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    澳大利亞JOHN MURTAGH全科病案研究(四十五):一位青年男性患者表現(xiàn)為發(fā)熱、疲勞和全身疼痛的未分化疾病

    2013-01-26 13:11:56JohnMurtagh
    中國(guó)全科醫(yī)學(xué) 2013年1期
    關(guān)鍵詞:心內(nèi)膜炎雜音病史

    John Murtagh(著),楊 輝 (譯)

    作 (譯)者單位:3165澳大利亞維多利亞州,澳大利亞Monash大學(xué)

    1 病史

    患者KC先生,36歲,從事辦公室工作。他來(lái)全科醫(yī)學(xué)診所看病的主訴是,4個(gè)星期來(lái)疲勞、乏力,并伴有很輕微的力不從心感,還伴有發(fā)熱。他經(jīng)常感到全身各處疼痛。最近他的體質(zhì)量減少了3~4 kg。他說(shuō)這種情況是非常罕見(jiàn)的,因?yàn)樗酝恢北3种芙】档臓顟B(tài)。

    2 進(jìn)一步的病史

    進(jìn)一步采集患者的病史,發(fā)現(xiàn)以下這些情況:

    ?這些癥狀是逐漸發(fā)展起來(lái)的,而不是突然發(fā)生的;

    ?疼痛主要發(fā)生在關(guān)節(jié)處,特別是肩部、腰部和膝蓋;

    ?過(guò)去一周來(lái)夜間盜汗;在看病的前3天,出的汗浸透了睡衣;

    ?在過(guò)去的一年中,偶爾出現(xiàn)暫時(shí)的心悸,特別是最近幾天。在采集的病史中,還獲得如下信息:

    ?未發(fā)現(xiàn)胸部疼痛、氣短、軀體僵直、背部疼痛;

    ?患者沒(méi)有使用通過(guò)靜脈點(diǎn)滴的藥物,也沒(méi)有海外旅行史;

    ?患者目前沒(méi)有使用任何藥物;

    ?最近他沒(méi)有看過(guò)醫(yī)生,不過(guò)最近因?yàn)檠劳纯催^(guò)幾次牙醫(yī),包括根管充填;

    ?他沒(méi)有有意義的既往病史,比如風(fēng)濕熱。

    3 提問(wèn)

    3.1 問(wèn)題1:針對(duì)這例患者的情況,你手頭的信息還是比較有限的。那么到目前為止,你可以考慮做出什么可能的診斷假設(shè)?

    3.2 問(wèn)題2:對(duì)于這種病例,會(huì)有哪些有關(guān)聯(lián)的軀體檢查的結(jié)果特征?

    4 解答

    4.1 解答1:可能的診斷假設(shè) 對(duì)這種有發(fā)熱病史的疾病,很難給出明確的診斷。不過(guò)全科醫(yī)生應(yīng)該留意到患者最近看牙醫(yī)的病史。雖然各種并發(fā)感染的可能性都存在,但比較恰當(dāng)?shù)目紤]是感染性心內(nèi)膜炎 (infective endocarditis)。

    4.2 解答2:有關(guān)聯(lián)的軀體檢查 對(duì)這例患者進(jìn)行軀體檢查,比較有關(guān)聯(lián)的軀體檢查結(jié)果特征是:

    ?一般表現(xiàn):患者看上去明顯不適,動(dòng)作緩慢;

    ?生命體征:脈搏88次/min,規(guī)律,血壓135/55 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),體溫38.5℃,呼吸15次/min;

    ?雙手和皮膚:沒(méi)有發(fā)現(xiàn)感染、栓塞、指甲下小灶性出血

    (splinter haemorrhages)的證據(jù);

    ?口腔和牙齒:正常;

    ?心血管系統(tǒng):收縮期噴射樣雜音 (ejection systolic murmur)和延長(zhǎng)的舒張期雜音 (long diastolic murmur),左二肋間隙最明顯;

    ?呼吸系統(tǒng):正常;

    ?腹部觸診:可觸及脾 (肋緣下2 cm);

    ?尿檢:發(fā)現(xiàn)蛋白和血細(xì)胞。

    5 進(jìn)一步的提問(wèn)

    5.1 問(wèn)題3:你的初步診斷是什么?

    5.2 問(wèn)題4:你應(yīng)該考慮做哪些進(jìn)一步的檢查?

    6 進(jìn)一步的解答

    6.1 解答3:初步診斷 雖然有很多可能的原因造成發(fā)熱性疾病,但你一定要考慮感染性心內(nèi)膜炎,因?yàn)檐|體檢查發(fā)現(xiàn)的體征提示主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 (aortic valvular incompetence)。

    其他可能的診斷包括淋巴瘤或其他腫瘤、結(jié)核、膿胸等。不過(guò)在做出這些診斷之前一定要排除感染性心內(nèi)膜炎,因?yàn)樗峭{生命的嚴(yán)重疾病。

    6.2 解答4:安排進(jìn)一步的檢查 對(duì)這例患者,你要及時(shí)地安排進(jìn)一步的輔助檢查,這些檢查包括:

    ?血液培養(yǎng)檢查 (至少3次);

    ?心電圖檢查;

    ?胸部X線(xiàn)檢查;

    ?全血檢查,血沉檢查,C-反應(yīng)蛋白檢查;

    ?尿液鏡檢、培養(yǎng)和敏感性檢查;

    ?超聲心動(dòng)圖:通常采用胸部超聲心動(dòng)圖檢查,不過(guò)經(jīng)常加上經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查。

    7 隨診

    KC先生的血液培養(yǎng)結(jié)果顯示鏈球菌感染。

    全科醫(yī)生把患者轉(zhuǎn)到醫(yī)院接受治療,主要治療策略是抗生素 (芐青霉素、氟氯青霉素、慶大霉素)聯(lián)合治療。

    譯者注:

    感染性心內(nèi)膜炎:心臟內(nèi)膜表面的感染,并伴有贅生物形成,主要發(fā)生在心臟瓣膜上。除了發(fā)熱外,往往可以檢查出心臟雜音。一部分患者心內(nèi)膜有基礎(chǔ)病變 (如瓣膜病)或做過(guò)瓣膜手術(shù)。感染部位的壞死會(huì)造成小血管栓塞,從而出現(xiàn)肢體上的出血斑點(diǎn)等。首要的治療策略是抗生素治療,最好讓患者住院治療。

    指甲下小灶性出血:感染性心內(nèi)膜炎的表現(xiàn)之一,在指甲下可見(jiàn)線(xiàn)性的和暗紅色的條紋。

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