北京德勝功能社區(qū)18～60歲在職人群社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求和就醫(yī)行為及影響因素研究

劉向紅，杜 娟，郭愛民，韓琤琤，劉菊紅，薄新生，劉桂伶，褚喆萍，張 旭，馬春紅

功能社區(qū)人群即轄區(qū)功能單位形成的群體。在北京，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)探索實踐了10余年，走在了全國的前列，但所服務(wù)的人群大都是居住在社區(qū)里的50～60歲以上退休老人和0～6歲的兒童。全科醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)的是全生命周期管理[1]，功能社區(qū)人群以中青年為主，他(她)們恰恰處于全生命周期中的最重要階段。由于多種原因，功能社區(qū)人群很難有規(guī)模地被顧及到，由此導(dǎo)致對功能社區(qū)人群健康管理的缺失。為了解決這一問題，以便更有針對性地為功能社區(qū)提供健康管理服務(wù)，本研究于2009—2012年對北京市西城區(qū)德勝功能社區(qū)18～60歲在職人群進(jìn)行了調(diào)查研究，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2009—2012年以北京市西城區(qū)德勝功能社區(qū)18～60歲在職人群為調(diào)查對象。

1.2 方法 采用分層整群抽樣方法，對北京市西城區(qū)德勝功能社區(qū)中的機(jī)關(guān)事業(yè)單位、國企、私企、科研院所、中小學(xué)校、賓館飯店等服務(wù)行業(yè)共6種類型單位進(jìn)行調(diào)查。在每種單位類型中隨機(jī)抽取1～2個單位，對抽中的單位中的18～60歲的職工進(jìn)行一對一問卷調(diào)查。調(diào)查采用本項目自行設(shè)計的調(diào)查問卷。

1.3 調(diào)查問卷內(nèi)容 (1)一般人口學(xué)資料，包括性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻狀況、文化程度、月收入、醫(yī)療費用支付方式及居住地；(2)慢性病患病情況(以既往醫(yī)生診斷為準(zhǔn))和健康危險因素，計算慢性病患病率、2周患病率和就診率，測量身高和體質(zhì)量；(3)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求(包括主觀需求和客觀需求)、健康知識來源、就診時首選醫(yī)療機(jī)構(gòu)、選擇德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參加慢性病管理的原因及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用情況。

1.4 相關(guān)變量的含義 (1)慢性?。罕敬喂舱{(diào)查18種慢性病，如高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中、血脂異常、骨性關(guān)節(jié)病、慢性阻塞性肺病/哮喘、抑郁、痛風(fēng)等。(2)吸煙者：是指累計吸煙達(dá)100支，并且現(xiàn)在仍在吸煙的人。(3)飲酒者：每周飲酒至少1次的人。(4)經(jīng)常參加體育鍛煉：3次/周、30 min/次以上的主動鍛煉，不包括被動的身體鍛煉，如由于工作和生活需要堅持諸如騎車、從事體力勞動等。(5)超重及肥胖：體質(zhì)指數(shù)(BMI)<24 kg/m2為正常；24～28 kg/m2為超重；>28 kg/m2為肥胖。(6)壓力：工作壓力、生活壓力、心理壓力等，以自己判斷選擇為準(zhǔn)。(7)睡眠情況：分為6～8 h、<4 h、<2 h及失眠。(8)油脂攝入情況：多(>30 g/d)、一般(20～30 g/d)、少(<20 g/d)。(9)2周內(nèi)患病的判斷標(biāo)準(zhǔn)：①自覺身體不適，去醫(yī)療衛(wèi)生單位就診；②未去醫(yī)療衛(wèi)生單位就診，但自服藥物或輔助治療；③自覺身體不適，未去醫(yī)療衛(wèi)生單位就診，也未采取自服藥物或輔助治療，但因身體不適休工、休學(xué)或臥床1 d及以上者，符合上述一項即視為患病。2周患病率為調(diào)查居民中2周內(nèi)患病人次數(shù)與調(diào)查總?cè)藬?shù)之比。(10)2周就診率：接受本次調(diào)查前2周內(nèi)因病或身體不適到各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的人次數(shù)與調(diào)查人口數(shù)之比。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)一回收調(diào)查問卷，經(jīng)兩遍入機(jī)比對進(jìn)行數(shù)據(jù)清理、邏輯核查后，采用Epidata建立數(shù)據(jù)庫。采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計檢驗，計數(shù)資料以構(gòu)成比或百分率表示；影響因素分析采用Logistic回歸分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)資料 本研究共發(fā)放調(diào)查問卷1 000份，實際回收有效問卷990份，有效回收率為99.0%。990名被調(diào)查者中，以女性、中青年、漢族人、國企人員、在婚者、大專/大本文化程度者為主，月收入主要是2 001～5 000元，醫(yī)療費用支付方式主要是城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險，生活居住地主要是西城區(qū)(見表1)。

表1 990名調(diào)查對象的一般人口學(xué)資料

注：*數(shù)據(jù)有缺失，合計未達(dá)990

2.2 德勝功能社區(qū)18～60歲在職人群的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求

2.2.1 主觀需求 共973人回答了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求問題，分別為：基本醫(yī)療服務(wù)(528人，54.3%)、健康體檢(500人，51.4%)、健康咨詢(458人，47.1%)、生活方式指導(dǎo)(235人，24.2%)、健康教育(219人，22.5%)、慢性病管理(150人，15.4%)、短信健康服務(wù)(132人，13.6%)、知己健康管理(96人，9.9%)和健康檔案(81人，8.3%)。

2.2.2 客觀需求

2.2.2.1 慢性病患病率 990人均回答了慢性病的問題，其中患病率居前10位的疾病分別為高血壓(91人，9.2%)、血脂異常(68人，6.9%)、骨質(zhì)疏松(34人，3.4%)、甲狀腺疾病(31人，3.1%)、糖尿病(28人，2.8%)、胃潰瘍(28人，2.8%)、骨關(guān)節(jié)病(22人，2.2%)、冠心病(13人，1.3%)、痛風(fēng)(11人，1.1%)和抑郁(11人，1.1%)。

2.2.2.2 健康危險因素 990人均回答了健康危險因素的問題，其中居前10位的健康危險因素分別為心理壓力大(781人，78.9%)、缺少運動(744人，75.2%)、每天靜坐4～8 h以上(651人，65.8%)、睡眠一般(399人，40.3%)、超重及肥胖(339人，34.2%)、未能每年參加健康體檢(290人，29.3%)、口味偏咸(283人，28.6%)、飲酒(236人，23.8%)、吸煙(135人，13.6%)和油脂攝入多(120人，12.1%)。

2.2.2.3 2周患病率及其影響因素 990人均回答了2周內(nèi)的患病問題，其中2周內(nèi)患病263人(26.6%)。不同職業(yè)者的2周患病率分別為：教師41.9%(80/191)、科研院所34.8%(56/161)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位24.4%(31/127)、國企23.0%(46/200)、私企17.2%(22/128)、服務(wù)行業(yè)15.3%(28/183)。

以2周患病率為因變量，以性別、年齡、文化程度、月收入、婚姻狀況、單位類型、是否患有慢性病為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示單位類型和是否患有慢性病是影響2周患病率的主要因素(P<0.05)；不同單位類型中，與國企單位員工相比，中小學(xué)校教師的2周患病率高(P<0.05)，而其他單位員工的2周患病率與國企員工基本處在同一水平(P>0.05)；患有慢性病者2周患病率較不患有慢性病者高(P<0.05，見表2)。

2.3 健康養(yǎng)生知識來源途徑 共967人回答了健康養(yǎng)生知識來源途徑，主要通過電視、報刊書籍和醫(yī)生獲取健康養(yǎng)生知識(見表3)。

2.4 就醫(yī)行為

2.4.1 2周就診率及首選醫(yī)療機(jī)構(gòu) 2周內(nèi)共有172人(17.4%)因不適就診，其中46.5%的人首診選擇的是市三級醫(yī)院(見表4)。2周內(nèi)患病而未就診者的91人中，自我治療3人，占患病人數(shù)的1.1%；未采取任何治療措施的88人，占患病人數(shù)的33.5%；未采取任何治療措施的主要原因為：自感病輕(46人，52.3%)、無時間(24人，27.3%)、經(jīng)濟(jì)困難(9人，10.2%)及其他原因(9人，10.2%)。

2.4.2 選擇德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參加慢性病管理的原因 990人中共有198人(20.0%)在德勝社區(qū)衛(wèi)生中心參加了慢性病管理，其中194人回答了參加慢性病管理的原因，主要原因為離家近(見表4)。

2.5 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用情況及影響因素 2周內(nèi)因各種不適到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的172人中，55人到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率為32.0%。以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率為因變量，以性別、年齡、文化程度、月收入、婚姻狀況、單位類型、是否患有慢性病及居住地為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率的因素為是否患有慢性病，即患有慢性病者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率較高(見表5)。

共939人回答了不到德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的原因，主要有：白天沒時間(356人，37.9%)、認(rèn)為大醫(yī)院好(212人，22.6%)、不知道設(shè)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(205人，21.8%)、不知道社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能(184人，19.6%)、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品不全(158人，16.8%)、醫(yī)保關(guān)系不在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(131人，14.0%)、不信任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(112人，11.9%)。

表2 德勝功能社區(qū)18～60歲在職人群2周患病率的影響因素Logistic回歸分析結(jié)果

Table2 Logistic regression analysis on influencing factors of two-week morbidity rate of the respondents aged from 18 to 60 in Desheng community

因素偏回歸系數(shù)Waldχ2值P值OR值OR值95%CI性別0328337100661389(0978，1971)年齡0007037905381007(0985，1029)文化程度(以大專及以上為參考)-34460328-- 小學(xué)-0661035605510516(0059，4532) 初中-0297047304920743(0319，1731) 高中/中專-0571310600780565(0299，1066)月收入(元，以8000元以上為參考)-21930533-- <20000256040005271291(0585，2851) 2001～50000295079503731343(0702，2569) 5001～80000495201501561640(0828，3248)婚姻狀況(以未婚為參考)-16010449-- 在婚-0318059704400728(0325，1629) 其他-0019000309560981(0495，1944)單位類型(以國企為參考)-158740007-- 私企-0216016506850882(0480，1620) 中小學(xué)校0737813800042089(1259，3464) 機(jī)關(guān)事業(yè)單位0054003208581055(0588，1894) 科研院所0245087503501278(0764，2137) 服務(wù)行業(yè)-0207048804850813(0455，1453)是否患有慢性病08722134500002391(1652，3461)常數(shù)項-23451068900010096-

注：-表示無數(shù)據(jù)

表3 德勝功能社區(qū)18～60歲在職人群的健康養(yǎng)生知識來源途徑

Table3 Channels to obtain health knowledge of the respondents aged from 18 to 60 in Desheng community

順位知識來源途徑?人數(shù)百分率(%)1電視6907142報刊書籍5045213醫(yī)生3373494家人2872975同事朋友2852956廣播2602697社區(qū)健康講座1301348說不好40419墻報303110廠家宣傳222311其他方式101

注：共回收967份問卷

表4 德勝功能社區(qū)18～60歲在職人群的首選醫(yī)療機(jī)構(gòu)及選擇德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參加慢性病管理的原因

Table4 Preferred medical institutions and reasons of attending chronic disease management of respondents aged from 18 to 60 in Desheng community

順位首選醫(yī)療機(jī)構(gòu)?人數(shù)構(gòu)成比(%)原因△人數(shù)百分率(%)1市三級醫(yī)院80465離家近1628352德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心20116費用合理934793本單位醫(yī)務(wù)室20116方便快捷703614部隊醫(yī)院1693定點機(jī)構(gòu)593045中醫(yī)醫(yī)院1058報銷政策472426專科醫(yī)院847醫(yī)療質(zhì)量好341757各類門診部、衛(wèi)生室847服務(wù)周到301558其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心741全科醫(yī)生211089區(qū)二級醫(yī)院317健康指導(dǎo)2010310外聘專家1052

注：*共回收172份問卷；△共回收194份問卷

表5 德勝功能社區(qū)18～60歲在職人群對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用的影響因素Logistic回歸分析

Table5 Logistic regression analysis on influencing factors of the rate of utilization of community health service

影響因素偏回歸系數(shù)Waldχ2值P值OR值OR值95%CI性別-0373065004200689(0278，1705)年齡-0024078603750976(0925，1030)文化程度-1005272800990366(0111，1206)月收入(元，以8000元以上為參考)-07630858-- <20000281008507711325(0199，8803) 2001～50000601052904671825(0361，9234) 5001～80000570046204971769(0342，9159)婚姻(以未婚為參考)-06700715-- 在婚-0033000309540967(0315，2975) 其他0683044005071980(0263，14197)單位類型(以國企為參考)-41950522-- 私企1386197401604001(0578，27674) 中小學(xué)校1115305500803051(0873，10658) 機(jī)關(guān)事業(yè)單位0571062204301771(0428，7324) 科研機(jī)構(gòu)0896214004132449(0738，8133) 服務(wù)行業(yè)1092218301402979(0700，12674)是否患有慢性病0942499000252564(1122，5859)居住地-0108007707810897(0418，1927)常數(shù)項1737096003275682-

注：-表示無數(shù)據(jù)

3 討論

3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主觀需求 本研究結(jié)果顯示，德勝功能社區(qū)18～60歲在職人群的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主觀需求主要為：基本醫(yī)療服務(wù)、健康體檢和健康咨詢，提示要加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的基本醫(yī)療技能的培養(yǎng)，提供常見病、多發(fā)病診治的基本醫(yī)療服務(wù)。

3.2 慢性病患病率 德勝功能社區(qū)18～60歲在職人群中，慢性病患病率居前3位的疾病分別為高血壓(9.2%)、血脂異常(6.9%)和骨質(zhì)疏松(3.4%)；居前3位的健康危險因素分別為心理壓力大(78.9%)、缺少運動(75.2%)和每天靜坐4～8 h以上(65.8%)，與國內(nèi)劉敏等[2]《北京市3類職業(yè)人群健康狀況與生活方式調(diào)查》中慢性病患病率〔居前3位的分別為高血壓(11.8%)、高脂血癥(6.9%)和胃潰瘍(3.0%)〕比較，本研究慢性病患病率的順位前兩位與之一致，且高血壓患病率較之低2.6%；與謝藝等[3]《北京市西城區(qū)職業(yè)人群健康狀況及生活方式調(diào)查》中慢性病患病率〔居前3位的分別為超重與肥胖(35.6%)、頸椎病(16.9%)和脂肪肝(14.3%)〕及有主動鍛煉行為的職工構(gòu)成比(占51.8%)比較，本研究慢性病患病率的順位和運動行為均與之不一致；與曲欣等[4]《北京市通州區(qū)部分職業(yè)人群健康狀況調(diào)查》中54.7%的人無固定的鍛煉活動研究結(jié)果比較，本研究有缺少運動的危險因素者比例(75.2%)較之升高。故德勝功能社區(qū)18～60歲在職人群的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)客觀需求主要為：急需對高血壓、血脂異常和骨質(zhì)疏松進(jìn)行慢性病干預(yù)[5-6]；急需對心理壓力大、缺少運動、每天靜坐4～8 h以上者進(jìn)行干預(yù)[6]。

3.3 健康教育知識來源 德勝功能社區(qū)18～60歲在職人群健康教育知識來源主要是電視、報刊書籍和醫(yī)生，與劉向紅等[6]2011年的調(diào)查結(jié)果一致。提示社區(qū)醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)對轄區(qū)在職人群的健康教育知識的傳播與指導(dǎo)，同時呼吁電視、報刊書籍在宣傳健康教育知識時，一定要注意專業(yè)性、科學(xué)性，不要誤導(dǎo)廣大受眾人群。最重要的是：德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在制定轄區(qū)功能社區(qū)人群健康管理服務(wù)計劃時，應(yīng)以主觀需求和客觀需求為導(dǎo)向，不要盲目提供功能社區(qū)人群不需要的健康管理服務(wù)。

3.4 2周患病率及其影響因素 德勝功能社區(qū)18～60歲不同職業(yè)者(國企、教師、服務(wù)行業(yè)、科研院所、私企、機(jī)關(guān)事業(yè)單位)2周患病率為26.6%，其中教師的2周患病率高達(dá)41.9%，與聶雪瓊等[7]對我國6省市5類城市職業(yè)人群的調(diào)查及石建輝等[8]對2 128名北京市職業(yè)人員的調(diào)查結(jié)果——教師的自測健康狀況較差有一致性。本研究發(fā)現(xiàn)，影響2周患病率的因素為單位類型和是否患有慢性病，慢性病患者的服務(wù)需求主要是定期到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心取藥和參加慢性病管理，無慢性病者對衛(wèi)生服務(wù)的需求是基本醫(yī)療、健康體檢及健康咨詢。與國企單位員工相比，中小學(xué)校教師的2周患病率高，故其衛(wèi)生服務(wù)需求較高；其他單位員工與國企員工基本處在同一水平，故教師應(yīng)作為健康管理的重點對象。

3.5 2周就診率及首選醫(yī)療機(jī)構(gòu) 本研究結(jié)果顯示，德勝功能社區(qū)18～60歲在職人群2周就診率為17.4%，首診選擇市三級醫(yī)院者占46.5%，首診選擇德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和本單位醫(yī)務(wù)室者均占11.6%，首診選擇其他類型醫(yī)院者均在10.0%以下。其中是否患有慢性病是影響患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用的因素，提示患有慢性病者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率較高。不到德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的原因主要有：白天沒時間(37.9%)、認(rèn)為大醫(yī)院好(22.6%)、不知道設(shè)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(21.8%)、不知道社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能(19.6%)、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品不全(16.8%)、醫(yī)保關(guān)系不在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(14.0%)和不信任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(11.9%)。提示應(yīng)加強(qiáng)功能社區(qū)人群患病后的及時就醫(yī)意識，德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要加大在功能社區(qū)對本醫(yī)療機(jī)構(gòu)地點、服務(wù)功能、服務(wù)內(nèi)容的宣傳力度，加強(qiáng)對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的基本醫(yī)療和慢性病管理技能的培訓(xùn)，充分利用三級醫(yī)院對口支援專家出診和與三級醫(yī)院進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診的優(yōu)勢，有效實施雙向轉(zhuǎn)診，增強(qiáng)信任度，提高功能社區(qū)人群對社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的知曉率和利用率。建議政府取消藥品級別限制。同時提示德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)考慮到功能社區(qū)職業(yè)人群的工作與生活特點，根據(jù)主觀與客觀需求，從服務(wù)時間、內(nèi)容、方式上進(jìn)行探索，提供可行的有效的健康管理服務(wù)。

3.6 選擇到德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參加慢性病管理的原因 本研究結(jié)果顯示，選擇到德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參加慢性病管理的原因主要為離家近、費用合理、方便快捷等。提示政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)支持政策的導(dǎo)向性非常重要，為了適應(yīng)醫(yī)改的需求，呼吁政府進(jìn)一步加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的傾斜政策，改善基層就醫(yī)環(huán)境，增加人員經(jīng)費投入，加快基層全科醫(yī)師簽約慢性病管理服務(wù)按人頭付費的進(jìn)程，逐步實現(xiàn)全科醫(yī)生首診負(fù)責(zé)制。同時，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)充分利用利好政策，在目前地理位置優(yōu)勢、費用低、報銷政策好、醫(yī)療質(zhì)量好、有全科醫(yī)生等優(yōu)勢下，進(jìn)一步優(yōu)化慢性病管理服務(wù)流程，加強(qiáng)對全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、防保人員慢性病管理知識技能的培訓(xùn)和技術(shù)練兵，真正能夠為轄區(qū)功能社區(qū)18～60歲在職人群提供優(yōu)質(zhì)、有效、方便、快捷的服務(wù)，以滿足功能社區(qū)人群的主觀和客觀需求。

志謝：感謝德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心韓琤琤主任對本研究的大力支持和指導(dǎo)！

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