臨床藥師參與診治1例麻疹孿生球菌致肺部感染病例分析

秦廣東，安琪，劉紅（1.河南民權(quán)縣人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科，河南 民權(quán) 476800；.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，鄭州 450000；.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥科，鄭州 450000）

麻疹孿生球菌（Gemella morbillorum）屬于孿生球菌屬，為革蘭陽(yáng)性雙球菌，屬兼性厭氧，為人類(lèi)口腔、腸道和呼吸道的正常菌群。它屬于條件致病菌，很少引起人體感染。近年來(lái)麻疹孿生球菌引起的感染性疾病在國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道，包括有麻疹孿生球菌引起的心內(nèi)膜炎、敗血癥、化膿性心包炎、咽后壁膿腫、腦膜炎、脊髓炎、膿胸、敗血癥、傷口感染等病例，但麻疹孿生球菌引起肺部感染較為少見(jiàn)?，F(xiàn)對(duì)我院臨床藥師參與診治1例麻疹孿生球菌致肺部感染診治病例報(bào)道如下。

1 病例資料

1.1 現(xiàn)病史

患者，男性，40歲，體質(zhì)量65 kg。5月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰、胸悶、乏力、盜汗等癥狀。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)示:白細(xì)胞數(shù)（WBC）19.5×109L－1，中性粒細(xì)胞百分比（N%）69.2%；C反應(yīng)蛋白（CRP）47.93 mg/L，紅細(xì)胞沉降率（ESR）22 mm/h；巨細(xì)胞IgG抗體、乙肝、丙肝、人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）抗體均為陰性，胸部CT、腹部B超未見(jiàn)異常。給予抗感染及對(duì)癥藥物治療（用藥不詳），效果差，體溫波動(dòng)于37.2～39.7℃。于2012年5月17日以“間斷發(fā)熱5月余”為主訴入鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療。

1.2 既往史

無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病、腦血管病史，無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)手術(shù)、外傷輸血史，無(wú)食物藥物過(guò)敏史，個(gè)人及家族史無(wú)異常。

1.3 體格檢查

體溫（T）37.8℃，心率（P）86次/min，呼吸（R）21次/min，血壓（BP）107/61mm Hg（1mm Hg＝133.322Pa）。呼吸頻率正常，雙肺呼吸音清晰，叩診清音，未聞及干濕音，無(wú)胸膜摩擦音。余無(wú)特殊。

1.4 輔助檢查

血常規(guī):白細(xì)胞（WBC）10.5×109L－1，紅細(xì)胞（RBC）3.15×1012L－1，血紅蛋白（Hb）110 g/L，N%67.6%；CRP 103.38 mg/L，ESR 30 mm/h；病毒抗體、風(fēng)濕因子、大小便常規(guī)、生化、傳染病4項(xiàng)檢測(cè)、酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT）未見(jiàn)異常；胸部CT示右肺中葉及左肺可見(jiàn)少量片狀及條索狀密度增高影，雙肺胸膜輕度炎癥及左上肺孤立小肺大泡。

1.5 入院診斷

肺部感染。

1.6 治療經(jīng)過(guò)

患者病史及臨床體征示肺部感染指征明確，入院后經(jīng)驗(yàn)性給予左氧氟沙星0.3 g/次，2次/d，靜脈滴注，并積極行血培養(yǎng)等檢查。患者經(jīng)抗感染及對(duì)癥治療3 d，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，反復(fù)發(fā)熱，并伴咳嗽、咳黃色黏痰，查血常規(guī):WBC 10.1×109L－1，RBC 3.56×1012L－1，Hb 109g/L，N%77.6%；CRP 42.73mg/L，ESR 41 mm/h。血培養(yǎng)檢出麻疹孿生球菌，藥敏結(jié)果提示對(duì)青霉素G、氯霉素、紅霉素、萬(wàn)古霉素、克林霉素、左氧氟沙星、頭孢曲松、頭孢噻肟敏感。臨床醫(yī)師要求臨床藥師會(huì)診，參與診療過(guò)程。

2 治療方案分析及診療過(guò)程

2.1 治療方案分析

依據(jù)該患者病史及臨床體征，肺部感染指征明確，具有應(yīng)用抗感染藥物的指征。患者入院后積極給予抗感染藥物治療，效果差，體溫及癥狀呈進(jìn)行性加重，提示患者初始抗感染治療失敗，但病史等臨床資料支持社區(qū)獲得性肺炎（CAP）診斷?！渡鐓^(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》）[1]強(qiáng)調(diào)CAP患者應(yīng)對(duì)其病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，并針對(duì)不同人群CAP常見(jiàn)病原體給予初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療?！吨改稀分赋鰧?duì)于一般無(wú)基礎(chǔ)疾病患者的CAP病原菌以革蘭陽(yáng)性球菌和非典型病原體為主，且我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥比例高，故治療可選擇第1代或第2代頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥，或使用呼吸喹諾酮類(lèi)藥物。同時(shí)，各國(guó)診治指南都強(qiáng)調(diào)了非典型病原體在CAP中的重要地位，所有指南均推薦臨床在不能排除肺炎支原體、肺炎衣原體或嗜肺軍團(tuán)菌感染時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物應(yīng)覆蓋這些非典型病原體。門(mén)診和普通住院患者主要覆蓋肺炎支原體和肺炎衣原體，而入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的重癥患者應(yīng)覆蓋嗜肺軍團(tuán)菌，推薦的治療方案為β-內(nèi)酰胺類(lèi)+大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，或單用喹諾酮類(lèi)抗菌藥物[2]?；颊呷朐汉蟾鶕?jù)《指南》經(jīng)驗(yàn)性給予左氧氟沙星抗感染。左氧氟沙星為第3代呼吸喹諾酮類(lèi)抗菌藥物，其作用機(jī)制主要是通過(guò)抑制細(xì)菌脫氧核糖核酸解旋（DNAgyrase，又稱(chēng)異構(gòu)酶Ⅱ），破壞細(xì)菌DNA代謝，影響細(xì)菌DNA的復(fù)制、轉(zhuǎn)錄、重組等各階段，使細(xì)菌細(xì)胞不再能分裂并迅速死亡，對(duì)細(xì)菌呈選擇性毒性。本品抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)，可覆蓋呼吸道常見(jiàn)致病菌（包括非典型病原體），因此各國(guó)指南均推薦應(yīng)用于呼吸道感染的臨床治療。本患者經(jīng)左氧氟沙星抗感染及對(duì)癥治療3 d，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，提示感染未得到有效控制。血培養(yǎng)為麻疹孿生球菌，結(jié)合患者病史，應(yīng)考慮為麻疹孿生球菌引起的肺部感染。臨床藥師認(rèn)為麻疹孿生球菌為革蘭陽(yáng)性兼厭氧雙球菌，抗菌藥物治療方案應(yīng)完全覆蓋革蘭陽(yáng)性球菌及厭氧菌；而左氧氟沙星對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌作用弱，但兼顧有抗厭氧菌作用，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌抗感染治療?；颊邿o(wú)青霉素過(guò)敏史，建議根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用青霉素G。青霉素G是β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物，能破壞細(xì)菌的細(xì)胞壁并在細(xì)菌細(xì)胞的繁殖期起殺菌作用，對(duì)人類(lèi)的毒性較小，除能引起嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)外，在一般用量下，其毒性不甚明顯，是化療指數(shù)最大的抗菌藥物；且抗菌譜較窄，主要對(duì)革蘭陽(yáng)性菌有效。醫(yī)師采納治療方案，治療方案調(diào)整為左氧氟沙星+青霉素G鈉。臨床藥師認(rèn)為左氧氟沙星為濃度依賴(lài)性抗菌藥物，主要藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）參數(shù)是峰濃度（cmax）/90%抑菌范圍（MIC90），當(dāng)其值為10時(shí)，可迅速殺死致病菌且較少產(chǎn)生耐藥突變，建議劑量設(shè)定為1次給藥，使cmax達(dá)到10倍MIC90即可[3]。同時(shí)，臨床藥師建議，因左氧氟沙星在大劑量應(yīng)用或尿pH值在7以上時(shí)會(huì)發(fā)生結(jié)晶尿，為避免結(jié)晶尿的發(fā)生，患者宜多飲水；左氧氟沙星等喹諾酮類(lèi)藥物可引起光敏反應(yīng)，告知患者在用藥過(guò)程中應(yīng)避免過(guò)度暴露于紫外線或陽(yáng)光；在用藥期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)肝腎功能及不良反應(yīng)。

2.2 診療過(guò)程

患者入院后第4、5天體溫下降，咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn)，痰為稀薄、白色痰。第6天體溫降至正常，無(wú)咳嗽、咳痰等癥狀，查血常規(guī):WBC 9.3×109L－1，RBC 3.51×1012L－1，Hb 109g/L，N%82.3%，淋巴細(xì)胞百分比（L%）13.4%，CRP 36.02mg/L，ESR 45 mm/h。第10天患者一般情況良好，無(wú)其他不適，患者要求出院，準(zhǔn)予出院。

3 討論

麻疹孿生球菌與溶血孿生球菌、佰氏孿生球菌、血孿生球菌、大額孿生球菌均屬于孿生球菌屬。麻疹孿生球菌為厭氧至耐氧、無(wú)動(dòng)力、無(wú)芽孢的革蘭陽(yáng)性球菌。單個(gè)、成對(duì)或形成短鏈排列，其形態(tài)大小不等[（0.3～0.8）μm×（0.5～1.4）μm]。在血瓊脂平板上經(jīng)2 d培養(yǎng)可形成0.5 mm大小的菌落，某些菌株呈α-溶血，有的不溶血。首次分離在需氧或CO2環(huán)境不生長(zhǎng)，最適溫度為35～37℃，發(fā)酵碳水化合物在液體培養(yǎng)基中要加入吐溫80，可發(fā)酵葡萄糖產(chǎn)酸，分解麥芽糖、甘露醇、甘露糖、山梨醇和蔗糖?？僧a(chǎn)生少量酸，不分解纖維二糖、果糖、半乳糖、乳糖、水楊素和棉子糖，觸酶陰性，不水解馬尿酸鹽和七葉苷，不水解精氨酸，不還原硝酸鹽[4]。麻疹孿生球菌為人體口腔、腸道和呼吸道的專(zhuān)性寄生菌，引起的感染很罕見(jiàn)。但當(dāng)機(jī)體抵抗力下降，尤其在接受侵襲性操作后，該菌的內(nèi)源性感染幾率顯著增加，屬于條件致病菌。近年來(lái)麻疹孿生球菌引起的感染性疾病在國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道，包括有麻疹孿生球菌引起的心內(nèi)膜炎、敗血癥、化膿性心包炎、咽后壁膿腫、腦膜炎、脊髓炎、膿胸、敗血癥、傷口感染等病例[5-11]。這些病例呈現(xiàn)高熱，血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)為麻疹孿生球菌感染，血分析白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒比率明顯高于正常。藥敏試驗(yàn)提示麻疹孿生球菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、糖肽類(lèi)及喹諾酮類(lèi)藥物等大多抗菌藥物敏感。絕大多數(shù)患者根據(jù)藥敏試驗(yàn)正確選用抗菌藥物治療后治愈。

總之，麻疹孿生球菌為引起感染的條件致病菌，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。一旦發(fā)現(xiàn)此類(lèi)感染，首先確定病原菌，并通過(guò)其對(duì)抗菌藥物敏感和耐藥譜型，選擇適當(dāng)抗菌藥物進(jìn)行治療。麻疹孿生球菌為革蘭陽(yáng)性兼厭氧雙球菌，抗菌藥物治療方案應(yīng)完全覆蓋革蘭陽(yáng)性球菌及厭氧菌。根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗菌藥物治療均可以取得良好效果。

通過(guò)這例病例，臨床藥師有針對(duì)性地進(jìn)行了全程藥學(xué)服務(wù)[12]，認(rèn)真分析患者的病情，正確解讀細(xì)菌藥敏報(bào)告，了解感染病原菌的特點(diǎn)，從抗菌藥物的選擇、PK/PD特征、藥品不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等方面為臨床醫(yī)師提供藥物治療方案建議；協(xié)助臨床醫(yī)師制訂合理化治療方案，減少不良反應(yīng)，提高藥物治療效果，保證藥物治療安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

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