTnI/T的因素眾多，評價其意義時要充分結合癥狀、ECG等。

2.3.3 D-dimer D-dimer是交聯(lián)纖維蛋白被纖溶酶降解的產物，主要反映纖維蛋白溶解功能。機體血管內有活化的血栓形成及纖維蛋白溶解活動時，D-dimer升高。D-dimer<0.5 mg/L用于排除肺血栓栓塞的陰性診斷價值非常突出，已作為首選篩選指標之一，對于除外主動脈夾層也有很高的敏感度和陰性預測值。

2.3.4 X線檢查 可直觀發(fā)現(xiàn)氣胸，對于肺血栓栓塞、主動脈夾層等也有一定提示性意義。

2.3.5 動脈血氣分析 不僅對于肺栓塞診斷有幫助，更能通過檢出低氧血癥等評估危重狀態(tài)。

2.4 注意事項 (1)胸痛的嚴重程度與病變的嚴重程度并不完全一致，不要被表象所迷惑。(2)警惕不典型胸痛癥狀，如老年患者突然發(fā)生原因不明的休克、嚴重心律失常、心力衰竭、上腹脹痛或嘔吐等；老年患者新近出現(xiàn)的或近期加重的胸悶或氣短、疲乏；突然出現(xiàn)原因不明的頸部、咽部、下頜部疼痛或牙痛。(3)對新發(fā)的胸痛尤其是第一次發(fā)生胸痛的40～50歲的男性患者，即使ECG、心肌損傷標記物正常也要警惕初發(fā)心絞痛的可能。(4)特別指出，病情會隨著病變的進展而演變，務必要動態(tài)評估可能的變化，進行反復的查體和ECG、X線、心肌損傷生物標記物等實驗室檢查。根據病情選擇實驗室檢查時宜首先簡單易行的檢查方法。