輕度認(rèn)知障礙篩查方案研究進(jìn)展

侯俊林 詹向紅 閆國(guó)立 劉 永 李 偉 楊麗萍 王友杰 韓賀云

(河南中醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450046)

人類(lèi)已疾步跨入老齡化社會(huì)，衰老和隨之而至的認(rèn)知功能損害對(duì)個(gè)人、家庭和社會(huì)已構(gòu)成巨大壓力。從戰(zhàn)略上考慮，認(rèn)知功能損害的防治應(yīng)將重心轉(zhuǎn)向其早期階段，輕度認(rèn)知障礙(mild cognitive impairment，MCI)的概念應(yīng)運(yùn)而生。初期MCI特指老年人以記憶損害為主，但總體認(rèn)知功能和日常生活能力正常，沒(méi)有達(dá)到癡呆的狀態(tài)〔1〕。近年MCI概念的外延擴(kuò)大，泛指各種原因?qū)е吕夏耆擞休p度認(rèn)知損害但沒(méi)有達(dá)到癡呆的狀態(tài)，該狀態(tài)介于正常衰老與癡呆之間〔2〕。研究表明，MCI以每1年15%、每2年40%、每3年53%的比率發(fā)展為癡呆〔3〕。準(zhǔn)確篩查和診斷MCI可為其防治打下良好基礎(chǔ)，具有重要的社會(huì)意義。但截至目前，國(guó)內(nèi)外尚沒(méi)有一個(gè)公認(rèn)的MCI篩查方案。

1 MCI的分類(lèi)

根據(jù)不同的標(biāo)準(zhǔn)MCI有不同的分類(lèi)方法，通常多根據(jù)累及的認(rèn)知域或病因進(jìn)行分類(lèi)。根據(jù)累及的認(rèn)知域，MCI可分為2大類(lèi)，即遺忘型MCI(amnestic MCI)和非遺忘型MCI(nonamnestic MCI)，前者存在記憶力損害，后者存在除記憶力外的其他認(rèn)知域損害。這兩大類(lèi)MCI又可以進(jìn)一步分為4個(gè)亞型，即遺忘型單一認(rèn)知域損害型(amnestic MCI-single domain，aMCI-s)、遺忘型多個(gè)認(rèn)知域損害型(amnestic MCI-multiple domain，aMCI-m)、非遺忘型單一認(rèn)知域損害型(nonamnestic MCI-single domain，naMCI-s)及非遺忘型多個(gè)認(rèn)知域損害型(nonamnestic MCI-multiple domain，naMCI-m)〔2〕。aMCI-s表現(xiàn)為單純的記憶力損害，aMCI-m除記憶力損害外還存在一個(gè)或多個(gè)其他認(rèn)知域的損害，naMCI-s表現(xiàn)為某個(gè)單一的非記憶力認(rèn)知域損害，naMCI-m表現(xiàn)為多個(gè)非記憶力認(rèn)知域損害。從病因角度進(jìn)行分類(lèi)，MCI又可分為退行性、血管性、精神障礙性、外傷性、營(yíng)養(yǎng)缺乏性等。

2 MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)

在制定MCI篩查方案之前，首先要明確MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前，應(yīng)用較為廣泛的MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)有如下3個(gè)。1999年P(guān)etersen等率先提出的MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括如下幾條:①主訴記憶力減退;②日常生活能力正常;③一般認(rèn)知功能保持正常;④與年齡不符的記憶力異常;⑤無(wú)癡呆〔1〕。這一標(biāo)準(zhǔn)主要突出了記憶力的損害，隨著MCI外延的擴(kuò)大，目前它主要作為遺忘型MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)而被廣泛使用。2004年MCI國(guó)際工作組提出了廣義MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體如下:①認(rèn)知功能介于正常和癡呆之間;②有認(rèn)知缺損，患者和(或)知情人證實(shí)或兼客觀(guān)檢查證實(shí)存在認(rèn)知衰退;③具備日常生活能力，復(fù)雜的工具性生活能力正?；蜉p微損傷〔4〕。在此基礎(chǔ)上，2006年歐洲阿爾茨海默病協(xié)會(huì)MCI工作小組制定了一個(gè)更為詳細(xì)的MCI診斷標(biāo)準(zhǔn):①患者或其家庭成員主訴認(rèn)知損害;②患者或知情者報(bào)告患者的認(rèn)知功能在過(guò)去1年中出現(xiàn)衰退;③臨床評(píng)估證實(shí)存在認(rèn)知障礙;④日常生活能力未受?chē)?yán)重影響;⑤無(wú)癡呆〔5〕。2006年的診斷標(biāo)準(zhǔn)得到了更多學(xué)者的認(rèn)可，被廣泛應(yīng)用于各類(lèi)研究。

3 MCI的篩查方案

MCI的篩查經(jīng)歷了借用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(mini-mental state examination，MMSE)等癡呆或其他認(rèn)知評(píng)估量表、制定和使用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(montreal cognitive assessment，MoCA)等專(zhuān)門(mén)的MCI評(píng)估工具、聯(lián)合應(yīng)用多種篩查量表等階段。單獨(dú)使用某一量表常存在敏感性或特異性不高等問(wèn)題，而制定篩查方案聯(lián)合使用多種評(píng)估量表能較好地彌補(bǔ)上述缺陷。良好的MCI篩查方案應(yīng)具備如下兩個(gè)特點(diǎn)，一是能最大限度地篩選出符合MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，二是具有良好的實(shí)施性。基于以上兩點(diǎn)，并在充分考慮各種評(píng)估工具優(yōu)劣的基礎(chǔ)上，初步擬定如下兩步法MCI篩查方案。第一步，用MMSE和MoCA進(jìn)行初篩，選出可能的MCI患者;第二步，用一般情況及病史量表、日常生活活動(dòng)(activities of daily living，ADL)量表、全面衰退量表(global deterioration scale，GDS)進(jìn)行確定。

MMSE是目前應(yīng)用最廣泛的認(rèn)知功能測(cè)評(píng)量表，被推薦用于癡呆的篩查〔6〕。薈萃分析顯示，該量表在專(zhuān)科門(mén)診中可較好地篩查出癡呆患者，而在社區(qū)或全科門(mén)診使用時(shí)可較好地檢出非癡呆人群〔7〕。但MMSE問(wèn)題設(shè)置簡(jiǎn)單，容易出現(xiàn)天花板效應(yīng)，故不宜用來(lái)區(qū)分正常人群和MCI患者。所以在MCI篩查方案中應(yīng)用該量表，目的是排除癡呆。癡呆的劃界分與調(diào)查對(duì)象的教育程度有關(guān)，目前存在不同劃分方法。在國(guó)內(nèi)，臨床上以文盲組≤17分、小學(xué)組≤20分、中學(xué)或以上組≤24分這一標(biāo)準(zhǔn)更為常用〔6〕。要排除癡呆，被調(diào)查者M(jìn)MSE的得分應(yīng)在上述劃界分以上。

MoCA由Nasreddine在2004年參考MMSE制定，旨在篩查MCI患者。以26分為界值，MoCA在篩查MCI時(shí)的敏感性和特異性分別為 90%和87%，MMSE的敏感性和特異性分別為18%和100%〔8〕。此外，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究也顯示MoCA在篩選MCI時(shí)的敏感性顯著高于 MMSE，而特異性稍低〔9，10〕。因此，MoCA在區(qū)分正常人群和MCI患者時(shí)效果優(yōu)于MMSE，可以篩選出MMSE發(fā)現(xiàn)不了的MCI患者。但是MMSE的特異性較高，故在初步篩選時(shí)二者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用。MCI患者納入標(biāo)準(zhǔn)是MoCA得分＜26分。

一般情況及病史量表多為自制，根據(jù)MCI的概念及其診斷標(biāo)準(zhǔn)，該量表應(yīng)注意如下內(nèi)容:(1)主訴應(yīng)為認(rèn)知損害。(2)目前納入年齡尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)研究以60歲以上老年人為對(duì)象。但田金洲等制定的《輕度認(rèn)知損害臨床研究指導(dǎo)原則(草案)》中，認(rèn)為篩查對(duì)象的年齡應(yīng)為50歲以上〔11〕。篩查MCI的目的重在防治，而某些認(rèn)知功能如記憶力等在中老年時(shí)期就可能已出現(xiàn)較為明顯的衰退，因此將篩查對(duì)象年齡提前的做法值得參考。(3)由患者或知情者回答與以前相比患者的認(rèn)知功能在過(guò)去1年中是否出現(xiàn)衰退?肯定答復(fù)者方可納入。(4)如以臨床研究為目的，尚需排除影響研究的嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病、篩選前30 d內(nèi)使用過(guò)影響研究的藥物等情況〔11〕。

ADL量表用以評(píng)價(jià)調(diào)查對(duì)象的日常生活能力。ADL包括軀體生活自理量表和工具性日常生活能力量表兩部分，共20項(xiàng)，每項(xiàng)分4個(gè)等級(jí)，分值最低20分，最高為80分。MCI患者納入標(biāo)準(zhǔn)為 ADL ＜26 分〔12，13〕。

GDS由Reisberg等人制定，主要被用來(lái)評(píng)價(jià)癡呆嚴(yán)重程度，近年來(lái)也被用于篩查MCI患者。該量表將認(rèn)知功能減退分為1～7個(gè)等級(jí)，分別為無(wú)、非常輕微、輕度、中度、重度、嚴(yán)重、極嚴(yán)重。調(diào)查者根據(jù)從患者和知情者獲得的有關(guān)記憶、計(jì)算、定向、語(yǔ)言、生活和工作能力等信息，與被調(diào)查者的反饋進(jìn)行參合，以便更客觀(guān)地評(píng)價(jià)調(diào)查對(duì)象的認(rèn)識(shí)功能。對(duì)于該量表，MCI的納入標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為2 ～3 級(jí)〔14，15〕。

上述量表的耗時(shí)大約分別為:MMSE 10 min、MoCA 10 min、一般情況及病史量表10 min、ADL 10 min、GDS 15 min。如被調(diào)查者積極配合，完成由MMSE和MoCA組合進(jìn)行的初篩僅需20 min左右，完成全部調(diào)查也不會(huì)超過(guò)60 min，較適合在社區(qū)進(jìn)行大規(guī)模篩查使用。

該方案是在現(xiàn)有研究進(jìn)展的基礎(chǔ)上初步制定的，需要在實(shí)際篩查中不斷進(jìn)行修訂和完善。此外，量表篩查尚不足以作為確診的依據(jù)，要對(duì)MCI做出明確的診斷，還需結(jié)合生物標(biāo)志物及神經(jīng)影像學(xué)等進(jìn)行綜合判斷。

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