從脾胃論治肺結(jié)節(jié)淺析

張西安 童佳兵 田玉麗 慈慧敏 周童

[摘要]?脾胃與肺臟聯(lián)系密切，生理上，二者臟腑相鄰、經(jīng)絡(luò)相連、五行相生；病理上，二者互為因果，肺系疾病往往可從脾胃論治。本文從脾胃調(diào)節(jié)氣機升降、營血化生、水液代謝、意志思慮及脾土生肺金等多角度出發(fā)，闡述了脾胃失調(diào)在肺結(jié)節(jié)形成中的關(guān)鍵作用，總結(jié)了健脾益肺的基本治法，以期為臨床治療肺結(jié)節(jié)提供借鑒與參考。

[關(guān)鍵詞]?肺結(jié)節(jié)；中醫(yī)藥；脾胃

[中圖分類號]?R229??????[文獻標(biāo)識碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.08.020

肺結(jié)節(jié)（pulmonary?nodule，?PN）指影像學(xué)表現(xiàn)為孤立性或多發(fā)性的直徑≤3cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液[1]。近年來，隨著低劑量螺旋CT（low-dose?computed?tomography，LDCT）等先進影像技術(shù)的普及應(yīng)用，肺結(jié)節(jié)的檢出率顯著提高。對于首次檢出肺結(jié)節(jié)的患者，西醫(yī)主張定期隨訪復(fù)查CT，根據(jù)結(jié)節(jié)灶的性質(zhì)、形態(tài)、面積改變動態(tài)綜合性評估結(jié)節(jié)的良惡性，惡性度高的采取手術(shù)切除，尚無惡性指征的則選擇定期隨訪復(fù)查，缺乏有效干預(yù)手段。中醫(yī)學(xué)從整體觀念出發(fā)，以辨證論治思想為指導(dǎo)，主張“治未病”，獲得許多肺結(jié)節(jié)患者的青睞。中醫(yī)學(xué)中并無“肺結(jié)節(jié)”病名記載，據(jù)其影像學(xué)特征，本病可歸屬于“肺積”“痰核”等范疇，普遍認(rèn)為痰濁血瘀、痹阻肺絡(luò)為其基本病機，治療上多局限于化痰消瘀、通絡(luò)散結(jié)之法，忽視了脾胃失調(diào)在肺結(jié)節(jié)發(fā)生中的重要作用。筆者基于經(jīng)典理論結(jié)合臨床實踐，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的發(fā)生與脾胃失調(diào)關(guān)系密切，從脾胃論治肺結(jié)節(jié)療效確切，茲闡述如下。

1??脾胃理論與肺結(jié)節(jié)聯(lián)系

1.1??脾胃為氣機升降之樞紐

脾太陰己土，喜燥而惡濕，主升清；胃陽明戊土，喜潤而惡燥，司降濁，二者同居于中州，具有溝通上下內(nèi)外、斡旋氣機周轉(zhuǎn)之能，為全身氣機升降樞紐。五臟之氣的正常輸布、運轉(zhuǎn)依賴于脾胃的驅(qū)使?！兜は姆ā吩疲骸笆瞧⒕呃れo之德，而有乾健之運，故能使心肺之陽降，腎肝之陰升，而成天地交之泰?！薄夺t(yī)學(xué)求是》云：“諸臟腑之氣機，五行之升降，升則賴脾氣之左旋，降則賴胃土之右轉(zhuǎn)也。故中氣旺則脾升胃降，四象得以輪旋?！逼⑼磷笮文倦S之上升，胃土右轉(zhuǎn)，肺金隨之肅降，中氣健運，則全身上下氣機條暢，經(jīng)脈通利，五臟安和，百病弗生[2]。

《雜病源流犀燭》云：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰為血……遂結(jié)成形而有塊?！薄豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》云：“肺氣郁于右脅，痞硬而痛，咳喘為肺積”可見肺氣不利、肺氣郁閉為肺積的發(fā)病原因。肺者，相傅之官，為五臟之華蓋，主氣司呼吸，朝百脈，主治節(jié)。肺臟正常的生理活動賴于肺氣正常的宣發(fā)肅降，實緣于脾胃之氣的斡旋。若脾胃虛衰，中氣不運，升降反作，清氣不生，濁氣不降，上逆沖肺，而致肺氣郁閉，宣降失司，則津血精液運行障礙，痰瘀稽留，宿昔于肺而成積[3]。

1.2??脾胃為氣血生化之源

《素問·調(diào)經(jīng)論篇》云：“人之所有者，血與氣耳”，氣血是構(gòu)成人體和維持人體生命活動不可缺少的精微物質(zhì)，四肢百骸、五臟六腑、皮毛官竅皆賴其養(yǎng)，氣血充和，人即安和；氣血虛損，百病生焉?，F(xiàn)代醫(yī)家也多從氣血理論角度探討肺結(jié)節(jié)[4-5]。王劍鋒等[2]從氣血理論探討肺結(jié)節(jié)的病機，認(rèn)為肺氣虛是肺結(jié)節(jié)發(fā)生的根本原因，補益氣血，顧護正氣應(yīng)該貫穿肺結(jié)節(jié)防治的始終。張曉梅等[3]從狀態(tài)中醫(yī)學(xué)理論出發(fā)，認(rèn)為肺氣虧虛是導(dǎo)致肺結(jié)節(jié)發(fā)病內(nèi)在因素。李建生等[7]對746名肺結(jié)節(jié)患者進行中醫(yī)證候研究，發(fā)現(xiàn)肺氣虛證、肺脾氣虛證為該病常見證候。

脾胃者，倉稟之官，為氣血生化之源。胃主受納，脾主運化，飲食水谷通過二者被轉(zhuǎn)化為水谷精微，并化生成營衛(wèi)氣血轉(zhuǎn)輸全身，內(nèi)養(yǎng)五臟六腑，外榮四肢百骸?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋；食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺……”《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣”。五臟六腑皆賴脾胃化生氣血所養(yǎng)，而肺獨先受之。一方面，肺與脾胃，臟腑相鄰、經(jīng)絡(luò)相聯(lián)；另一方面五行之中，肺屬金，脾胃屬土，土為金之母，土能生金。正如《醫(yī)碥》云：“飲食入胃，脾為運行其精英之氣，雖曰周布諸臟，實先上輸于肺，肺氣先受其益，是為脾土生肺金”。是故，飲食勞倦傷及脾胃，納化失常，運化失司，氣血生化乏源，五臟失養(yǎng)，肺臟首失所養(yǎng)。肺絡(luò)虛損，肺氣不足，無力推動精血津液運行輸布，進而津液停滯，血液瘀積，日久膠結(jié)成塊，阻于肺絡(luò)，化生結(jié)節(jié)[4]。

1.3??脾主運化水濕

水液的代謝依賴肺之宣降、脾之運化和腎之蒸騰，三者相互為用，其中脾的運化是水液代謝的基礎(chǔ)與始動力。水飲入胃，首要經(jīng)過脾胃的運化，化為水精，輸布、滋潤全身各個臟腑。《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”。脾胃健運，則體內(nèi)水液代謝正常。反之，若平素飲食不節(jié)，貪涼飲冷，損傷脾氣、脾陽，致水液不歸正化，泛而為濕，聚而成痰，痰隨氣動，流竄周身，上伏肺絡(luò)。痰濕既生，進一步困遏脾陽，阻礙氣機，致氣血不暢，痰瘀凝聚，上阻肺絡(luò)，而成積。正如《靈樞·百病始生》云：“汁沫與血相搏，則并合凝聚不得散，而積成矣?！碑?dāng)今，隨著物質(zhì)生活水平提高，大眾為滿足口腹之欲，貪食生冷寒涼、肥甘厚味之品；同時社會競爭激烈，人們往往工作勞煩，作息無常，三餐不定，長期以往則導(dǎo)致脾氣虧虛，脾陽受損，運化失司，痰濕內(nèi)生[4]。

1.4??脾藏意，主思慮

《靈樞·本神》云：“心有所憶謂之意”，“脾藏營，營舍意”；《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“脾在志為思”。人之意識思慮雖由心神所發(fā)，而實為脾胃所司。適度的思慮為正常的情志活動，是日常生活工作的正常需要。然“病起于過用”，若思慮過度，不僅會損傷脾胃運化功能，亦會導(dǎo)致脾胃氣機不暢。正如《景岳全書·五臟質(zhì)類》云：“過于思者，傷脾而氣結(jié)”。當(dāng)今，生活節(jié)奏快、工作壓力大、繁雜事物多，人們普遍處于一種思慮過度的狀態(tài)[5]。思慮過度，首傷脾胃，導(dǎo)致脾胃運化功能受限，損傷脾胃充養(yǎng)之本，氣血乏源，肺臟失養(yǎng)，肺絡(luò)虛損，痰瘀結(jié)之，發(fā)為本?。辉斐善⑽笟鈾C升降失調(diào)，中氣郁結(jié)，清陽不升、濁陰不降，濕聚痰生，經(jīng)絡(luò)受阻，血脈不通，積于肺絡(luò)而成結(jié)節(jié)。臨床發(fā)現(xiàn)，焦慮抑郁體質(zhì)個體更易患肺結(jié)節(jié)，同時患者發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后往往會繼發(fā)焦慮。吳俊翰等[6]對996例肺結(jié)節(jié)患者進行橫斷面研究，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)患者中焦慮的發(fā)生率為42.4%，抑郁的發(fā)生率為26.4%。

1.5??脾土為肺金之母

五行之中，脾屬土，肺屬金，脾土為肺金之母，肺金乃脾土之子，肺脾之間的五行關(guān)系主要體現(xiàn)在相生方面?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中首次提出脾土生肺金的五行相生理論，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“中央生濕……脾生肉，肉生肺”。《金匱要略》中首次以“培土生金”的思想從脾論治肺部疾病，如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》云：“火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之”。補土派代表人物李東垣詳細(xì)論述了脾胃與肺的關(guān)系，認(rèn)為“肺金受邪，由脾胃虛弱，不能生肺，乃所生受病也”，并創(chuàng)制培土生金法的經(jīng)典名方“補中益氣湯”。生理上，水谷精微經(jīng)脾上輸至肺，潤滋養(yǎng)者成營，彯疾滑利者為衛(wèi)，只有中焦脾土厚旺，方可上承谷氣至肺，與肺中清氣相合化為人體動息之宗氣，故曰脾為肺之母。若脾氣虛弱，則水谷精微無力上承于肺，日久肺必虛衰；肺病日久，子盜母氣，脾臟益虛，脾虛運濕無力，肺虛清肅無能，形成痰濁、瘀血，凝結(jié)于肺而成結(jié)節(jié)[4]。

2??從脾胃論治肺結(jié)節(jié)

肺結(jié)節(jié)病位在肺，而與脾胃關(guān)系密切。臨床上論治肺結(jié)節(jié)時勿忘治脾。《石室秘錄》云：“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)以治脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金”。《張氏醫(yī)通·虛損》亦云：“脾有生肺之機，肺無扶脾之力，故曰土旺而生金，勿拘拘于保肺”均提示治療肺結(jié)節(jié)不應(yīng)局限治肺，可從治脾入手[7-10]?，F(xiàn)代醫(yī)家從脾論治肺結(jié)節(jié)也頗有經(jīng)驗，李巧等[7]提出“脾不散精”是肺結(jié)節(jié)形成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，脾失散精導(dǎo)致痰濁、血瘀膠結(jié)為本病關(guān)鍵病機，并提出“助脾散精”的治療總則。認(rèn)為肺結(jié)節(jié)病機為正虛邪實，正虛多屬肺脾兩虛，邪實多為痰瘀互結(jié)，補益肺脾為本病治療的關(guān)鍵。夏逸飛等[9]認(rèn)為氣虛體質(zhì)的孤立性肺結(jié)節(jié)患者多為肺脾氣虛；肺結(jié)節(jié)屬早期病變，此時正氣虛損，邪氣未盛，益氣健脾、扶正散結(jié)為此期基本治療方法。潘敏求臨床應(yīng)用六君子湯加減，健脾補肺，治療肺磨玻璃結(jié)節(jié)，療效確切。

脾胃虛衰，中氣不運，而致肺氣郁閉者，必先以補脾氣，燮理氣機為要，方可選四君子湯、參苓白術(shù)散等補脾益氣名方加減化裁，合用半夏、厚樸、陳皮、枳實、麻黃、苦杏仁、桔梗等宣散行氣之品，使脾補而不滯，中氣健運，清升濁降，肺氣不郁。脾主運化，為水液代謝的樞紐，而脾能正常運化水液賴于脾陽的溫煦。脾陽虛則水液不化，水濕內(nèi)停，聚濕成痰，上漬于肺，宿昔成積。治療當(dāng)以健脾陽，運化水濕。臨床上常選用人參、干姜、白術(shù)、甘草溫補脾陽；茯苓、山藥、薏苡仁、半夏、陳皮、白扁豆運脾化濕，以杜絕生痰之源，再配伍豬苓、澤瀉、茯苓皮、葶藶子、桑白皮等通利之品，或麻黃、桂枝、紫蘇子等發(fā)表宣散之劑，因勢利導(dǎo)，給痰濕水飲以出路。脾胃為氣血生化之源，勞役過度損傷脾胃，則精微不化，氣血兩虛，血液運行無力，血停成瘀，瘀積肺絡(luò)而成結(jié)節(jié)。治療當(dāng)養(yǎng)氣血，活血通絡(luò)?？捎铓w脾湯、補中益氣湯以益氣養(yǎng)血，健脾益肺，聯(lián)合川芎、丹參、乳香、沒藥等行氣活血之品，使氣血補而不滯。肺結(jié)節(jié)為瘀血阻滯細(xì)小肺絡(luò)，而非從蟲類藥物難以抵達肺絡(luò)，故在益氣養(yǎng)血，行氣活血治療基礎(chǔ)上酌情應(yīng)用全蝎、僵蠶、蜈蚣、地龍、水蛭、土鱉蟲、蜂房等蟲類藥物可活血通絡(luò)，滌蕩肺絡(luò)中瘀血結(jié)塊。臨床思慮過度往往會出現(xiàn)焦慮抑郁情緒，此類人群更易發(fā)生肺結(jié)節(jié)，同時肺結(jié)節(jié)患者同時也易出現(xiàn)焦慮、抑郁心理。故臨床應(yīng)注重對患者進行心理疏導(dǎo)，強調(diào)情志養(yǎng)生調(diào)攝的重要性，囑其分散注意，調(diào)暢情緒。用藥方面，可選用香附、郁金、合歡花、柴胡等行氣解郁兼顧活血通絡(luò)之品，達到氣血同調(diào)。五志過極皆可化熱，若患者情志不暢出現(xiàn)化熱化火，則需加用桑白皮、竹茹、黃芩、魚腥草、薄荷等以清肺熱開郁閉。

3??驗案舉隅

患者，女，44歲，2022年11月18日初診。患者2022年6月3日體檢發(fā)現(xiàn)雙肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié)影，較大直徑約7mm，無明顯咳嗽咳痰、胸悶氣短等不適，故未予重視。2022年9月13日復(fù)查胸部CT，報告提示：①兩肺紋理增粗，雙肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié)影，較大直徑約11mm（病灶較前增大）。②左肺下葉實性結(jié)節(jié)，長徑約12mm。③右肺中葉及左肺舌段少許纖維化灶?？滔掳Y：咳嗽、咳痰，咳聲低微，少量泡沫樣痰，伴有胸悶，上腹部不適，神疲乏力，納差，夜寐欠佳，多夢易醒，小便正常，大便溏。舌淡紅，苔白膩，脈細(xì)澀?；颊呒韧嬍巢灰?guī)律，喜食肥甘厚味。西醫(yī)診斷：肺結(jié)節(jié)；中醫(yī)診斷：肺積，辨證為肺脾氣虛、痰瘀互結(jié)證，治以健脾益肺、行氣化痰、消瘀散結(jié)。處方：黃芪20g、白術(shù)10?g、茯苓10g、靈芝20g、五味子15g、蜜百部10g、蜜紫苑10g、桔梗12g、苦杏仁12g（后下）、法半夏9g、陳皮12g、炒二芽各20g、酒當(dāng)歸10g、丹參10g、牡蠣20g（先煎）、醋鱉甲20g（先煎）、蜂房10g、地龍10g、炙甘草6g。（14劑，每日1劑，早晚飯后半小時溫服）。囑患者清淡飲食，禁食肥甘厚味，加強營養(yǎng)，轉(zhuǎn)移思緒。

2022年12月2日二診?；颊呖人?、咳痰較前好轉(zhuǎn)，胸悶改善，上腹部不適緩解，納食改善，乏力好轉(zhuǎn)，多夢、易醒明顯減輕，小便稍黃，大便軟，訴有口干口渴，舌淡紅，苔薄膩，脈細(xì)數(shù)。上方加黃芩15g、百合15g、玉竹15g，繼服14劑，煎服同前。

2022年12月16日三診?；颊呖人?、咳痰消失，無胸悶，上腹部不適消失，納寐可，二便調(diào)，口干口渴改善，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)澀。上方去炒二芽，加山慈菇15g、莪術(shù)10g、僵蠶10g，繼服14劑，煎服同前。

2022年12月30日四診?；颊咧T癥消失，納寐可，二便調(diào)。上方繼服14劑，煎服同前。此后上方加減，繼服藥至3個月，停藥1個月后復(fù)查胸部CT示：①雙肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié)影，較大直徑約為9.2mm。②左肺下葉實性結(jié)節(jié)影，長徑約6.6mm。③右肺中葉及左肺舌段少許纖維化灶。

按語：患者為中年女性，年過六七，三陽脈衰，臟腑機能衰退，加之平素飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，損傷脾胃，全身氣機升降失調(diào)，故在脾胃可見納差、上腹脹滿，在肺可見胸悶、咳嗽。脾胃虛衰，氣血生化乏源，則見神疲乏力，心神失養(yǎng)，故見夜寐欠佳，多夢易醒。母病及子，日久肺脾兩虛，無力推動津液、血液運行，聚濕成痰，血停為瘀，痰瘀膠結(jié)于肺絡(luò)而發(fā)本病。結(jié)合舌脈，考慮為肺脾氣虛，痰瘀互結(jié)證。故治以健脾益肺、行氣化痰、消瘀散結(jié)，以補中益氣湯合二陳湯加減、方中黃芪、白術(shù)、炙甘草健脾益氣，培土生金；靈芝、五味子增強補益肺氣之功；白術(shù)、茯苓健脾化濕，杜絕生痰之源，陳皮、半夏燥濕化痰，調(diào)理氣機，氣順則痰自消；炒二芽健脾和胃；百部、紫苑、桔梗、苦杏仁潤肺化痰、降氣止咳；當(dāng)歸、丹參、牡蠣、鱉甲補血活血，化瘀散結(jié)，兼以安神；加以蜂房、地龍蟲類藥物增強活血通絡(luò)散結(jié)之功；炙甘草化痰止咳并能調(diào)和諸藥。諸藥合用，健脾胃，益肺氣，化痰濕、散瘀結(jié)，切中病機，標(biāo)本兼治。二診患者出現(xiàn)口干口渴，舌淡紅，苔薄膩，脈細(xì)數(shù)，津傷之象顯露，加黃芩以清肺中郁熱，百合、玉竹以養(yǎng)陰生津。三診患者諸癥明顯好轉(zhuǎn)，故去炒二芽，加山慈菇、莪術(shù)、僵蠶增加活血化瘀、通絡(luò)散結(jié)之功。四診諸癥消失，然肺結(jié)節(jié)屬頑疾，痰瘀結(jié)塊，難以速消，遂在三診原方加減續(xù)服以鞏固治療。服藥3個月后復(fù)查胸部CT，結(jié)節(jié)明顯縮小，療效顯著。

4??小結(jié)

中醫(yī)認(rèn)為肺氣虧虛、氣滯濕滯痰瘀內(nèi)阻為肺結(jié)節(jié)的基本病機[3]。既往治療上多針對于肺臟本身或從肝論治，予以補益肺氣、疏肝行氣、軟堅散結(jié)之品，只關(guān)注結(jié)節(jié)，不顧整體，未能根源上解決痰濕、瘀血內(nèi)阻問題。脾胃為后天之本，全身氣機升降之樞紐，氣血生化之源，水液代謝的核心，五行上脾土生肺金，通過調(diào)理脾胃治療肺結(jié)節(jié)，既可解決肺氣虧虛之本虛，又可從根本上消散痰濕瘀血之標(biāo)實，標(biāo)本兼顧，虛實同調(diào)。若飲食勞倦、情志內(nèi)傷，傷及脾胃，則氣機升降失調(diào)，津血精液運行障礙，氣血化生乏源，致使肺臟失養(yǎng)，肺氣郁滯，宣發(fā)肅降失常，痰瘀膠結(jié)于肺絡(luò)化生為結(jié)節(jié)。治療上應(yīng)以健脾益肺為主，兼以行氣、化痰、消瘀、散結(jié)，同時根據(jù)患者虛、郁、痰、瘀輕重多少，合理遣方用藥。肺結(jié)節(jié)非一日而成，亦非能一日而愈，治療周期長，患者極易出現(xiàn)緊張焦慮情緒，因此治療期間應(yīng)對患者進行心理疏導(dǎo)，緩解其緊張焦慮情緒。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–05–23）

（修回日期：2023–11–18）