城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生工作的探索與思考

程 敏，田 軍

在成都市衛(wèi)生局和成都高新區(qū)社會(huì)事業(yè)局關(guān)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行家庭醫(yī)生工作精神的指導(dǎo)下，高新區(qū)芳草社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心率先試行“五位一體”全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)下的家庭醫(yī)生工作，從2011年5月正式啟動(dòng)該項(xiàng)工作，截至目前，中心已經(jīng)簽約轄區(qū)居民家庭五千余戶，管理簽約居民八千余人，簽約后的健康管理工作規(guī)范有序推進(jìn)。實(shí)踐的過程充滿艱辛，同時(shí)伴隨著不斷的思考與調(diào)整，如何更有效地激發(fā)群眾對(duì)健康更主動(dòng)、更科學(xué)的關(guān)注，如何引導(dǎo)群眾對(duì)家庭醫(yī)生工作的正確認(rèn)識(shí)，如何在現(xiàn)有條件下對(duì)簽約居民進(jìn)行更有效的健康管理，一直是我們探索的方向。經(jīng)過兩年的實(shí)踐，初步形成了按需簽約、遞進(jìn)管理、服務(wù)分層、人群分類、公衛(wèi)牽頭、醫(yī)療主導(dǎo)、中西結(jié)合、團(tuán)隊(duì)考核的芳草家庭醫(yī)生工作模式。

1　芳草社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生工作的主要做法

1.1制定方案，引導(dǎo)需求，突出重點(diǎn)，大力宣傳社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的基礎(chǔ)是以群眾需求為導(dǎo)向的，家庭醫(yī)生工作同樣需要“問需于民、問計(jì)于民、問效于民”。為配合制定中心的工作規(guī)劃，分別在2009年11月和2011年4月先后完成了“芳草社區(qū)居民健康與衛(wèi)生服務(wù)需求調(diào)查報(bào)告”和“社區(qū)衛(wèi)生診斷報(bào)告”，以此為基礎(chǔ)，中心對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基礎(chǔ)醫(yī)療工作進(jìn)行了梳理整合，從預(yù)約服務(wù)、定向轉(zhuǎn)診、健康體檢、個(gè)性化需求等方面入手，針對(duì)性地設(shè)計(jì)了不同類別的“家庭醫(yī)生服務(wù)包”。在確?；竟残l(wèi)生服務(wù)均等化的基礎(chǔ)上，嘗試性地設(shè)計(jì)了滿足居民個(gè)性化需求的有償服務(wù)包，側(cè)重于對(duì)慢性病患者提供系統(tǒng)的、個(gè)性化的、中西醫(yī)結(jié)合的健康管理和婦女保健、口腔保健、心理保健以及更多的就醫(yī)幫助，并逐步建立居家健康數(shù)據(jù)采集和健康指導(dǎo)體系。中心對(duì)有償服務(wù)包的服務(wù)項(xiàng)目從材料成本、人力成本、管理成本等幾方面進(jìn)行核算，本著公益為民、兼顧成本、科學(xué)運(yùn)營的原則，制定相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，以宣傳單的形式明確告知患者在建立慢性病專案、接受中心醫(yī)護(hù)人員對(duì)其慢性病進(jìn)行管理的過程中，他們所享有的“權(quán)利”和必須履行的“義務(wù)”，通過有償服務(wù)與無償服務(wù)、簽約者權(quán)利和義務(wù)相結(jié)合，引導(dǎo)居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的主動(dòng)需求，促進(jìn)居民簽約后對(duì)中心健康管理工作的積極配合。

同一項(xiàng)工作，簽約與不簽約，中心醫(yī)務(wù)人員所承擔(dān)的責(zé)任不一樣，群眾的要求也不一樣，既然形成了協(xié)議，雙方簽署后就具有法律效益，所以中心對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議進(jìn)行了反復(fù)推敲，并經(jīng)過中心聘請(qǐng)的專業(yè)律師多次審核修改。其中出于對(duì)居民醫(yī)療安全的考慮，對(duì)上門服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行了安全評(píng)估并在協(xié)議中明確界定其范圍，這樣既可以保證簽約者的權(quán)利，同時(shí)也最大限度地規(guī)避了簽約后健康管理過程中的風(fēng)險(xiǎn)，確保家庭醫(yī)生工作的可持續(xù)發(fā)展。另一方面，中心通過多種方式和渠道引導(dǎo)群眾對(duì)家庭醫(yī)生工作的正確認(rèn)識(shí)，我們提出：家庭醫(yī)生和簽約群眾是“健康合作伙伴”的關(guān)系，家庭醫(yī)生工作的最大意義在于對(duì)簽約居民進(jìn)行“健康全程管理”，需要雙方的信任與配合。我們在社區(qū)內(nèi)宣傳健康的生活方式和最佳預(yù)防措施，并和居民合作，共同計(jì)劃和開展預(yù)防教育。

為了使家庭醫(yī)生服務(wù)家喻戶曉，中心醫(yī)護(hù)人員積極進(jìn)行宣傳。中心制作了兩百余個(gè)全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)社區(qū)公示牌，放置于轄區(qū)內(nèi)主要的社區(qū)院落，同時(shí)利用社區(qū)義診、活動(dòng)保健、健康教育等多種形式，向居民發(fā)放《家庭醫(yī)生行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施方案》、《家庭醫(yī)生簽約管理流程》等宣傳資料。為使轄區(qū)上班族能更多知曉家庭醫(yī)生服務(wù)，中心還在下班后深入中青年人較多的社區(qū)院落，為廣大居民開展家庭醫(yī)生宣傳和現(xiàn)場簽約服務(wù)。中心堅(jiān)持對(duì)慢性病患者及老年人、低保困難戶等重點(diǎn)人群優(yōu)先覆蓋、優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務(wù)，堅(jiān)持以點(diǎn)帶面，中心宣傳與媒體宣傳相結(jié)合，提高居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的知曉率和利用率，同時(shí)將對(duì)簽約居民生日和傳統(tǒng)節(jié)假日問候作為常態(tài)性服務(wù)內(nèi)容，拉近彼此之間的心理距離，營造家庭醫(yī)生工作的良好氛圍。

1.2組建團(tuán)隊(duì)，形成合力，動(dòng)態(tài)管理，質(zhì)量控制圍繞家庭醫(yī)生工作要求，中心組建了由全科醫(yī)師、公衛(wèi)醫(yī)師、全科護(hù)士、中醫(yī)醫(yī)師和愛心聯(lián)絡(luò)員(居委會(huì)衛(wèi)生干事)組成的“五位一體”新型全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)，通過團(tuán)隊(duì)組合整合了各個(gè)系列工作人員的專業(yè)特長，取長補(bǔ)短，形成合力，提高衛(wèi)生服務(wù)的效率和效果。同時(shí)，愛心聯(lián)絡(luò)員扎根社區(qū)、院落，作為聯(lián)系中心與居民的紐帶，為家庭醫(yī)生工作深入社區(qū)、面向家庭、服務(wù)居民打下了堅(jiān)實(shí)的群眾基礎(chǔ)。目前，中心已組建與所轄八個(gè)社區(qū)相配套的八個(gè)全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)，切實(shí)落實(shí)“分片包干、責(zé)任到人”的工作機(jī)制，與社區(qū)居民建立起了和諧穩(wěn)固的醫(yī)療保健對(duì)應(yīng)關(guān)系。芳草社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下設(shè)兩個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，中心和站實(shí)行一體化管理，家庭醫(yī)生工作在中心和站同步推行、同步考核，通過站的補(bǔ)充將家庭醫(yī)生工作覆蓋至整個(gè)芳草轄區(qū)。成都高新區(qū)實(shí)行“政府建、街道管”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理模式，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是街道辦事處下設(shè)的事業(yè)單位，家庭醫(yī)生工作納入到了街道辦事處的民生工程目標(biāo)，通過街道辦事處的整體協(xié)調(diào)，各部門與衛(wèi)生中心形成聯(lián)動(dòng)機(jī)制，在工作的推進(jìn)過程中，中心不斷加強(qiáng)與街道社區(qū)工作同志們的溝通交流，加強(qiáng)與各居委會(huì)、居民代表、樓棟長的聯(lián)系，組織了一支居民“健康管家”隊(duì)伍，成立了兩個(gè)“慢性病患者自我管理小組”，建立了一個(gè)長效溝通機(jī)制。中心先后舉辦了三十余次家庭醫(yī)生工作社區(qū)聯(lián)系會(huì)，基層群眾的積極配合在很大程度上保證了家庭醫(yī)生工作的順利開展。

為加強(qiáng)對(duì)群眾健康管理的能力，提高醫(yī)療工作質(zhì)量，中心先后與四川大學(xué)華西醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院、成都市第一、第二人民醫(yī)院等三甲級(jí)醫(yī)院簽署合作協(xié)議，就全科醫(yī)生培養(yǎng)、社區(qū)慢性病管理、雙向轉(zhuǎn)診等項(xiàng)目開展合作；同時(shí)，建立簽約居民出院后居家康復(fù)過程中疾病隨訪、健康管理的工作機(jī)制，并和華西醫(yī)院一起完成相應(yīng)的科研工作，將傳統(tǒng)雙向轉(zhuǎn)診工作的內(nèi)涵進(jìn)行外延，將家庭醫(yī)生對(duì)健康全面、全程管理的工作理念落到實(shí)處。另一方面，中心積極推進(jìn)信息化建設(shè)，通過應(yīng)用軟件功能設(shè)計(jì)，對(duì)簽約居民在預(yù)約服務(wù)方面給予優(yōu)先權(quán)；通過門診一卡通，實(shí)現(xiàn)門診就診信息與居民健康檔案的實(shí)時(shí)關(guān)聯(lián)；通過離線隨訪系統(tǒng)，打造健康管理的無縫鏈接，在中心、院落或是居民家中，及時(shí)跟進(jìn)簽約居民的健康管理工作，提供了高效的家庭醫(yī)生服務(wù)。

中心以全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)作為家庭醫(yī)生工作的有效載體，從崗位職責(zé)、工作流程、工作規(guī)范、管理制度、考核辦法等多方面分階段、分小組對(duì)全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行家庭醫(yī)生工作理論培訓(xùn)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)交流，重點(diǎn)梳理了家庭醫(yī)生工作關(guān)鍵環(huán)節(jié)上各崗位分工合作的具體操作方式，統(tǒng)一思想，明確目標(biāo)，及時(shí)總結(jié)，及時(shí)調(diào)整，不斷完善工作方式方法。管理品質(zhì)決定了家庭醫(yī)生工作的生命力，簽約后的健康管理質(zhì)量是家庭醫(yī)生工作的核心所在，為此中心實(shí)行家庭醫(yī)生工作團(tuán)隊(duì)長周小結(jié)、科長月總結(jié)制度，定期組織階段性總結(jié)和工作經(jīng)驗(yàn)交流，并先后兩次召開家庭醫(yī)生簽約居民聯(lián)誼會(huì)，廣泛征集群眾對(duì)家庭醫(yī)生工作的意見和建議，對(duì)家庭醫(yī)生簽約后續(xù)管理的工作質(zhì)量進(jìn)行檢查分析，動(dòng)態(tài)評(píng)估工作進(jìn)展，及時(shí)查找工作疏漏，完善工作流程，確立階段性工作目標(biāo)；同時(shí)，中心將家庭醫(yī)生工作納入員工績效考核中，將團(tuán)隊(duì)工作成績與個(gè)人績效成績緊密掛鉤，引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員在日常工作中有效整合門診工作和家庭醫(yī)生工作，提高工作效率，保證此項(xiàng)工作的可持續(xù)推進(jìn)。

1.3人群分類，服務(wù)分層，公衛(wèi)牽頭，醫(yī)療主導(dǎo)在現(xiàn)有人力資源緊缺、工作任務(wù)繁重的情況下，面對(duì)五千余戶、八千余人乃至今后更多的簽約居民，該如何做好健康管理？如何兌現(xiàn)服務(wù)承諾？如何達(dá)成家庭醫(yī)生工作質(zhì)與量的平衡？這一直是中心重點(diǎn)關(guān)注和思考的問題。在實(shí)踐中，我們不斷調(diào)整工作方式方法。首先，對(duì)各類家庭醫(yī)生服務(wù)包的服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行分解并轉(zhuǎn)換成工作表單形式，將需完成的工作項(xiàng)目和時(shí)間進(jìn)度進(jìn)行表格化處理；同時(shí)，在同一類服務(wù)包簽約者當(dāng)中，對(duì)簽約者的各類需求進(jìn)行梳理整合，同類人員同步管理、個(gè)性化需求分別管理、共性需求集中管理，點(diǎn)面結(jié)合、形式靈活。工作安排中，將更多的時(shí)間和精力向簽約的慢性病患者、老年人、殘疾人家庭等重點(diǎn)人群傾斜；充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，將中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、中醫(yī)慢性病管理與家庭醫(yī)生工作結(jié)合起來，在慢性病發(fā)展的不同階段，分別賦予中醫(yī)中藥不同的治療保健定位。在有償服務(wù)中，對(duì)普卡以上簽約的家庭制定《家庭健康干預(yù)計(jì)劃書》，內(nèi)容涉及家庭生命周期，家庭功能評(píng)估，家庭健康指導(dǎo)，慢性病患者檢查、治療和隨訪方案，慢性病患者飲食方案及運(yùn)動(dòng)方案，中醫(yī)保健方案等十余個(gè)項(xiàng)目；對(duì)銀卡以上簽約的個(gè)人制定《個(gè)人健康管理計(jì)劃書》，含個(gè)人年度體檢總檢報(bào)告、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)報(bào)告、應(yīng)警惕的身體危險(xiǎn)信號(hào)、影響健康的問題及分析、定期檢查計(jì)劃、疾病治療及隨訪方案、綜合保健措施(飲食、運(yùn)動(dòng)、心理)、中醫(yī)保健計(jì)劃等，通過保健計(jì)劃書的制定，使簽約居民對(duì)簽約后中心所提供的健康管理工作有一個(gè)全面的了解，在信息對(duì)等的情況下，指導(dǎo)居民自我管理，充分發(fā)揮其主動(dòng)性、參與性和互動(dòng)性，更好地配合中心家庭醫(yī)生工作。

作為家庭醫(yī)生工作的載體，團(tuán)隊(duì)成員之間既分工又合作，各自承擔(dān)工作的側(cè)重點(diǎn)不同。公衛(wèi)方面，除了外宣內(nèi)聯(lián)、健教指導(dǎo)、婦兒保健外，更重要的是對(duì)家庭醫(yī)生工作進(jìn)行進(jìn)度分析、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、問題反饋、居民滿意度調(diào)查等；全科醫(yī)生主要負(fù)責(zé)簽約居民中慢性病患者治療和隨訪方案的制定、療效觀察及相關(guān)疾病的處理、雙向轉(zhuǎn)診等；中醫(yī)醫(yī)生負(fù)責(zé)中醫(yī)臨床診療和保健；全科護(hù)士配合醫(yī)生完成疾病隨訪、健康教育和上門服務(wù)；團(tuán)隊(duì)長負(fù)責(zé)組織本團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行所管理轄區(qū)居民的健康狀況調(diào)查、家庭醫(yī)生簽約管理、工作人員協(xié)調(diào)安排、團(tuán)隊(duì)工作計(jì)劃和總結(jié)等。以團(tuán)隊(duì)形式開展家庭醫(yī)生工作，突出公衛(wèi)牽頭、醫(yī)療主導(dǎo)，合理整合資源，發(fā)揮各自特長，有效融合基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作。

1.4開展心理健康教育，體現(xiàn)全面人文關(guān)愛心理健康維系著幸福人生、美滿家庭與和諧社會(huì)，是生物-心理-社會(huì)新醫(yī)學(xué)模式下全科醫(yī)學(xué)健康管理不可或缺的重要組成部分。社區(qū)心理健康服務(wù)是指在社區(qū)服務(wù)工作中，運(yùn)用心理學(xué)的理論和原則來保持與促進(jìn)人們的心理健康，即通過講究心理健康，培養(yǎng)人們的健康心理，從而達(dá)到預(yù)防心身兩方面疾病的目的[1]。鑒于心理健康教育工作的專業(yè)特殊性，經(jīng)過充分的調(diào)研，中心以服務(wù)外包的形式將這部分工作委托給成都市一家社會(huì)信譽(yù)度高的資深專業(yè)機(jī)構(gòu)完成，并根據(jù)中心的工作要求以及公共衛(wèi)生工作考核指標(biāo)要求制定并簽署合作協(xié)議。工作開展以來，中心的工作人員與專家們一起，以家庭醫(yī)生工作為切入點(diǎn)，從未成年人、孕婦、老年人、慢性病患者等重點(diǎn)人群開始，建立居民心理健康檔案，針對(duì)婚姻家庭、親子教育、職業(yè)指導(dǎo)、女性心理、慢性病患者及殘疾人心理保健等多方面開展豐富多彩、針對(duì)性強(qiáng)、互動(dòng)性強(qiáng)的心理健康教育講座和心理輔導(dǎo)。截至目前，已建立兩千余份心理健康檔案，其中50%以上是針對(duì)65歲以上老年人和高血壓、糖尿病等慢性病患者，其次為孕產(chǎn)婦、殘疾人以及7歲以下兒童等重點(diǎn)人群；通過將專業(yè)心理健康教育融入基本公共衛(wèi)生服務(wù)中，充實(shí)了家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)涵，使家庭醫(yī)生健康管理工作更深入同時(shí)也更具個(gè)性化，為群眾搭建起了交流溝通和情感宣泄的平臺(tái)，提高了群眾的生活質(zhì)量。

2　芳草社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生服務(wù)的成效

芳草社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2011年5月正式啟動(dòng)家庭醫(yī)生工作，截至目前，已簽約管理轄區(qū)居民家庭五千余戶、八千余人，其中60歲以上老年人占46%，慢性病患者占17%，男女性別比為1∶1.2。已完成簽約后健康隨訪近兩萬人次，制作并發(fā)放健康管理計(jì)劃書近一百份。簽約慢性病患者的疾病(高血壓、糖尿病)規(guī)范化管理率超過90%，血壓、血糖等重要醫(yī)學(xué)指標(biāo)的控制率達(dá)到80%以上。工作開展以來，中心成功舉辦了三十余次家庭醫(yī)生工作社區(qū)聯(lián)系會(huì)及兩次較大型的家庭醫(yī)生簽約居民聯(lián)誼會(huì)，組建了高血壓和糖尿病患者自我管理小組并先后多次開展相關(guān)活動(dòng)。據(jù)現(xiàn)場調(diào)查，近90%的簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生的工作感到滿意。芳草社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在家庭醫(yī)生工作方面所做的探索和努力得到了各級(jí)相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)和專家的肯定，受到了媒體的高度關(guān)注，四川電視臺(tái)、成都電視臺(tái)、成都日?qǐng)?bào)、成都商報(bào)等多家媒體就芳草家庭醫(yī)生工作進(jìn)行了十余次專題報(bào)道，獲得了良好的社會(huì)效益。

3　討論

3.1存在的問題

3.1.1群眾對(duì)家庭醫(yī)生工作的認(rèn)識(shí)不足大部分群眾對(duì)家庭醫(yī)生工作的認(rèn)識(shí)還只是停留在生病時(shí)醫(yī)生上門服務(wù)方面，對(duì)預(yù)防保健、健康管理的重要性認(rèn)識(shí)不夠，因而對(duì)健康管理的主動(dòng)配合程度也不夠。這在一定程度上削減了家庭醫(yī)生工作最重要的作用，即預(yù)防疾病、控制費(fèi)用。

3.1.2全科醫(yī)生技能水平有待提高全科醫(yī)生的人文水平和專業(yè)技能亟須提高，有效溝通能力及過程控制能力需要加強(qiáng)，對(duì)簽約居民健康管理的深度、廣度尚顯不足，與群眾多層次衛(wèi)生保健需求之間仍存在較大差距。

3.1.3醫(yī)療保障體系的支持力度不夠醫(yī)療保障體系給予家庭醫(yī)生工作針對(duì)性的支持政策不夠，尤其是社區(qū)首診制度雖然已經(jīng)越來越得到重視，但在實(shí)際操作層面，仍無配套的、具有可操作性的具體措施?；踞t(yī)療保險(xiǎn)仍停留在保醫(yī)療、而非保健康層面，這必然制約家庭醫(yī)生工作的開展，不利于疾病費(fèi)用控制。

3.1.4信息化建設(shè)不夠完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，針對(duì)家庭醫(yī)生工作的信息化建設(shè)水平與實(shí)際工作需要差距較大，尤其是全面系統(tǒng)的健康管理、遠(yuǎn)程健康數(shù)據(jù)采集和及時(shí)處理以及統(tǒng)計(jì)分析功能等都不成熟，或是與實(shí)際工作結(jié)合不夠，可操作性不強(qiáng)，這在相當(dāng)程度上影響了家庭醫(yī)生工作深入開展和可持續(xù)推進(jìn)。

3.1.5全科醫(yī)生隊(duì)伍穩(wěn)定性不強(qiáng)受待遇、發(fā)展空間等因素影響，全科醫(yī)生隊(duì)伍的穩(wěn)定性面臨較大挑戰(zhàn)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理體制相對(duì)制約了對(duì)全科醫(yī)生從事家庭醫(yī)生工作的有效激勵(lì)。長久形成的?？漆t(yī)生高待遇、高社會(huì)認(rèn)同感和高個(gè)人成就感，以及針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在基本醫(yī)療方面的一些管理政策，使得全科醫(yī)生在繁重的工作壓力之下，還得承受較大的心理壓力。這些在一定程度上影響了家庭醫(yī)生工作的廣泛深入開展。

3.2對(duì)策與建議

3.2.1以引導(dǎo)群眾正確的健康觀為方向，立體構(gòu)建科學(xué)系統(tǒng)的家庭醫(yī)生宣傳網(wǎng)絡(luò)作為一項(xiàng)需要簽約雙方長期合作的工作，群眾對(duì)健康及健康管理的重視和對(duì)家庭醫(yī)生工作的正確認(rèn)識(shí)直接關(guān)系到家庭醫(yī)生工作的成效和可持續(xù)推進(jìn)。目前，對(duì)家庭醫(yī)生工作的宣傳主要是在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)完成，方式上主要采取健康教育、專題活動(dòng)、宣傳資料發(fā)放等形式，機(jī)構(gòu)在這方面投入了大量的人力、物力，但實(shí)際宣傳效果與預(yù)期相比仍有差距，群眾簽約的主動(dòng)性、積極性和對(duì)健康管理的配合程度還有待提高。究其原因，首先，長期以來形成的重治病、輕預(yù)防的觀念仍根深蒂固；另外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心本身就是家庭醫(yī)生工作的完成者，以實(shí)際操作者的身份進(jìn)行相關(guān)工作的宣傳，在群眾心目中的可信度會(huì)受影響。宣傳本身具有相當(dāng)?shù)膶I(yè)性，衛(wèi)生部門定下大政方針、工作措施并予以實(shí)施，宣傳還需專業(yè)機(jī)構(gòu)參與。相對(duì)于西方國家，我國城鎮(zhèn)居民的“社區(qū)”認(rèn)同感較低，對(duì)“單位”的認(rèn)同感更強(qiáng)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療附加險(xiǎn)、健康福利等都是以單位形式購買或接受服務(wù)，這對(duì)家庭醫(yī)生工作的宣傳、組織和開展也提供了另外一條思路?？傊鳛橐豁?xiàng)與民生息息相關(guān)的重要工作，需要政府牽頭、各界參與，多層面、多形式地進(jìn)行宣傳，通過宣傳，使群眾能充分了解家庭醫(yī)生的工作意義，引導(dǎo)群眾正確的健康觀，營造簽約家庭醫(yī)生并配合健康管理的大環(huán)境是有效推進(jìn)家庭醫(yī)生工作、落實(shí)新醫(yī)改精神的重要舉措。

3.2.2以提高綜合能力為目標(biāo)，加強(qiáng)全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)繼續(xù)教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)家庭醫(yī)生對(duì)居民健康管理的工作質(zhì)量直接決定了群眾對(duì)這項(xiàng)工作的接納程度，而全科醫(yī)生的專業(yè)技能和工作能力則是重中之重。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，目前我國全科醫(yī)生培養(yǎng)制度已經(jīng)明確了“一種模式、兩條途徑、三個(gè)統(tǒng)一、四條渠道”的頂層設(shè)計(jì)。相對(duì)于目前全面推進(jìn)的家庭醫(yī)生工作而言，轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)和定向?qū)I(yè)技能培訓(xùn)等過渡期培養(yǎng)途徑更能解決現(xiàn)在急需的問題。但從培訓(xùn)的形式看，目前更多的還是采取專科醫(yī)生授課、臨床科室輪轉(zhuǎn)的方式，這種方式在一定程度上有助于提高全科醫(yī)生的臨床業(yè)務(wù)水平，但對(duì)于其人文素質(zhì)的培養(yǎng)、綜合工作能力的提高，尤其是在社區(qū)衛(wèi)生平臺(tái)上，運(yùn)用全科醫(yī)學(xué)的思維方式和工作方式，有效管理居民健康、協(xié)調(diào)開展各項(xiàng)工作的能力的培養(yǎng)幫助有限。因此，從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的一線工作人員中，從家庭醫(yī)生工作出發(fā)，有針對(duì)性地組建一批理論水平高、業(yè)務(wù)質(zhì)量過硬、工作經(jīng)驗(yàn)豐富、授課能力強(qiáng)的師資隊(duì)伍以及認(rèn)證一批合格的培訓(xùn)基地顯得十分重要和迫切；歐美國家在全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展較為成熟，所以可有針對(duì)性地安排國外的全科醫(yī)生進(jìn)行授課和臨床帶教或者外派學(xué)習(xí)，主要學(xué)習(xí)和借鑒他們的思維方式和工作方式，盡管目前雙方水平差距較大，但較高的參照可以使全科醫(yī)生更為直觀地理解專業(yè)全科醫(yī)生的工作精髓，提高認(rèn)識(shí)，改進(jìn)工作。

作為全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)中重要的一員，社區(qū)護(hù)士承擔(dān)了大量的工作。和醫(yī)院的臨床護(hù)士相比，社區(qū)“六位一體”的功能要求社區(qū)護(hù)士應(yīng)是具有多方面職能的綜合型人才。在對(duì)社區(qū)護(hù)士的培訓(xùn)中，除了臨床基本技能外，更重要的是增加慢性病管理、婦兒保健、健康教育等專業(yè)知識(shí)和工作技能的培訓(xùn)，加大全科醫(yī)學(xué)人文課程比重，提高護(hù)理人員在處理日常工作時(shí)的協(xié)調(diào)能力、組織能力和溝通能力，使其成為家庭醫(yī)生工作中獨(dú)當(dāng)一面的中堅(jiān)力量，有效緩解目前全科醫(yī)生人力資源緊缺的問題，建立醫(yī)護(hù)之間合理的分工合作模式，提高工作效率和工作品質(zhì)。

3.2.3以建立“守門人”制度為核心，設(shè)計(jì)與完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系與醫(yī)療保障體系家庭醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是持續(xù)性照顧，家庭醫(yī)生工作的基礎(chǔ)是與居民建立穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，但是這種關(guān)系的穩(wěn)定持續(xù)在相當(dāng)大程度上有賴于醫(yī)保制度的設(shè)計(jì)和完善。圍繞“守門人”制度，根據(jù)各地基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量以及區(qū)域性醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)建設(shè)情況和經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況，探索試點(diǎn)實(shí)質(zhì)性的社區(qū)首診制、醫(yī)保預(yù)付制、雙向轉(zhuǎn)診制等重要的家庭醫(yī)生工作支撐保障政策的具體操作模式，探索試點(diǎn)由醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民共同分擔(dān)家庭醫(yī)生服務(wù)費(fèi)，從保醫(yī)療變?yōu)楸＝】?，形成健康、醫(yī)療一體化保障模式[2]。

另一方面，作為同樣是為轄區(qū)群眾提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)構(gòu)，對(duì)民營醫(yī)療資源的合理整合在一定程度上可以緩解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在人力資源上的壓力，并且家庭醫(yī)生也有通過協(xié)調(diào)各種服務(wù)來高效利用醫(yī)療衛(wèi)生資源的責(zé)任。在家庭醫(yī)生工作方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可作為區(qū)域性的業(yè)務(wù)帶頭人，有限、有序地逐步開放部分工作交由民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成，由衛(wèi)生服務(wù)中心或當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生主管部門對(duì)這些機(jī)構(gòu)的相關(guān)工作進(jìn)行培訓(xùn)和質(zhì)量考核，尤其是家庭醫(yī)生慢性病管理部分，可以考慮充分發(fā)揮民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性、主動(dòng)性和參與性。但這同樣需要醫(yī)保在政策層面的支持。當(dāng)然，由于體制的差異，兩類醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)品質(zhì)、工作重點(diǎn)等方面都不同，并且工作項(xiàng)目的分交也存在相應(yīng)權(quán)責(zé)劃分問題，有許多細(xì)節(jié)問題需要充分考慮。包括在全民醫(yī)保體系較為健全的英國，公立、私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在權(quán)責(zé)和醫(yī)?；鹗褂蒙先源嬖谳^大爭議，但作為一個(gè)有益的嘗試，衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)合作仍值得我們?nèi)ヌ剿骱驮圏c(diǎn)。

3.2.4以提高服務(wù)效率、綜合質(zhì)量控制為基礎(chǔ)，加強(qiáng)信息化建設(shè)家庭醫(yī)生工作長程、連續(xù)、綜合的特點(diǎn)，迫切需要強(qiáng)有力的軟件系統(tǒng)，進(jìn)行大量的統(tǒng)計(jì)分析、督查提醒、質(zhì)量控制、院際協(xié)調(diào)、績效考核等工作，同時(shí)在有條件的區(qū)域，逐步建立物聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，為簽約居民提供健康數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)監(jiān)控和遠(yuǎn)程健康指導(dǎo)，也是今后家庭醫(yī)生工作需要考慮的問題。作為管理理念的外在表現(xiàn)，信息化建設(shè)的前提是機(jī)構(gòu)內(nèi)部已建立起較為完善的家庭醫(yī)生服務(wù)體系和管理體系，并在實(shí)踐過程中不斷調(diào)整與完善，這是一個(gè)長期的過程，需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和軟件開發(fā)方共同協(xié)調(diào)完成。

3.2.5以全科醫(yī)生職業(yè)愿景和價(jià)值體現(xiàn)為出發(fā)點(diǎn)，完善配套措施、穩(wěn)定人才隊(duì)伍醫(yī)療關(guān)口下移須有全科醫(yī)生隊(duì)伍支撐。中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)曾毅新院士指出：“解決看病難的關(guān)鍵是要強(qiáng)基層，強(qiáng)基層的關(guān)鍵是強(qiáng)基層醫(yī)療人才，強(qiáng)人才的關(guān)鍵是強(qiáng)待遇，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須有充足、優(yōu)秀的全科醫(yī)生隊(duì)伍，才能真正推進(jìn)《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》的落實(shí)”。除了待遇之外，在晉升職稱、學(xué)習(xí)深造等方面也要充分考慮到基層全科醫(yī)生的工作性質(zhì)，實(shí)實(shí)在在地給予他們更多的機(jī)會(huì)、更多的政策傾斜和更有針對(duì)性的指標(biāo)設(shè)計(jì)，讓全科醫(yī)生能看到自己專業(yè)提升和發(fā)展的空間；同時(shí)，衛(wèi)生主管部門和衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理人員都應(yīng)注重文化建設(shè)，挖掘優(yōu)秀事例、發(fā)揮群眾力量，引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員在平凡的工作中真真切切地體會(huì)到老百姓的認(rèn)可、體會(huì)到健康管理工作的價(jià)值、體會(huì)到基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的意義，增強(qiáng)自我認(rèn)同感和成就感。另外，在制定針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療相關(guān)政策時(shí)，建議考慮機(jī)構(gòu)所處地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人群結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和該機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平，建議對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行等級(jí)評(píng)定，對(duì)不同等級(jí)的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)給予不同的醫(yī)療管理政策。

家庭醫(yī)生工作是新醫(yī)改形勢下，堅(jiān)持以民為本，逐步緩解“看病難、看病貴” 問題的一項(xiàng)積極而又富有建設(shè)性的有益嘗試。目前，醫(yī)改正處于深化期，無論是對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，還是對(duì)投身于基層醫(yī)療的醫(yī)護(hù)人員而言，機(jī)遇前所未有，挑戰(zhàn)也前所未有。但無論我們已經(jīng)面臨和還將面臨多大的困難，家庭醫(yī)生工作仍是值得我們?yōu)橹?、為之探索、為之付出的事業(yè)。正如Robert Rakel 博士在第十四屆世界家庭醫(yī)生組織大會(huì)的主題演講中所說：“不管我們對(duì)電腦有多精通，又或者技術(shù)有多先進(jìn)，也不管在城市還是農(nóng)村，好的醫(yī)療服務(wù)將一如既往地依賴有同情心和責(zé)任心的家庭醫(yī)生”。醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量現(xiàn)在乃至將來都取決于我們與患者互動(dòng)的方式和效果[3]。

1　車文博.心理咨詢大百科全書[M].杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，2001：67.

2　王凌峰，李兆友.基于冰山角分析法的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診問題分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16(1)：17.

3　Asia Pacific Family Medicine[EB/OL].http://www.apfmj.com/content/10/1/9.