鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)的法律困境與制度消解

劉蘭秋，趙 婧

鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍是我國衛(wèi)生技術(shù)隊(duì)伍的重要組成部分，村衛(wèi)生室是我國農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中最基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。鄉(xiāng)村醫(yī)生和村衛(wèi)生室產(chǎn)生于鄉(xiāng)村，服務(wù)于鄉(xiāng)村，形成了適合鄉(xiāng)土社會(huì)的運(yùn)行模式。這種運(yùn)行模式以既有的鄉(xiāng)土社會(huì)的經(jīng)濟(jì)水平為基礎(chǔ)，遵循著鄉(xiāng)土社會(huì)的互動(dòng)規(guī)則[1]，滿足了廣大村民最基本的醫(yī)療衛(wèi)生保健需求。近年來，鄉(xiāng)村醫(yī)生管理的規(guī)范化與法制化水平日趨提高，自2004年1月1日起實(shí)施的《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》(以下簡稱為《鄉(xiāng)醫(yī)條例》)更標(biāo)志著將廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生的管理納入法制化的軌道。《鄉(xiāng)醫(yī)條例》及其他規(guī)范性文件在規(guī)范廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為、保障農(nóng)民在村衛(wèi)生室的就醫(yī)安全等方面發(fā)揮了重要作用。但以這些規(guī)范性文件為依據(jù)來衡量，幾千年來已深深契合農(nóng)村風(fēng)土人情的鄉(xiāng)村醫(yī)生在執(zhí)業(yè)過程中面臨著諸多法律困境，在一定程度上影響了他們服務(wù)鄉(xiāng)里的主動(dòng)性和積極性，也不利于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

1 鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)的現(xiàn)實(shí)法律困境

1.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生的“法定”執(zhí)業(yè)地點(diǎn)有待寬緩 《鄉(xiāng)醫(yī)條例》第17條規(guī)定，“鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在聘用其執(zhí)業(yè)的村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)?！睋?jù)此，鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)的法定地點(diǎn)應(yīng)為村衛(wèi)生室或聘用其的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。然而，由于鄉(xiāng)村醫(yī)生“亦醫(yī)亦農(nóng)”的身份、相對(duì)靈活的上班時(shí)間、較為開放的行醫(yī)場所，再加上由赤腳醫(yī)生演變而來的鄉(xiāng)村醫(yī)生在相當(dāng)程度上也習(xí)慣了隨時(shí)送醫(yī)送藥到田間地頭的行醫(yī)傳統(tǒng)，往往難以做到包括問診、檢查和開藥等所有的診療行為都在村衛(wèi)生室內(nèi)進(jìn)行。但是，一旦在家中行醫(yī)出現(xiàn)糾紛，鄉(xiāng)村醫(yī)生就處于非常不利的境地，即便不能將其行為定性為“非法行醫(yī)”，也往往因?yàn)樾嗅t(yī)地點(diǎn)的“違規(guī)”而承擔(dān)本不該承擔(dān)的責(zé)任[2]。

1.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生的“法定”執(zhí)業(yè)范圍有待厘清 根據(jù)《鄉(xiāng)醫(yī)條例》第38條的規(guī)定，鄉(xiāng)村醫(yī)生“執(zhí)業(yè)活動(dòng)超出規(guī)定的執(zhí)業(yè)范圍的”，將由縣級(jí)人民政府衛(wèi)生行政主管部門責(zé)令限期改正，給予警告；逾期不改正的，責(zé)令暫停3個(gè)月以上、6個(gè)月以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，由原發(fā)證部門暫扣鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書。這要求廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生必須嚴(yán)格遵守執(zhí)業(yè)范圍的規(guī)定，否則將承擔(dān)不利的法律后果。但是，何為鄉(xiāng)村醫(yī)生的“執(zhí)業(yè)范圍”？法律法規(guī)對(duì)此并未做出明文規(guī)定。根據(jù)衛(wèi)生部2003年發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書格式的通知》(衛(wèi)基婦發(fā)[2003]302號(hào))中的“鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書格式說明”，我國的鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書也只核定了其執(zhí)業(yè)地點(diǎn)而未核定執(zhí)業(yè)范圍。有專家指出，鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)是村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，業(yè)務(wù)范圍是從事預(yù)防、保健和一般醫(yī)療服務(wù)。所以，鄉(xiāng)村醫(yī)生在村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事預(yù)防、保健和一般醫(yī)療服務(wù)以外的醫(yī)療活動(dòng)或者在村以外的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事預(yù)防、保健和一般醫(yī)療服務(wù)都是不合法的，屬于超出執(zhí)業(yè)范圍的行為[3]。這一解釋認(rèn)為鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)范圍就是鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)與業(yè)務(wù)范圍的有機(jī)結(jié)合，即在村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事預(yù)防、保健和一般醫(yī)療服務(wù)。假設(shè)這種解釋符合立法的初衷，那么何謂“一般醫(yī)療服務(wù)”？區(qū)分是否為“一般醫(yī)療服務(wù)”的標(biāo)準(zhǔn)是什么？法律對(duì)此并未做出明確規(guī)定。也正因法律規(guī)定的模糊，各地衛(wèi)生行政部門才對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)范圍做出各種限制，比如不允許開展創(chuàng)傷包扎、未經(jīng)許可不得開展輸液服務(wù)等。

目前，我國關(guān)于醫(yī)生執(zhí)業(yè)范圍的規(guī)定只出現(xiàn)在《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及其配套文件《關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》中。1999年開始實(shí)施的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第14條規(guī)定：“醫(yī)師經(jīng)注冊(cè)后，可以在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)?！睘檫M(jìn)一步做好醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)工作，國家衛(wèi)生部和中醫(yī)藥局于2001年6月20日下發(fā)了《關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001] 169號(hào))。據(jù)此，醫(yī)師原則上只能選擇臨床類別、口腔類別、公共衛(wèi)生以及中醫(yī)類別中一個(gè)類別及其中一個(gè)相應(yīng)的專業(yè)作為執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)行注冊(cè)，從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)。可見，執(zhí)業(yè)范圍是指上述四個(gè)類別之下的某一個(gè)專業(yè)。但是，由于《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》具有明確的適用對(duì)象，即依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，經(jīng)注冊(cè)在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，很顯然是不能適用于鄉(xiāng)村醫(yī)生的。鑒于鄉(xiāng)村醫(yī)生依附于村醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)的現(xiàn)實(shí)及其角色與村衛(wèi)生室的角色基本合一的實(shí)際，在法律法規(guī)沒有明文規(guī)定的情況下，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)范圍的合理解釋與界定惟有依據(jù)村衛(wèi)生室的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》上所核定的診療科目做出。然而，由于村衛(wèi)生室主要在村里為村民提供“常見病、多發(fā)病的初級(jí)診治”等最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，每天將面對(duì)各種各樣的病人，有些疾病可能要用到所核定的診療科目之外的知識(shí)。對(duì)村醫(yī)“診療范圍”的機(jī)械限定將導(dǎo)致村民的一些基本醫(yī)療衛(wèi)生需求在村衛(wèi)生室得不到滿足，而鄉(xiāng)村醫(yī)生則可能面臨超“診療范圍”行醫(yī)的風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，將處于十分不利的境地。

1.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)與責(zé)任承擔(dān)機(jī)制有待健全 醫(yī)療行業(yè)是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)，即便是在最基層的村醫(yī)療機(jī)構(gòu)中行醫(yī)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，也時(shí)時(shí)面臨著這一醫(yī)療行業(yè)的固有風(fēng)險(xiǎn)。尤其是隨著社會(huì)的發(fā)展，村民的就醫(yī)需求日漸提高，法律意識(shí)也有所增強(qiáng)，鄉(xiāng)情關(guān)系卻較之以往淡薄，醫(yī)患關(guān)系也不似先前一樣融洽，在村中行醫(yī)的風(fēng)險(xiǎn)隨之增大。但是，目前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制并不健全，也不存在“鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)基金”或“鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)”等風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)途徑。從鄉(xiāng)村醫(yī)生和村衛(wèi)生室的經(jīng)濟(jì)能力來看，由鄉(xiāng)村醫(yī)生個(gè)人承擔(dān)因醫(yī)療事故等引起的損害賠償責(zé)任對(duì)于受害人的救濟(jì)而言往往是不充分的，而且鄉(xiāng)村醫(yī)生大多年事已高，一世行醫(yī)的他們并未積攢下很多財(cái)富，行醫(yī)過程中萬一出現(xiàn)什么差錯(cuò)，往往還要拖累兒女。這也導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)的過程中傾向于保守治療甚至放棄診治，從而影響村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)功能的承擔(dān)。實(shí)踐中還存在村衛(wèi)生室的法定代表人一欄空缺或由該村大隊(duì)書記或村委會(huì)主任擔(dān)任等情形。而后一種情形具有明顯的不合理性，盡管多數(shù)情況下村衛(wèi)生室所用的房屋是由村委會(huì)提供，但村委會(huì)并不過問村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)問題，村衛(wèi)生室在財(cái)務(wù)方面大多也是自收自支，村委會(huì)并不進(jìn)行干涉，村衛(wèi)生室的利潤也不上交。村醫(yī)與村委會(huì)之間并無行政上的隸屬關(guān)系或監(jiān)督關(guān)系。因此，這對(duì)于相對(duì)獨(dú)立開展業(yè)務(wù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生而言，由并不對(duì)其進(jìn)行業(yè)務(wù)監(jiān)督管理的村委會(huì)主任或支書擔(dān)任法人代表，似與情理不合。而且，這還將導(dǎo)致在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故時(shí)，責(zé)任承擔(dān)的主體難以落實(shí)、法律責(zé)任難以承擔(dān)等后果。

此外，鄉(xiāng)村醫(yī)生在具體的執(zhí)業(yè)行為上也面臨著一些法律困境，比如不少村衛(wèi)生室都將按規(guī)定不能拆零出售的藥拆開按片出售，這些拆包賣藥等方便百姓的一些變通措施從法律法規(guī)的層面來看是不允許的，但這卻與當(dāng)?shù)乩习傩盏慕?jīng)濟(jì)生活水平相適應(yīng)，滿足了當(dāng)?shù)乩习傩盏男枨蟆?/p>

2 鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)困境之成因詮釋

鄉(xiāng)村醫(yī)生在執(zhí)業(yè)過程中之所以面臨上述法律困境，其成因是多方面的，其中“重規(guī)制、輕保護(hù)”的農(nóng)村衛(wèi)生立法傾向、村民和鄉(xiāng)村醫(yī)生法律意識(shí)較為淡薄、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域法治化進(jìn)程緩慢及立法過程中存在的主體性缺失等都是重要原因，但立法在一定程度上脫離農(nóng)村的實(shí)際情況是導(dǎo)致這一現(xiàn)象的主要原因。

2.1 現(xiàn)有立法在一定程度上脫離農(nóng)村實(shí)際 法律的最終目的是社會(huì)福利，任何法律都要在社會(huì)生活面前表明其存在的理由[4]。由于目前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域法律法規(guī)的立法程序設(shè)計(jì)存在缺陷，加之絕大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生是由赤腳醫(yī)生轉(zhuǎn)變而來，文化層次普遍較低，法律意識(shí)也不強(qiáng)，導(dǎo)致對(duì)與鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)活動(dòng)密切相關(guān)、以規(guī)范農(nóng)村衛(wèi)生法律關(guān)系為主要目的的衛(wèi)生法律法規(guī)在制定過程中往往缺少鄉(xiāng)村醫(yī)生廣泛、有效的主體性參與。而農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政策法律制定者大多不完全熟悉農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍人力資源現(xiàn)狀等農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的實(shí)際情況，致使所制定的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政策法律在一定程度上脫離農(nóng)村的現(xiàn)實(shí)，最終在制度層面上致使鄉(xiāng)村醫(yī)生在行醫(yī)過程中面臨著諸多法律困境。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政策法律在一定程度上脫離農(nóng)村實(shí)際是造成鄉(xiāng)村醫(yī)生面臨法律困境的主要原因。

2.2 關(guān)于鄉(xiāng)村醫(yī)生的立法存在“重規(guī)制、輕保護(hù)”的傾向 作為鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)的法律規(guī)范，《鄉(xiāng)醫(yī)條例》及其他規(guī)范性文件應(yīng)秉持“規(guī)制與保護(hù)并重”的理念。但現(xiàn)行立法卻并未很好地做到這一點(diǎn)，相反卻體現(xiàn)出“規(guī)制與保護(hù)失衡”的傾向。僅從名稱上來看，與規(guī)范和保護(hù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》不同，作為規(guī)范和保護(hù)鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)活動(dòng)的法律規(guī)范，《鄉(xiāng)醫(yī)條例》采取了“從業(yè)管理”的措辭，而且由國務(wù)院以“條例”的形式頒布，行政管理的色彩更濃。盡管《鄉(xiāng)醫(yī)條例》第一條開宗明義地指出立法目的是“為了提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì)，加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理，保護(hù)鄉(xiāng)村醫(yī)生的合法權(quán)益，保障村民獲得初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)”，但該條例從立法的理念到具體條文以及配套制度都在一定程度上表現(xiàn)出“重規(guī)制輕保護(hù)”的傾向?！氨緱l例起草過程中始終把握了三項(xiàng)原則：一是努力穩(wěn)定現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍，以最大可能滿足廣大農(nóng)民最基本的醫(yī)療衛(wèi)生需求；二是加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的管理，規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為；三是加大對(duì)現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務(wù)素質(zhì)，同時(shí)提高新進(jìn)入農(nóng)村衛(wèi)生隊(duì)伍的準(zhǔn)入門檻，鼓勵(lì)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的人員到村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，向村民提供醫(yī)療服務(wù)，逐步調(diào)整農(nóng)村衛(wèi)生隊(duì)伍結(jié)構(gòu)[3]?！薄缎l(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好〈鄉(xiāng)醫(yī)條例〉施行準(zhǔn)備工作的通知》中更是指出，“一直以來，鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基本原素，他(她)們?yōu)楸Ｕ限r(nóng)民的健康曾做出過卓越貢獻(xiàn)，但是隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，鄉(xiāng)村醫(yī)生已不能滿足廣大農(nóng)民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求，取而代之的將是依法從業(yè)、依法管理的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。《鄉(xiāng)醫(yī)條例》為鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)醫(yī)師階段過渡提供了法律依據(jù)[5]?！痹谶@種傾向之下，就很難對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)權(quán)利、執(zhí)業(yè)環(huán)境做周密而詳盡的考量，對(duì)于鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制及責(zé)任承擔(dān)問題就難以給出較為完備的制度設(shè)計(jì)，而這直接導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)活動(dòng)中的諸多法律困境。

2.3 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生立法不健全 我國的農(nóng)村社會(huì)在一定的程度上、在一定的領(lǐng)域內(nèi)是超越正式法律控制的，因?yàn)檎€不能提供足夠的或?qū)β返姆煞?wù)來保持這些社區(qū)的秩序[6]。受我國依法治國建設(shè)程度及現(xiàn)狀所限，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)還遠(yuǎn)未達(dá)到健全、完備的程度。首先，國家層面上規(guī)制農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的法律法規(guī)出臺(tái)相對(duì)較晚，效力相對(duì)較低，且一些比較重要的法律法規(guī)呈缺失狀態(tài)，很多本應(yīng)在國家層面上統(tǒng)一規(guī)定的事項(xiàng)留給了地方。作為廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)的法律依據(jù)——《鄉(xiāng)醫(yī)條例》直到2003年7月30日才出臺(tái)，且其作為國務(wù)院的行政法規(guī)，效力相對(duì)較低；其次，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生立法質(zhì)量也有待提高，部分法律條文規(guī)定較為模糊。比如根據(jù)《鄉(xiāng)醫(yī)條例》第23條規(guī)定，鄉(xiāng)村醫(yī)生在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中享有“進(jìn)行一般醫(yī)學(xué)處置”的權(quán)利，但對(duì)于何謂“一般醫(yī)學(xué)處置”，立法并未做出明確規(guī)定。而第38條規(guī)定“執(zhí)業(yè)活動(dòng)超出規(guī)定的執(zhí)業(yè)范圍”的，將受到法定的行政處罰，但對(duì)于何謂“規(guī)定的執(zhí)業(yè)范圍”也未做出明確規(guī)定。加之《鄉(xiāng)醫(yī)條例》出臺(tái)之后，并未同步出臺(tái)相關(guān)的配套文件，導(dǎo)致實(shí)踐中有些部門超越自身立法權(quán)限，不當(dāng)限制村醫(yī)合法執(zhí)業(yè)權(quán)限的現(xiàn)象，這在地方的立法活動(dòng)中尤為明顯。

2.4 鄉(xiāng)村醫(yī)生和村民的法律意識(shí)相對(duì)淡薄 法律意識(shí)是社會(huì)意識(shí)的一種，是指人們?cè)谝欢ǖ臍v史條件下，對(duì)現(xiàn)行法律和法律現(xiàn)象的心理體驗(yàn)、價(jià)值評(píng)價(jià)等各種意識(shí)現(xiàn)象的總稱。它包括人們對(duì)法的本質(zhì)和作用的看法，對(duì)現(xiàn)行法律的要求和態(tài)度，對(duì)法律適用的評(píng)價(jià)，對(duì)各種法律行為的理解，對(duì)自己權(quán)利義務(wù)的認(rèn)識(shí)等[7]。囿于我國幾千年來法治文化薄弱、農(nóng)民整體文化素質(zhì)偏低以及目前農(nóng)村普法宣傳工作不得力等諸多原因，當(dāng)前農(nóng)村地區(qū)法律意識(shí)還較為淡薄，這在村民和鄉(xiāng)村醫(yī)生中都是如此。問題只有在被認(rèn)識(shí)之后才談得上研究和解決，而由于鄉(xiāng)村醫(yī)生和村民法律意識(shí)的淡薄，對(duì)目前村醫(yī)執(zhí)業(yè)過程中面臨的上述法律困境表現(xiàn)得較為漠然，不會(huì)積極主動(dòng)地尋求問題的解決之策，這在一定程度上導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)所面臨的法律困境持久存在。

3 鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)法律困境的制度消解

為確保農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“網(wǎng)底”不破，保障廣大農(nóng)村居民基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的公平性、可及性，國務(wù)院辦公廳于2011年7月發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)[2011]31號(hào))，要求“確保2011年年底前每個(gè)應(yīng)設(shè)村衛(wèi)生室的行政村都有1所村衛(wèi)生室，每個(gè)村衛(wèi)生室都有鄉(xiāng)村醫(yī)生。” 盡快破解鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)過程中的法律困境，為村醫(yī)提供安全、寬松的執(zhí)業(yè)環(huán)境，對(duì)于確保農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底功能的有效發(fā)揮具有重要作用。為此，必須大力推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生法治建設(shè)進(jìn)程，秉持保護(hù)與規(guī)制并重的理念，準(zhǔn)確掌握農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)際狀況，切實(shí)加強(qiáng)農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生立法工作，提高農(nóng)村衛(wèi)生立法的科學(xué)性、系統(tǒng)性和可執(zhí)行性，提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生法律與政策的執(zhí)行力與公信力，加強(qiáng)法律宣傳等。

3.1 政策和法律制定者應(yīng)切實(shí)把握農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)際情況 為確保農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)的可行性，有必要完善衛(wèi)生立法程序，充分重視并吸收鄉(xiāng)村醫(yī)生的意見，確保廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生的有效參與。應(yīng)采取有效措施廣泛征集鄉(xiāng)村醫(yī)生的意見和建議，如立法部門舉行專門針對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的立法聽證會(huì)，或者設(shè)置面向鄉(xiāng)村醫(yī)生的意見征集熱線，鼓勵(lì)鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)法律法規(guī)的草案進(jìn)行深入討論，將其意見客觀、及時(shí)地反饋到相關(guān)機(jī)構(gòu)，以使通過的衛(wèi)生法律法規(guī)真正符合廣大村民和鄉(xiāng)村醫(yī)生的利益，真正契合農(nóng)村發(fā)展的實(shí)際，得到廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生的認(rèn)同和遵行。政策和法律制定者更應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)際情況的實(shí)證調(diào)研，切實(shí)增強(qiáng)政策和法律制定者對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)際的認(rèn)知，全面、客觀、準(zhǔn)確地掌握農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求和廣大農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)際條件以及兩者之間的矛盾，以使政策與法律更好地契合農(nóng)村實(shí)際。

3.2 樹立規(guī)制與保護(hù)并重的立法理念，為鄉(xiāng)村醫(yī)生創(chuàng)造良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境 鄉(xiāng)村醫(yī)生是具有中國特色、植根于廣大農(nóng)村的衛(wèi)生工作者，長期以來在維護(hù)廣大農(nóng)村居民健康方面發(fā)揮著難以替代的作用。盡管“存在醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施和設(shè)備不足，鄉(xiāng)村醫(yī)生整體素質(zhì)偏低，醫(yī)療行為隨意性較大，藥品使用混亂，以藥養(yǎng)醫(yī)和提供非必需服務(wù)情況嚴(yán)重，預(yù)防保健、婦幼保健、愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)、健康教育等社會(huì)公共衛(wèi)生服務(wù)職能缺失或不足，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生行醫(yī)規(guī)范不夠、監(jiān)管不利、缺乏有效的法律手段等突出問題”[8]，從而需要對(duì)其執(zhí)業(yè)活動(dòng)進(jìn)行嚴(yán)格的法律規(guī)制；但同時(shí)，鄉(xiāng)村醫(yī)生作為廣大農(nóng)村地區(qū)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的提供者，理應(yīng)獲得開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)所必需的安全、寬松、良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境，并滿足其與鄉(xiāng)村醫(yī)生身份和功能相應(yīng)的合理訴求。尤其是，與執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師一樣，鄉(xiāng)村醫(yī)生在行醫(yī)過程中也面臨著執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)增大的問題，如何科學(xué)、合理地分散鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，使其能夠安心、安全地為村民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是制度設(shè)計(jì)者必須考慮的重要問題。這就要求立法過程中必須秉持對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的法律保護(hù)與規(guī)制并重的理念，在對(duì)其執(zhí)業(yè)活動(dòng)進(jìn)行法律規(guī)制的同時(shí)，也進(jìn)行妥當(dāng)?shù)姆杀Ｗo(hù)，尤其是探索村衛(wèi)生室醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和責(zé)任承擔(dān)方式的機(jī)制，以切實(shí)保護(hù)鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)權(quán)益。

3.3 加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的法制建設(shè) 應(yīng)加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的立法建設(shè)，著手農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域法律的廢改立工作，對(duì)現(xiàn)有的立法進(jìn)行梳理，消除其中互相沖突之處，解決有些部門擅自突破立法權(quán)限的問題，盡快形成規(guī)范村醫(yī)和村衛(wèi)生室的科學(xué)完備的法律體系。

3.3.1 重視對(duì)《鄉(xiāng)醫(yī)條例》的修訂工作 《鄉(xiāng)醫(yī)條例》自2004年實(shí)施以來，在規(guī)范村醫(yī)的執(zhí)業(yè)行為、保障村民的就診安全等方面發(fā)揮了積極作用，但在施行過程中也發(fā)現(xiàn)一些不容忽視的問題，比如未明確界定村醫(yī)的執(zhí)業(yè)范圍、對(duì)村醫(yī)執(zhí)業(yè)權(quán)利的規(guī)定也有待進(jìn)一步細(xì)化等。對(duì)這些具體問題，應(yīng)進(jìn)行深入的研究和論證，并做出明確的規(guī)定。比如對(duì)于村衛(wèi)生室的診療科目問題，由于村衛(wèi)生室面對(duì)的“常見病、多發(fā)病”，而大多數(shù)村衛(wèi)生室只有1名鄉(xiāng)村醫(yī)生，如對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的診療范圍限定的?？菩赃^強(qiáng)，村衛(wèi)生室的上述功能將難以實(shí)現(xiàn)，村民的初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生需求也難獲滿足。1994年9月5日衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》中，在“診療科目名錄使用說明”中的“名詞釋義與注釋”部分對(duì)“全科醫(yī)療科”做了如下解釋：“由醫(yī)務(wù)人員向病人提供綜合(不分科)診療服務(wù)和家庭醫(yī)療服務(wù)的均屬此科目，如基層診所、衛(wèi)生所(室)等提供的服務(wù)”，因此可以考慮將村衛(wèi)生室的診療科目設(shè)定為“全科醫(yī)療科”，同時(shí)堅(jiān)持原則性與靈活性相結(jié)合的立法原則對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)方式做出明確規(guī)定。

此外，作為廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)的根本準(zhǔn)則，《鄉(xiāng)醫(yī)條例》由國務(wù)院發(fā)布，屬行政法規(guī)，法律效力相對(duì)較低，也難以與作為全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師行醫(yī)準(zhǔn)則的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》相呼應(yīng)，因此在條件成熟的時(shí)候應(yīng)由全國人大常委會(huì)在此基礎(chǔ)上制定《中華人民共和國鄉(xiāng)村全科醫(yī)師法》。尤其是對(duì)于同在村衛(wèi)生室工作的醫(yī)療衛(wèi)生人員，盡管其所承擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生職能基本相同，但卻因其身份不同而適用不同的法律，即執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師適用《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、鄉(xiāng)村醫(yī)生適用《鄉(xiāng)醫(yī)條例》。這種分而治之的法律制度設(shè)計(jì)并不利于鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的法治化進(jìn)程。為此，應(yīng)盡快著手修法調(diào)研工作，充分研討修訂、完善《鄉(xiāng)醫(yī)條例》或提升其法律效力的必要性、可行性及具體修法方案。

3.3.2 加強(qiáng)配套文件的制定 梳理現(xiàn)有的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，消除互相沖突之處，使村醫(yī)的執(zhí)業(yè)活動(dòng)有更明確科學(xué)的法律依據(jù)，保障村醫(yī)的合法執(zhí)業(yè)權(quán)限，比如應(yīng)盡快制定專門針對(duì)村醫(yī)務(wù)室的法律法規(guī)或其他規(guī)范性文件。當(dāng)前，我國廣大農(nóng)村地區(qū)的村醫(yī)務(wù)室的管理都按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》進(jìn)行，但由于村衛(wèi)生室在性質(zhì)、設(shè)置形式、業(yè)務(wù)管理、人員及財(cái)務(wù)管理等方面都具有獨(dú)特性，很多事項(xiàng)難以用《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》進(jìn)行管理和界定，如在村衛(wèi)生室的法律性質(zhì)及法人代表問題上，就有必要另外出臺(tái)相關(guān)的文件予以明確規(guī)定。而且，為了保證關(guān)于村衛(wèi)生室發(fā)展政策的連續(xù)性，以法律法規(guī)或其他規(guī)范性文件的形式開展對(duì)于村衛(wèi)生室的管理更為妥當(dāng)。為此，應(yīng)該在條件成熟的時(shí)候研究制定《村衛(wèi)生室管理辦法》等相關(guān)規(guī)范性文件。

3.4 加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生法律宣講與普及工作 法律作為一種社會(huì)行為規(guī)則，只有當(dāng)法律對(duì)象所能了解和理解之時(shí)才能實(shí)際發(fā)揮其制度整合功能[9]。針對(duì)目前我國農(nóng)村衛(wèi)生法律意識(shí)淡薄、衛(wèi)生法律知識(shí)匱乏的現(xiàn)狀，應(yīng)采取靈活多樣的形式“送法下鄉(xiāng)”，加強(qiáng)農(nóng)村的法制宣傳和普法教育工作。在此過程中，應(yīng)充分考慮農(nóng)村和農(nóng)民的特點(diǎn)，綜合運(yùn)用多種媒體和途徑開展法律宣講，普及村民和鄉(xiāng)村醫(yī)生的法律知識(shí)，提升村民和鄉(xiāng)村醫(yī)生的法律意識(shí)，尤其是強(qiáng)化新進(jìn)入鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的年輕一代的法律觀念，使得廣大村民和鄉(xiāng)村醫(yī)生自覺參與農(nóng)村衛(wèi)生法制的建設(shè)之中，為緩解、消除鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)的法律困境提供群眾基礎(chǔ)。

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