全科醫(yī)學(xué)中的心理健康病案研究(十七)
——心理受損的醫(yī)生

Leon Piterman，F(xiàn)iona Judd，Grant Blashki，Hui Yang

1 案例的序幕

醫(yī)生也是人。醫(yī)生與生活在社會(huì)中的其他人一樣，也會(huì)患上各種千奇百怪的軀體疾病和心理疾病。不過，醫(yī)生生病與其他人生病會(huì)有一些不同的地方。醫(yī)生在給病人提供服務(wù)的時(shí)候，具有職業(yè)服務(wù)上的特權(quán)和影響力；大多數(shù)病人在醫(yī)生面前是脆弱的，是需要醫(yī)生幫助的。然而，醫(yī)生的職業(yè)特點(diǎn)和權(quán)利也往往使醫(yī)生自己暴露在自我診斷和自我治療的危險(xiǎn)之中。醫(yī)生的一個(gè)標(biāo)志性行為是，當(dāng)醫(yī)生自己患有軀體和心理問題的時(shí)候，會(huì)表現(xiàn)出“否認(rèn)”的態(tài)度。醫(yī)生否認(rèn)自己有病的現(xiàn)象在醫(yī)生患嚴(yán)重心理問題時(shí)表現(xiàn)得尤其明顯，醫(yī)生對(duì)自己明顯的心理問題(如嚴(yán)重抑郁或精神病)的癥狀缺乏洞察能力。這樣，不僅醫(yī)生自己面臨嚴(yán)重的心理疾病危險(xiǎn)，由于醫(yī)生在心理上存在嚴(yán)重?fù)p傷，還會(huì)給社會(huì)上的人群帶來嚴(yán)重的危險(xiǎn)。因此，必須建立保護(hù)性法律措施來確保患有心理和(或)軀體疾病的醫(yī)生遠(yuǎn)離公眾。這些法律措施可因國家和省份而有所不同。

與其他職業(yè)人群相比較，醫(yī)生具有更高的抑郁風(fēng)險(xiǎn)。與社會(huì)和經(jīng)濟(jì)地位相似的其他職業(yè)和社會(huì)階層的人群相比，醫(yī)生的自殺率幾乎是其他職業(yè)人群的兩倍。當(dāng)醫(yī)生自己面臨疼痛或睡眠障礙的時(shí)候，他們更容易獲得藥物，更傾向于自我用藥，這樣無疑增加了醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)。此外，遺憾的是，有很個(gè)別的醫(yī)生會(huì)有犯罪行為，比如對(duì)脆弱的病人施行性侵犯、給病人開違禁和成癮的藥物。心理或軀體受損的醫(yī)生會(huì)因?yàn)槠渑袛嗄芰Σ疃龀龈鞣N違反職業(yè)操守的行為，或給病人強(qiáng)加更多的痛苦。最近在澳大利亞發(fā)生的一件事是一位醫(yī)生因執(zhí)業(yè)能力問題被判定犯過失殺人罪，目前這個(gè)醫(yī)生的案子處于法庭上訴階段。另外一個(gè)令人心碎的案例是一位麻醉師有長期的藥物成癮史，他因讓55位流產(chǎn)手術(shù)婦女感染丙型肝炎而被裁定有罪(本案例截稿時(shí)得知，該醫(yī)生被判入獄14年)。

澳大利亞的法律要求所有的醫(yī)生(有些州包括醫(yī)學(xué)生)必須在澳大利亞衛(wèi)生執(zhí)業(yè)者注冊(cè)委員會(huì)(AHPRA)注冊(cè)。如果醫(yī)生被發(fā)現(xiàn)因?yàn)檐|體或心理疾病而“受損”的話，該委員會(huì)將限制或暫停該執(zhí)業(yè)者的注冊(cè)。該委員會(huì)還可以要求執(zhí)業(yè)者接受管控下的醫(yī)學(xué)治療。在維多利亞州，注冊(cè)委員會(huì)還成立了維多利亞州醫(yī)生健康項(xiàng)目(VDHP)，負(fù)責(zé)監(jiān)督對(duì)“受損醫(yī)生”的醫(yī)學(xué)管理，幫助他們恢復(fù)健康和重返工作崗位。每年有超過100位醫(yī)生被轉(zhuǎn)到醫(yī)生健康項(xiàng)目。醫(yī)生的同事以及社會(huì)的任何成員(主要是病人)都可以向醫(yī)學(xué)委員會(huì)舉報(bào)某醫(yī)生“受損”。舉報(bào)受損醫(yī)生的同事受到法律的保護(hù)，即法庭不能向舉報(bào)者發(fā)出傳票。

2 案例分析

本杰明是一位45歲的全科醫(yī)生，在全科醫(yī)學(xué)聯(lián)合診所工作15年了。這個(gè)診所一共有5位全科醫(yī)生，你也是這個(gè)診所的全科醫(yī)生。這個(gè)診所還有2位全科護(hù)士，3位輔助衛(wèi)生專業(yè)人員。

本杰明醫(yī)生以前看上去挺正常的。大約在12個(gè)月前，本杰明醫(yī)生遭遇了一場(chǎng)車禍。車禍中他受了傷，雖然傷的不重，不過自從那時(shí)起就一直脖子疼。車禍發(fā)生后警察到了現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)他的血液酒精濃度為0.14，約是法律規(guī)定上限(0.05)的3倍。警察暫時(shí)吊銷了他的駕駛執(zhí)照6個(gè)月，他只能叫出租汽車上下班或去醫(yī)院。

自從那次交通事故以后，本杰明醫(yī)生每天上班都遲到，而且總對(duì)護(hù)士和病人發(fā)脾氣，護(hù)士和有些病人對(duì)他的行為提出了抱怨和投訴。別人還注意到他在開會(huì)和看病的時(shí)候經(jīng)常是昏昏沉沉的。

本杰明醫(yī)生已經(jīng)結(jié)婚，有3個(gè)孩子。你今年55歲，是這家診所的高級(jí)合伙人。你一直認(rèn)為本杰明醫(yī)生有個(gè)很好的家庭，認(rèn)為他和家人的關(guān)系很不錯(cuò)。但是有一天你接到了他妻子打來的電話，電話里她說對(duì)本杰明醫(yī)生的情況非常擔(dān)心。他經(jīng)常回家很晚，而且身上總是帶著酒氣。有好幾次他根本不回家，說在其他的州參加研討會(huì)。他妻子懷疑本杰明醫(yī)生和診所的一個(gè)護(hù)士“好上了”，而且她也聽到傳言說那個(gè)護(hù)士“不靠譜”。本杰明醫(yī)生的妻子讓你不要跟別人講電話里說的事情。

3 提問

3.1 本杰明醫(yī)生的行為變化可能是什么原因造成的？

3.2 在這種情況下，你的責(zé)任是什么？

3.3 你會(huì)怎樣做出及時(shí)的應(yīng)對(duì)措施？

3.4 他要是拒絕治療，你應(yīng)該怎么辦？

4 解答

4.1 本杰明醫(yī)生行為變化的原因 有很多可能的原因造成了本杰明醫(yī)生的行為變化：(1)他酒后駕車發(fā)生交通事故，提示他在車禍前就存在問題。他可能有飲酒問題，甚至可能是個(gè)酒鬼，只不過診所同事以前可能沒有發(fā)現(xiàn)他的飲酒問題。他現(xiàn)在在診所的行為表現(xiàn)以及他妻子在電話里提供的信息，提示他可能有酗酒問題。(2)酒精濫用往往與其他問題或障礙有關(guān)，或者是其他問題和障礙的繼發(fā)問題。比較常見的原發(fā)問題和障礙包括焦慮和抑郁、人際關(guān)系困難、經(jīng)濟(jì)上的問題、長期心理壓力，或者是“職業(yè)倦怠”。他可能長期患有輕度或中度的抑郁，他自己沒有認(rèn)識(shí)到，別人也沒有察覺出來。他可能存在與職業(yè)倦怠有關(guān)的心理壓力。如果沒有認(rèn)識(shí)到自己患抑郁，或者沒有針對(duì)抑郁采取措施，各種潛在的沉淀因素通常會(huì)造成有害的結(jié)果。(3)本杰明醫(yī)生的頸部在車禍中受傷，并有疼痛。這可能導(dǎo)致他的抑郁，并可能采用“自我開藥”的方式來緩解疼痛和情緒問題。他可能采用口服阿片類鎮(zhèn)痛劑的方式，而這類藥物具有高度的依賴性。在另外的一些案例中，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)生給自己熟悉的病人開杜冷丁或嗎啡注射劑，而實(shí)際上是醫(yī)生讓病人把這些藥拿回來自己用。因此對(duì)本杰明醫(yī)生的案例，應(yīng)該考慮他是否有阿片類鎮(zhèn)痛劑依賴或其他藥物依賴，如苯二氮類藥物。

4.2 你的責(zé)任是什么 (1)你對(duì)你的同事本杰明醫(yī)生、對(duì)診所的工作人員，特別是對(duì)全科醫(yī)學(xué)診所的病人負(fù)有責(zé)任。你還有為本杰明醫(yī)生的妻子保守秘密的責(zé)任。(2)你可能需要尋求可信賴的同事、醫(yī)生保護(hù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生執(zhí)業(yè)者委員會(huì)方面的建議，從而保證你慎重地應(yīng)對(duì)發(fā)生的問題，而且不損害本杰明醫(yī)生的利益、他的個(gè)人幸福和職業(yè)前程。

4.3 及時(shí)的應(yīng)對(duì)措施 在尋求和獲得建議的基礎(chǔ)上，你應(yīng)該找本杰明醫(yī)生談?wù)?，而且最好?qǐng)另外一位同事一起來談。你應(yīng)該告訴本杰明醫(yī)生，你很擔(dān)心他的健康，而且告訴他你一直在關(guān)心他，在考慮他是否想要得到幫助，是否現(xiàn)在就想尋求幫助。你還應(yīng)該告訴他，鑒于診所的病人已經(jīng)有投訴，你有責(zé)任保護(hù)病人的利益?？紤]到本杰明醫(yī)生的生病情況，可能他需要請(qǐng)帶薪病假，同時(shí)對(duì)疾病進(jìn)行治療。如果本杰明醫(yī)生有自己的全科醫(yī)生，應(yīng)該鼓勵(lì)他去找自己的全科醫(yī)生看病。你還可以建議本杰明醫(yī)生去醫(yī)生健康項(xiàng)目作為自愿病人接受治療[1]。你應(yīng)該告訴本杰明醫(yī)生，其實(shí)就像社會(huì)中的普通人一樣，每個(gè)全科醫(yī)生也應(yīng)該有自己的全科醫(yī)生[2]。醫(yī)生的醫(yī)生是值得托付和信賴的，他們會(huì)正直地和保密地管理醫(yī)生的健康問題。

4.4 如果本杰明拒絕你的建議 如果本杰明醫(yī)生拒絕接受你的建議和幫助，你可能的確是有心無力。不過，你可以向衛(wèi)生執(zhí)業(yè)者委員會(huì)報(bào)告。雖然向委員會(huì)報(bào)告你同事的問題是一件很困難和痛苦的事情，不過為了本杰明醫(yī)生的長期利益，為了你的全科醫(yī)學(xué)診所，你還是應(yīng)該這樣做。

5 案例的進(jìn)一步發(fā)展

你是這個(gè)診所的高級(jí)合伙人，所以全科診所的護(hù)士找到你，說她們?cè)僖矡o法忍受跟接診員海倫一起工作了。她們說，海倫跟“那個(gè)煩人的全科醫(yī)生”有私情，他們兩個(gè)年齡相差20歲。護(hù)士說海倫總是上班遲到，不按照診所經(jīng)理的要求去做，而且對(duì)病人很粗魯。護(hù)士說海倫的這些行為變化大概有3個(gè)月了。護(hù)士們注意到了海倫與本杰明醫(yī)生的關(guān)系，親眼看見他們兩個(gè)在治療室里擁抱。護(hù)士認(rèn)為海倫的不正常行為與她和本杰明醫(yī)生的關(guān)系有關(guān)。護(hù)士希望把海倫開除。

6 進(jìn)一步的提問

作為這個(gè)診所的高級(jí)合伙人，你的做法是什么？

7 對(duì)進(jìn)一步提問的解答

對(duì)接診員海倫的工作表現(xiàn)要按照這個(gè)工作崗位本身的要求來評(píng)價(jià)，這是涉及勞資關(guān)系或人力資源方面的問題。你診所的護(hù)士提出的指控是需要進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)的。即便是證實(shí)確有其事，在澳大利亞未經(jīng)正當(dāng)程序，是不能隨便解雇員工的。

這需要安排海倫與診所經(jīng)理之間的一次談話，分析海倫工作績效下降的原因，并給海倫一個(gè)警示，即如果她在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)沒有改進(jìn)工作績效，并無視進(jìn)一步的警示的話，她將會(huì)被解雇。這些談話的內(nèi)容要用文字記錄下來，并征得海倫的同意。跟你投訴的護(hù)士也應(yīng)該知道這次談話的內(nèi)容。

8 案例的持續(xù)發(fā)展

本杰明醫(yī)生答應(yīng)去找另外一個(gè)當(dāng)?shù)氐娜漆t(yī)生，讓那個(gè)醫(yī)生來解決他的醫(yī)療需要。本杰明醫(yī)生說診所護(hù)士對(duì)他和海倫的做法是“低級(jí)下流的”，他對(duì)此感到很憤怒。他說自己和海倫是受到傷害的，他說那些護(hù)士實(shí)際上是出于嫉妒，因?yàn)橐粋€(gè)接診員能跟一位醫(yī)生“好上”，護(hù)士會(huì)吃醋。本杰明醫(yī)生威脅說，如果海倫被解雇的話，他也要離開這個(gè)診所。

9 再次提問

9.1 你對(duì)本杰明醫(yī)生威脅說離開這個(gè)診所有什么擔(dān)心？

9.2 你會(huì)采取什么方法？

10 對(duì)再次提問的解答

10.1 你的擔(dān)心 你一直擔(dān)心本杰明醫(yī)生的健康和幸福。他與海倫的關(guān)系可能會(huì)對(duì)他的家庭造成不好的影響。我們已經(jīng)知道，醫(yī)生的自殺率比其他專業(yè)人員高出兩倍[3]，如果再加上心理壓力、酒精濫用、潛在的抑郁等因素，本杰明醫(yī)生目前處于高危險(xiǎn)的狀態(tài)。

你還擔(dān)心本杰明醫(yī)生的病人，以及他提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，因?yàn)樗幱诟叨鹊男睦韷毫χ?。如果本杰明醫(yī)生和海倫一起離開這個(gè)診所，那么從全科診所這個(gè)組織的角度上看也許是個(gè)好事，因?yàn)檫@樣可以在某種程度上減少他們給全科服務(wù)帶來的損害。不過，本杰明醫(yī)生在這家診所有很多固定的病人，這些病人與他有很長時(shí)間的醫(yī)患關(guān)系，所以如果他離開的話，病人會(huì)很失望，而且也會(huì)很好奇。

10.2 你要采取的方法 診所需要實(shí)施一個(gè)應(yīng)急計(jì)劃，希望本杰明醫(yī)生以“優(yōu)雅的”方式離開診所，至少不會(huì)讓病人受到太大影響。診所必須要告知病人“本杰明醫(yī)生由于個(gè)人原因，決定離開這家診所，去其他地方行醫(yī)”。診所與本杰明醫(yī)生的服務(wù)合同中可能有這樣一個(gè)條款：不允許在距離本診所5公里半徑范圍內(nèi)開設(shè)診所。不過這個(gè)條款的限制性并不強(qiáng)，不能強(qiáng)制本杰明醫(yī)生必須這樣做。因此，本杰明醫(yī)生的病人需要由本診所的其他全科醫(yī)生提供服務(wù)，并需要聘用新的全科醫(yī)生。再次強(qiáng)調(diào)的是，要讓病人知道本杰明醫(yī)生離開診所的情況的一個(gè)比較恰當(dāng)?shù)姆椒ㄊ?，給所有的病人家里寄診所簡(jiǎn)報(bào)，告訴病人和家庭診所發(fā)生的變化。

你嚴(yán)重地關(guān)切本杰明醫(yī)生的心理狀態(tài)，他的心理問題會(huì)嚴(yán)重地影響他的行醫(yī)能力。因此你應(yīng)該決定把情況報(bào)告給衛(wèi)生執(zhí)業(yè)者注冊(cè)委員會(huì)。

11 案例的最終發(fā)展

海倫的工作表現(xiàn)持續(xù)下滑，最終的結(jié)果是她被解雇。本杰明醫(yī)生被激怒了，他向診所提交了辭職報(bào)告，決定4個(gè)星期后離開診所。診所與本杰明醫(yī)生達(dá)成了法律和財(cái)務(wù)上的協(xié)議。他離開了他的妻子和孩子，跟海倫一起搬到了另外一個(gè)州。后來傳回診所的消息是，本杰明醫(yī)生和海倫的關(guān)系在3個(gè)月后破裂了?，F(xiàn)在本杰明醫(yī)生在全國各地游蕩，在農(nóng)村做一些臨時(shí)性的工作。他與妻子和孩子的關(guān)系仍然很疏遠(yuǎn)。

12 本案例的結(jié)束語

與“職業(yè)倦怠”有關(guān)的抑郁和心理壓力[4]是世界各地醫(yī)生中非常普遍存在的心理健康問題。中國的醫(yī)生存在同樣的問題[5-6]。醫(yī)生的心理問題可以有各種表象，比如酒精依賴、藥物依賴、家庭和婚姻解體。由于對(duì)問題的真正原因缺乏認(rèn)識(shí)，他們往往把怒氣撒在同事、伴侶，甚至是患者身上。醫(yī)生“解決”這個(gè)問題的一種方法可能是尋求建立另外一個(gè)新的關(guān)系，試圖從困境中逃脫出來(比如本杰明醫(yī)生與年輕接診員的婚外情)，但是醫(yī)生的這類做法往往效果很差，不但新的關(guān)系是短命的，而且往往會(huì)導(dǎo)致更大的麻煩。在本杰明醫(yī)生的故事中，這一點(diǎn)表現(xiàn)得非常明顯。

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