帶蒂大網(wǎng)膜和軸型皮瓣移位術(shù)治療貓嚴(yán)重肛瘺病例

姚海峰

（北京愛維動物醫(yī)院果園環(huán)島店，北京 通州101100）

肛門瘺管簡稱肛瘺，是肛管直腸與肛門周圍皮膚相通的感染性管道，長年不愈。貓肛瘺在臨床上屬于罕見病例。筆者在2011年7月接診1例患有嚴(yán)重的肛瘺合并肛瘺附近大面積皮膚缺損病例，病程2年。后通過縫合直腸壁聯(lián)合帶蒂大網(wǎng)膜移位術(shù)和軸型皮瓣移位術(shù)對肛瘺進(jìn)行修補(bǔ)，手術(shù)創(chuàng)一期愈合。1年后回訪，未見任何并發(fā)癥。帶蒂大網(wǎng)膜移位術(shù)和軸型皮瓣移位術(shù)可用于很多難修復(fù)性外科損傷，療效確實(shí)，值得推廣。

1 病例情況

普通貍花貓，9歲，公，已絕育。2009年肛門背側(cè)突然出現(xiàn)大面積破潰形成嚴(yán)重肛瘺，原因不明，肛瘺直徑非常大，大便從肛門上方肛瘺處直接排出體外，飼主曾輾轉(zhuǎn)于北京多家寵物醫(yī)院就診，均表示無能力治療。貓從發(fā)病前的體重7kg逐漸下降至3．5 kg。2011年7月筆者接診此病例，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)肛瘺位于肛門正上方1．5cm處，呈橢圓形，其最大直徑約1．5cm，瘺管6點(diǎn)處與肛門上方皮膚相連接，肛瘺左側(cè)1cm、右側(cè)1cm，以及上方3cm（尾根腹側(cè)）范圍內(nèi)皮膚缺損，缺損皮膚處肉芽組織紅潤。整個會陰部皮膚缺損大小約3．5cm×4．5cm。從肛瘺處可清晰看到直腸管腔（見中插彩版圖1）。直腸指檢結(jié)果：肛門外括約肌收縮能力正常，緊鄰肛門外括約肌處的直腸橫斷性破裂，范圍占到整個直腸橫斷面的60%左右，肛門未見狹窄和粘連。

術(shù)前基本檢查項目：包括血常規(guī)、生化全項、胸腹部X線片等。除顯示輕度貧血外，其余各項指標(biāo)均正常。

2 麻醉與手術(shù)

2．1 術(shù)前用藥及麻醉 麻醉前臂頭靜脈留置靜脈留置針，建立靜脈通路。麻醉前用藥：肌肉注射阿托品0．01mg／kg體重；皮下注射拜有利0．35mL；靜脈注射0．9%NaCl 100mL；皮下注射立芷雪0．3mL。丙泊酚4mg／kg體重靜脈誘導(dǎo)麻醉。誘導(dǎo)麻醉后，立即施行氣管插管（插管內(nèi)徑為3．5mm，帶球囊），2%～2．5%異氟醚維持麻醉。連接心電監(jiān)護(hù)設(shè)備。

2．2 手術(shù) 右側(cè)臥姿勢、前低后高保定。會陰部、尾根、臀部以及左腹側(cè)壁大面積剃毛。尾巴從根部10cm開始向上用繃帶包裹，并向背側(cè)牽拉固定。擠干凈肛門腺，使用新潔爾滅清洗肛門及直腸后從肛瘺處塞入卷成條的干紗布塊一塊。消毒區(qū)域包括整個會陰部、肛門、直腸、尾根部以及整個左腹側(cè)皮膚。于消毒區(qū)域邊緣一次性鋪設(shè)創(chuàng)巾。

手術(shù)第一步：修補(bǔ)直腸破裂孔。使用3－0圓針PGA縫合線在直腸破裂口處分別做前后牽引線，使用尖剪剝離出直腸破裂口創(chuàng)緣；靠近肛門外括約肌處的創(chuàng)緣剝離時比較困難，殘余組織較少，注意不能損傷括約肌。肛瘺4周全部剝離干凈后，用尖剪剪除1mm寬度的組織，做成新鮮創(chuàng)。對合好組織后，使用3－0圓針PGA縫合線橫向全層結(jié)節(jié)縫合直腸壁，閉合破裂口。

手術(shù)第二步：帶蒂大網(wǎng)膜移位。在左側(cè)肷部做一垂直于脊椎方向的皮膚切口，長度約3cm，逐層鈍性分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹直肌，切開腹膜，將大網(wǎng)膜牽拉出腹腔外，探查大網(wǎng)膜無粘連、縮短；攤開網(wǎng)膜觀察血管分布，保留右側(cè)胃網(wǎng)膜動靜脈為蒂，游離并裁剪延長成網(wǎng)膜片。在肷部皮膚切口和肛瘺處皮膚切口之間用止血鉗做一個皮下隧道，將大網(wǎng)膜從肷部皮膚處通過隧道牽拉至?xí)幉?，皮下隧道寬約2cm，大網(wǎng)膜片寬約4cm。結(jié)節(jié)閉合腹壁肌層，腹壁肌層留有1cm左右空隙，以便網(wǎng)膜通過和不影響網(wǎng)膜供血。腹壁皮膚結(jié)節(jié)縫合。將大網(wǎng)膜片展平，覆蓋于直腸及肉芽創(chuàng)表面。在左側(cè)尾根下方至坐骨結(jié)節(jié)處，全層切取一帶蒂軸型皮瓣，皮瓣寛2．5cm，長4cm，皮瓣的蒂部位于左側(cè)尾根部，如中插彩版圖2所示。切下皮瓣后，需要檢查皮瓣下方血管情況。將皮瓣與肛門上方邊緣皮膚以及與尾根部創(chuàng)緣皮膚結(jié)節(jié)縫合；縫合完畢后，再結(jié)節(jié)縫合軸型皮瓣取皮處皮膚切口，如中插彩版圖3。至此手術(shù)全部結(jié)束。

3 術(shù)后護(hù)理及結(jié)果

術(shù)后第2天開始正常喂食；0．9%NaCl 30mL＋頭孢曲松鈉150mg，靜脈注射，每天2次。Baytril 0．35mL，皮下注射，每天1次。避免傷口被糞便污染，有污染時，及時清理，并涂抹碘伏。手術(shù)創(chuàng)一期愈合，術(shù)后未見排便困難或是肛門括約肌異常。10 d拆除全部縫合線。1年后回訪，完全看不出異常，體重增加2kg。

4 討論

此病例手術(shù)一次性成功的關(guān)鍵點(diǎn)如下：直腸吻合密閉；帶蒂大網(wǎng)膜移植；軸型皮瓣移位術(shù)。特別是后面兩點(diǎn)至關(guān)重要。在國外小動物醫(yī)學(xué)臨床領(lǐng)域，帶蒂大網(wǎng)膜移植技術(shù)有多篇報道，使用領(lǐng)域包括植皮［1］、體壁缺損修復(fù)［2］、前列腺膿腫引流［3－4］等等。研究證實(shí)，大網(wǎng)膜具有強(qiáng)大的防御功能，血運(yùn)及淋巴組織豐富，再生能力及吸收能力強(qiáng)，富含表皮生長因子，可促進(jìn)黏膜上皮的蛋白合成，刺激鄰近黏膜增生和移行，加速缺損區(qū)的上皮化過程，術(shù)后48 h大網(wǎng)膜就可與修補(bǔ)的組織產(chǎn)生新生血管［5］，促進(jìn)炎癥消退及組織再生，修復(fù)缺損。在本病例中，大網(wǎng)膜起到的作用主要是促進(jìn)直腸吻合口愈合、防止吻合口滲漏；吸收皮瓣與肉芽創(chuàng)面之間滲出液，抗感染，促進(jìn)和加速皮瓣與下方創(chuàng)面之間的愈合等。

軸型皮瓣是包含有皮下動脈和靜脈的帶蒂皮瓣。皮瓣一般為長條形，切取皮瓣的方向一般與皮下血管方向一致，皮瓣進(jìn)行移位后有良好的血液供應(yīng)，可以很快存活。軸型皮瓣在國外小動物臨床應(yīng)用有多篇文獻(xiàn)報道，主要用于大面積皮膚缺損、貓腋下難愈性創(chuàng)傷等等［6－8］。但尚未見到應(yīng)用于貓肛瘺的病例報道。此病例因長期瘺管不愈合導(dǎo)致瘺管周邊尾部和會陰部皮膚大面積缺損，常規(guī)的外科方法很難修補(bǔ)創(chuàng)面，而軸型皮瓣能很好的解決此問題。

不論是軸型皮瓣移位術(shù)或是帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)，在國內(nèi)小動物臨床使用并不廣泛，更鮮有報道。因其操作簡便、適用范圍廣、安全有效、療效確實(shí)，可解決很多臨床難題，值得推廣。

［1］ Smith B A，Hosgood，Hedlund C S．Omental pedicle used to manage a large dorsal wound in a dog［J］．Journal of Small Animal Practice，1995，36：267－270．

［2］ Hosgood G．The omentum －the forgotten organ：physiology and potential surgical applications in dogs and cats［J］．Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian，1990，12：45－50．

［3］ White R A S，WILLIAMS J M．Intracapsular prostatic omentalisation［J］．Veterinary Surgery，1995，24：390－395．

［4］ Bray J P，White R A S，Williams J M．Partial resection and omentalisation：a new technique for management of prostatic retention cysts in dogs［J］．Veterinary Surgery，1997，26：202－209．

［5］ 顧愷時．胸外科手術(shù)學(xué)［M ］．2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：483．

［6］ Remedios A M，Bauer M S，Bowen C V．Thoracodorsal and caudal superficial epigastric axial pattern skin flaps in cats［J］．Vet Surg，1989，18：380－385．

［7］ Trevor P B，Smith M M，Waldron D R，etal．Clinical evaluation of axial pattern skin flaps in dogs and cats：19cases［J］．J Am Vet Med Assoc，1992，201：608－612．

［8］ Lascelles B D X，White R A S．Combined Omental Pedicle Grafts and Thoracodorsal Axial PatternFlaps for the Reconstruction of Chronic，Nonhealing AxillaryWounds in Cats［J］．Veterinary Surgery，2001，30：380－385．