老年大量胸腔積液診斷肺外結(jié)核一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

黎慧婷，邱 凌，李 俊，徐 蓉，曲 毅

目前多數(shù)結(jié)核病缺乏特異的臨床表現(xiàn)，老年人由于機(jī)體反應(yīng)遲鈍，臨床上病情更加隱匿、復(fù)雜，極易誤診、漏診。此類結(jié)核病患者的早期診斷和治療在臨床診療中是一個(gè)棘手的盲點(diǎn)，并嚴(yán)重影響及時(shí)有效的治療，造成不良的預(yù)后?，F(xiàn)報(bào)告1例老年大量胸腔積液患者診斷為結(jié)核性胸膜炎，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例簡介

患者，男，85歲。因“胸悶、氣促伴發(fā)熱1周”入院。入院前1周因受涼出現(xiàn)胸悶氣促，以活動(dòng)后明顯，伴有發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38.0～38.5℃，不伴明顯咳嗽、咳痰，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咯血、胸痛，無消瘦、盜汗。既往有胃癌、膀胱癌手術(shù)史。入院查體:精神略萎，神志清，呼吸稍促，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頸軟，氣管居中，頸靜脈未見怒張。左肺叩診濁音，左肺呼吸音低，右肺呼吸音稍粗，兩肺未聞及干濕啰音。心律88次/min，心律絕對(duì)不齊。腹平軟，未及壓痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無浮腫，四肢肌力均V級(jí)，四肢肌張力正常，雙側(cè)病理征陰性。

實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):白細(xì)胞5.46×109/L;中性粒細(xì)胞79.2%;超敏C反應(yīng)蛋白 (hs－CRP):140.3 mg/L;血乳酸脫氫酶:170 U/L;血結(jié)核抗體:陰性。血沉:28 mm/h?？购丝贵w譜 (ANA譜)、類風(fēng)濕因子、抗鏈球菌溶血素“O”、補(bǔ)體、免疫球蛋白均陰性。胸腔積液檢查:總細(xì)胞數(shù):1 120×106/L，白細(xì)胞:1 120×106/L，紅細(xì)胞:0×106/L，單核白細(xì)胞比例:27%，多核白細(xì)胞比例:73%。胸腔積液腺苷脫氨酶:41 U/L。胸腔積液乳酸脫氫酶:417 U/L。4次胸腔積液培養(yǎng)及涂片找抗酸桿菌均陰性。5次胸腔積液脫落細(xì)胞檢查均未找到癌細(xì)胞。腫瘤標(biāo)志物:胸腔積液中 CA125:611.7 U/ml(參考范圍 ＜35 U/ml)，CA211:446.024 ng/ml(參考范圍 ＜7.0 ng/ml)，CA724:72.62 U/ml(參考范圍＜6 U/ml);血液中CA211:31.386 ng/ml(參考范圍 ＜7.0 ng/ml)，CA125:66.4 U/ml(參考范圍 ＜35 U/ml)，CA724:9.77 U/ml(參考范圍 ＜6 U/ml)。痰液抗酸染色及細(xì)菌涂片培養(yǎng)均陰性。結(jié)核菌素純蛋白衍化物 (PPD)試驗(yàn)中 (1∶10 000比例) 為陰性， (1∶2 000比例)為可疑陽性。胸廓X線片:左側(cè)大量胸腔積液，左肺部分膨脹不全。胸部CT(平掃+增強(qiáng)):兩上肺少許纖維灶;左側(cè)大量胸腔積液，部分液體進(jìn)入葉間裂。

采用結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T－SPOT.TB，檢測(cè)試劑盒為英國Oxford Immunotec公司生產(chǎn)，上海復(fù)星長征醫(yī)學(xué)科學(xué)有限公司提供，國家醫(yī)療器械注冊(cè)證20103402556)檢測(cè)該患者血液標(biāo)本示陽性，表明標(biāo)本中含有針對(duì)結(jié)核桿菌特異的效應(yīng)T淋巴細(xì)胞。于是對(duì)該患者行診斷性抗結(jié)核治療，方案為四聯(lián) (異煙肼，利福噴汀，乙胺丁醇，莫西沙星)。治療2 d后，患者體溫逐漸下降，治療1周后，體溫恢復(fù)正常，患者左側(cè)大量積液明顯減少，2周后，患者復(fù)查胸部CT示:兩上肺少許纖維灶;左側(cè)極少量胸腔積液?；颊叱鲈簳r(shí)仍維持四聯(lián)抗結(jié)核治療，患者1個(gè)月后隨訪胸部CT提示未見明顯胸腔積液，3個(gè)月后隨訪胸部CT提示無胸腔積液。因此，確診為結(jié)核性胸膜炎。

2 討論

近年來，結(jié)核發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，對(duì)于感染結(jié)核的患者進(jìn)行早期診斷和治療是患者預(yù)后的關(guān)鍵，也是控制結(jié)核播散的重要環(huán)節(jié)［1］。本例患者為老年人，出現(xiàn)結(jié)核感染時(shí)，缺乏典型的結(jié)核中毒癥狀，如咳嗽、咯血、消瘦、盜汗等，且既往有胃癌、膀胱癌等腫瘤病史。本次起病急，從血生化及常規(guī)免疫化驗(yàn)可除外胸腔積液由低蛋白血癥及免疫結(jié)締組織疾病所致，且患者無明顯心衰征象，故心功能不全病因亦可排除。而從胸腔積液及血液中的腫瘤標(biāo)志物升高上提示肺部轉(zhuǎn)移性腫瘤所致的癌性胸腔積液不能除外。目前較常用的檢測(cè)結(jié)核方法，如結(jié)核菌素試驗(yàn)、血清抗結(jié)核抗體，胸腔積液、痰液抗酸染色及涂片均為陰性。在臨床上常會(huì)遇到此類無法準(zhǔn)確判斷胸腔積液為結(jié)核性或是腫瘤性，或雙重機(jī)制發(fā)病的老年患者。同時(shí)結(jié)核病早期診斷對(duì)患者的預(yù)后又至關(guān)重要。傳統(tǒng)臨床診斷結(jié)核的方法非常有限，結(jié)核菌素試驗(yàn)、血清抗結(jié)核抗體是臨床常用篩查結(jié)核及快速輔助診斷的免疫學(xué)方法，雖然操作簡單，觀察結(jié)果方便，然而存在諸多缺陷，特異性欠強(qiáng)，且敏感性在易受結(jié)核感染的免疫力低下的老年人群中反而降低;此外，皮試的操作和結(jié)果的解釋存在主觀依賴性，降低了檢查的準(zhǔn)確性［2］。而細(xì)菌學(xué)是診斷結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)，但培養(yǎng)需要兩個(gè)月的時(shí)間，且陽性率取決于采集標(biāo)本中細(xì)菌的數(shù)量，不利于早期診斷與治療。影像學(xué)作為輔助診斷方法，對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核診斷有一定價(jià)值，但對(duì)肺外結(jié)核診斷存在困難。

對(duì)于老年人出現(xiàn)非典型癥狀的結(jié)核菌感染時(shí)，需要一些靈敏度高而且特異性強(qiáng)的檢測(cè)方法來及時(shí)輔助明確診斷，能對(duì)臨床診斷、治療及預(yù)后帶來有價(jià)值的幫助。近年來一種以結(jié)核抗原特異性T細(xì)胞反應(yīng)為基礎(chǔ)的新的結(jié)核病診斷方法即T－SPOT.TB逐步建立與開展起來。此法作為一種新的酶免疫檢測(cè)方法在英美國家新近剛開始用于結(jié)核桿菌感染的檢測(cè)，它不僅靈敏度高，特異性強(qiáng)，而且操作簡單，需時(shí)少，一般24 h就能獲得檢測(cè)結(jié)果［3－4］。 目前用于結(jié)核病診斷的T－SPOT.TB檢測(cè)基于以下兩點(diǎn)［5］:第一，結(jié)核分枝桿菌的基因組被克隆，與卡介苗(BCG)和其他非結(jié)核分枝桿菌基因組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)了結(jié)核分枝桿菌特有的片段即缺失區(qū)域，包括RD1、RD16，除極少數(shù)非結(jié)核分枝桿菌外，RD1片段表達(dá)的蛋白為結(jié)核分枝桿菌所特有，且不存在于BCG中，因此不會(huì)與BCG接種后的免疫反應(yīng)發(fā)生交叉反應(yīng);第二，免疫學(xué)研究發(fā)現(xiàn)結(jié)核感染后效應(yīng)T細(xì)胞被近期暴露的抗原在體外再次刺激后會(huì)釋放γ－干擾素(IFN－γ)，因此通過體外檢測(cè)針對(duì)某一抗原的效應(yīng)T細(xì)胞，可以判斷近期體內(nèi)的抗原暴露情況［6］。

根據(jù)相關(guān)研究表明［7］，T－SPOT.TB診斷結(jié)核感染的敏感性和特異性均≥95%。不僅在普通人群中的敏感性高，在活動(dòng)性肺外結(jié)核的診斷中，T－SPOT.TB也表現(xiàn)出高敏感性。Ferrara等［8］和 Lee等［9］報(bào)道的兩個(gè)前瞻性研究中，共包括18例肺外結(jié)核患者，T－SPOT.TB的陽性率為100%。Kim等［10］隨診72例懷疑肺外結(jié)核患者的前瞻性研究顯示，對(duì)于活動(dòng)性肺外結(jié)核，T－SPOT.TB和PPD的敏感性分別為94%和47%，二者比較差異顯著。還有相關(guān)研究顯示免疫抑制狀態(tài)并不影響T－SPOT.TB的敏感性，在免疫力正常和免疫力低下的受試人群中，該檢測(cè)的靈敏度分別為94%和95%，所有受試者中，42% 為肺外結(jié)核患者［11］。T－SPOT.TB檢測(cè)同時(shí)具有良好的特異性，在健康人群中的特異性高達(dá)100%，在HIV陽性患者中的特異性為92%，在疑似或待排結(jié)核患者中特異性為93%［12］。因此，在鑒別活動(dòng)性與潛伏性結(jié)核感染、結(jié)核發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)、抗結(jié)核治療療效檢測(cè)及抗α－干擾素 (IFN－α)治療前篩查結(jié)核潛伏感染等方面具有重要的臨床應(yīng)用［13］。

對(duì)本例老年患者我們及時(shí)應(yīng)用T－SPOT.TB技術(shù)進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果提示陽性，認(rèn)為該患者存在結(jié)核感染，于是對(duì)患者進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療2周，從抗結(jié)核治療的反應(yīng)來看，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常，胸腔積液明顯消退，并且未再生長，血液中升高的CA211、CA125均下降至正常。結(jié)合前述依據(jù)由此判斷抗結(jié)核治療有效，進(jìn)一步證實(shí)該患者為結(jié)核感染診斷成立。

綜合本病例及文獻(xiàn)回顧，T－SPOT.TB作為一種新型檢測(cè)結(jié)核感染的酶免疫學(xué)方法，其敏感性與特異性均顯著高于傳統(tǒng)的結(jié)核診斷方法，而且所需時(shí)間短，為結(jié)核分枝桿菌免疫學(xué)診斷提供了更加敏感與特異的手段，是診斷結(jié)核感染的最新方法，極大地提高對(duì)結(jié)核疾病診斷效能和治療效果，具有里程碑式的意義。因此，在臨床癥狀不典型，PPD診斷不明確，涂片及培養(yǎng)均為陰性的疑似結(jié)核病患者中，尤其對(duì)于免疫功能低下、合并癥較多的老年患者，同時(shí)輔以T－SPOT.TB檢測(cè)方法，是幫助確診結(jié)核感染的一種非常有效工具，可用于對(duì)肺內(nèi)及肺外結(jié)核的診斷，為臨床醫(yī)師提供有力參考，指導(dǎo)臨床實(shí)踐，值得在臨床醫(yī)療中廣泛應(yīng)用及推廣。

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