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    1例合并代謝綜合征腹痛的診治報(bào)道

    2013-01-25 23:06:21劉敏徐仙鳳陳永勝陳穎周茂生
    中國(guó)民族民間醫(yī)藥 2013年23期
    關(guān)鍵詞:酮癥酸中毒高血糖

    劉敏徐仙鳳陳永勝陳穎周茂生

    浙江衢化醫(yī)院 1.婦產(chǎn)科 2.普外科 3.內(nèi)分泌科 4.心內(nèi)科,浙江 衢州 324004

    1例合并代謝綜合征腹痛的診治報(bào)道

    劉敏1徐仙鳳1陳永勝2陳穎3周茂生4

    浙江衢化醫(yī)院 1.婦產(chǎn)科 2.普外科 3.內(nèi)分泌科 4.心內(nèi)科,浙江 衢州 324004

    將診治的1例合并糖尿病酮癥酸中毒、膽石性膽囊炎、高血壓病、血脂異常、低鉀血癥等多種代謝性基礎(chǔ)疾病,以轉(zhuǎn)移性左下腹疼痛不適為主要特點(diǎn)的腹痛病例的臨床資料進(jìn)行整理報(bào)道,并參考相關(guān)文獻(xiàn),以提高對(duì)此類疾病診斷及治療的認(rèn)識(shí)。

    腹痛;盆腔炎;糖尿病酮癥酸中毒;代謝綜合征;全身炎癥反應(yīng)綜合征

    盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease,PID)指女性生殖道感染引起的一組疾病,主要包括子宮內(nèi)膜炎(endometritis)、輸卵管炎(salpingitis)、輸卵管卵巢膿腫(tubo-ovarian abscess,TOA)和盆腔腹膜炎(peritonitis)。通常,PID可局限于某一個(gè)部位,也可同時(shí)累及幾個(gè)部位,其中最常見(jiàn)的是輸卵管炎。典型PID具有盆腔痛、宮頸舉痛和發(fā)熱的三聯(lián)征。近來(lái),由于炎癥輕重、感染范圍大小及感染的病原體不同,以及有無(wú)合并其他系統(tǒng)疾病,臨床上PID患者癥狀和體征差異較大,文獻(xiàn)中合并其他系統(tǒng)疾病的盆腔炎診治的病例報(bào)道較少,本文就本科診治的1例合并糖尿病酮癥酸中毒、膽石性膽囊炎、高血壓病、血脂異常、低鉀血癥等多種代謝性基礎(chǔ)疾病,以轉(zhuǎn)移性左下腹疼痛不適為主要特點(diǎn)的腹痛病例進(jìn)行報(bào)道,并參考相關(guān)文獻(xiàn),以期提高對(duì)此類疾病診斷及治療的認(rèn)識(shí)。

    1 病歷摘要

    患者女性,47歲,因轉(zhuǎn)移性左下腹疼痛不適進(jìn)行性加重伴發(fā)熱一周入院,患者2012年10月23日無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)劍突下隱痛不適,2012年10月24日上腹部疼痛不適加重,并出現(xiàn)惡心、嘔吐及發(fā)熱,體溫最高38.3℃,于院外診所就診考慮胃腸炎,予抗炎輸液治療后次日惡心嘔吐緩解,后繼于院外診所輸液治療,具體用藥不詳,患者治療3天后,逐漸出現(xiàn)全腹疼痛不適,但以左下腹疼痛明顯,建議B超檢查,2012年10月27日當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院B超顯示:左附件管狀回聲3.4cm×0.8cm,未見(jiàn)明顯盆腔積液;繼前抗炎治療,腹痛無(wú)明顯好轉(zhuǎn),左下腹進(jìn)行性加重,仍有發(fā)熱,無(wú)尿頻,尿不暢,不欲飲食,進(jìn)食不多,有排氣排便,2012年10月30日為要求進(jìn)一步診治,到我院急診內(nèi)科就診,查腹部平片未見(jiàn)膈下游離氣體,右下腹闌尾區(qū)B超檢查未見(jiàn)明顯異常,請(qǐng)外科會(huì)診,不排除闌尾異位的可能,婦產(chǎn)科會(huì)診后,婦檢示左附件區(qū)壓痛明顯,門(mén)診以腹痛待查:盆腔炎?收住入院。既往月經(jīng)5/30天一行,無(wú)痛經(jīng),末次月經(jīng)2012年10月4日,5天干凈,檢查發(fā)現(xiàn)血壓、血糖偏高病史7年余,自訴自我感覺(jué)良好,無(wú)不適,未服藥治療,血壓血糖情況不詳;2009年行腹腔鏡雙卵巢成熟性畸胎瘤剝除術(shù);2011年因胃痛不適行胃鏡檢查提示淺表性胃炎;入院時(shí)查體:T:37.8℃;P 112次/分;R21次/分;BP 160/88mHg。神志清,精神弱,痛苦面容,鞏膜無(wú)黃染,淺表淋巴結(jié)未觸及,雙肺呼吸音正常,未聞及干濕性啰音。HR112次/分,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯異常。腹軟,劍突下無(wú)明顯壓痛,左下腹壓痛,無(wú)明顯反跳痛,活動(dòng)可,肝脾肋下未觸及,墨菲征(±),肝腎區(qū)叩痛陰性,麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛(-),移動(dòng)性濁音叩診(-),腸鳴音弱,3~4次/分,雙下肢無(wú)水腫。婦科檢查:陰道暢,內(nèi)可見(jiàn)少許膿性分泌物,宮頸光滑,子宮體輕壓痛,左附件壓痛明顯,反跳痛(±),右附件區(qū)未觸及明顯異常包塊及壓痛。生育史:1-0-4-1;入院后急查血常規(guī):白細(xì)胞19.1×109/L,中性粒細(xì)胞0.83,血紅蛋白105.0g/L,血小板249×109/L;葡萄糖14.00mmol/L,鉀2.72mmol/L,鈣1.90mmol/L,磷0.79mmol/L,尿素氮2.03mmol/L,肌酐38umol/L,總蛋白61.2g/,白蛋白36.0g/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶7U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶11U/L;尿酮體3+(≧7.8)mmol/L,尿葡萄糖3+(28)mmol/L;糖類抗原153 25.44U/ml,糖類抗原125 122.10U/m l,鐵蛋白950.1ng/m l;甘油三脂3.86mmol/L,總膽固醇8.04mmol/L,載脂蛋白A1 1.07g/L,載脂蛋白B 1.57g/L;心肌酶,肌鈣蛋白,淀粉酶均未見(jiàn)明顯異常。腹部平片示腸管少許積氣,余未見(jiàn)明顯異常;腹部B超示:膽囊結(jié)石(2.0×1.1cm),盆腔B超示:盆腔積液(3.0×1.8cm);考慮診斷:盆腔炎,全身炎癥反應(yīng)綜合征,代謝綜合征,2型糖尿病,糖尿病酮癥酸中毒,高血壓病,血脂異常,低鉀血癥,膽石性膽囊炎。入院后予頭孢美唑2.0,ivgtt,bid+奧硝唑0.5,ivgtt,qd聯(lián)合抗感染治療,及補(bǔ)鉀補(bǔ)液治療?;颊呷朐汉笱獕?60/88-185/95mmHg,HR102-118次/分,心內(nèi)科會(huì)診予硝苯地平控釋片30mg,qd,口服降壓治療,入院后檢測(cè)末梢血糖13.6-16.7mmol/L,內(nèi)分泌科會(huì)診后建議胰島素微泵50iu+NS50m l,4m l/h,持續(xù)微泵泵入降糖治療,每天檢查末梢血糖;2012年11月1日,患者入院第3天,最高體溫38℃,腹痛腹脹較入院時(shí)略緩解,但患者不欲飲食,乏力,腹痛腹脹不適,宮頸分泌物支原體培養(yǎng)+藥敏及沙眼衣原體DNA檢查結(jié)果示:人型支原體(-),解脲脲原體>1萬(wàn)cfu,沙眼衣原體DNA(-);藥敏提示:羅紅霉素敏感,克拉霉素敏感,美滿霉素敏感,紅霉素中敏;加用美滿霉素膠囊0.1mg,qd,口服抗解脲支原體治療;考慮盆腔炎,合并多種基礎(chǔ)疾病,全身炎癥反應(yīng)綜合征表現(xiàn)明顯,目前已三種抗生素聯(lián)合使用,患者病情改善不佳,進(jìn)食差,考慮中藥湯劑口服可能不耐受,自擬活血化瘀利濕止痛中藥方(銀花10g,連翹10g,當(dāng)歸12g,川芎12g,丹參12g,桃仁12g,紅花10g,薏苡仁20g,敗醬草15g,紅藤12g,元胡10g,制乳香10g,制沒(méi)藥10g,赤芍12g,柴胡10g),3劑,濃煎150m l每晚灌腸治療,灌腸治療1次后患者即自訴腹痛、腹脹明顯減輕,2012年11月3日復(fù)查尿酮體陰性,尿葡萄糖3+(28)mmol/L;血常規(guī)示:白細(xì)胞21.7 ×109/L,中性粒細(xì)胞0.89,血紅蛋白107.0g/L,血小板330×109/L;鉀3.04mmol/L,超敏C反應(yīng)蛋白99.49mg/L;腹痛腹脹不適繼前好轉(zhuǎn),繼前抗炎補(bǔ)液、內(nèi)分泌會(huì)診調(diào)整胰島素用法用量降糖支持治療,體溫、血糖、血壓也逐步下降,食欲、精神也逐步好轉(zhuǎn),2012年11月5日復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞12.2×109/L,中性粒細(xì)胞0.82,血紅蛋白104.0g/L,血小板370×109/L;鉀3.55mmol/L,超敏C反應(yīng)蛋白64.57mg/L;血沉90.0mm/H;監(jiān)測(cè)末梢血糖示:4.4~10.7mmol/L左右,治療期間因口服美滿霉素后胃痛不適,加用奧美拉唑針靜滴抑酸護(hù)胃后好轉(zhuǎn),患者經(jīng)綜合治療5天后體溫降至正常,10天后腹痛完全消失,飲食正常,血壓波動(dòng)在128~140/60~80mmHg左右,內(nèi)分泌會(huì)診后予賴脯混合胰島素混合50R筆芯早20U-中15U-晚15U皮下注射治療,二甲雙胍0.5mg,tid,口服降糖治療,監(jiān)測(cè)餐前、餐后、睡前及夜間8次末梢血糖變化示:3.3~7.6mmol/L,血壓、血糖控制可,綜合治療2周后出院,出院后繼予美滿霉素0.1mg×10×2盒,0.1mg,Qd,口服;患者因中藥灌腸后肛門(mén)局部刺激稍有疼痛不適,改予中藥7劑,水煎服,150~200m l,3次/天;硝苯地平控釋片30mg,qd,口服降壓治療;賴脯混合胰島素混合50R筆芯早20U-中15U-晚15U皮下注射治療,二甲雙胍0.5mg,tid,口服降糖治療;出院后婦科、心內(nèi)科及內(nèi)分泌科門(mén)診定期隨訪。

    2 討論

    2.1 臨床特點(diǎn) 腹痛是全身多器官疾病引起的在臨床上最為常見(jiàn)的癥狀,涉及到內(nèi)、外、婦等各個(gè)專業(yè)或消化、呼吸、泌尿、生殖、心血管等各個(gè)系統(tǒng)的許多疾病,其病因相當(dāng)復(fù)雜,合并糖尿病及心血管、膽囊結(jié)石等多種基礎(chǔ)疾病患者的腹痛,由于疾病本身的特點(diǎn)也具有不典型性,該患者早期以上腹部疼痛不適為主,血淀粉酶無(wú)明顯升高,心肌酶、肌鈣蛋白未見(jiàn)明顯異??膳懦认傺准凹毙怨诿}綜合征可能,考慮與合并膽結(jié)石,應(yīng)激狀態(tài)下Oddi氏括約肌收縮,膽道內(nèi)壓力增高,引起腹痛有關(guān);有資料表明糖尿病所表現(xiàn)的高血糖、血脂代謝紊亂、微血管及神經(jīng)病變均為發(fā)生膽囊炎的高危因素[1],感染亦可導(dǎo)致胰島素抵抗,血糖進(jìn)一步升高,而高血糖環(huán)境下微生物生長(zhǎng)繁殖迅速,易引起感染加重或炎癥播散。高血糖可以損害巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞功能,破壞胰島素依賴性黏膜和皮膚屏障的營(yíng)養(yǎng)作用而導(dǎo)致細(xì)菌移位從而加重感染[2-4],患者早期炎癥控制不佳,生殖道細(xì)菌移位,炎癥播散致盆腔,導(dǎo)致的盆腔炎的發(fā)生,患者入院前B超示左附件管狀回聲3.4× 0.8cm,未見(jiàn)明顯盆腔積液;入院后B超示:盆腔積液(3.0×1.8cm),附件區(qū)未見(jiàn)明顯異常,考慮與附件膿腫破潰有關(guān)?;颊邚浡缘母雇刺攸c(diǎn)考慮與糖尿病酮癥酸中毒導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)缺鉀,酸堿失去平衡,水電解質(zhì)紊亂,引起胃擴(kuò)張和麻痹性腸梗阻,酸中毒的毒性產(chǎn)物刺激腹膜,導(dǎo)致腹膜脫水,腹腔內(nèi)臟微循環(huán)障礙,形成假性腹膜炎有關(guān),但疼痛不如真性腹膜炎肌緊張、壓痛、反跳痛明顯。

    2.2 治療 《2010年美國(guó)疾病控制中心盆腔炎治療指南》[5]中指出盆腔炎的治療原則中強(qiáng)調(diào)了抗生素治療的徹底性,但對(duì)于重癥盆腔炎患者,尤其是合并膿腫的患者,及時(shí)腹腔鏡或開(kāi)腹檢查及治療,對(duì)于盆腔炎的總療效是有著積極意義的,但對(duì)于重度盆腔炎伴有全身炎癥反應(yīng)綜合征及合并多種基礎(chǔ)疾病患者的正確處理是一種挑戰(zhàn),目前尚缺乏相關(guān)的指導(dǎo)性原則或規(guī)范出臺(tái)。糖尿病并發(fā)感染可形成一個(gè)惡性循環(huán),即感染導(dǎo)致難以控制的高血糖,而高血糖進(jìn)一步加重感染。感染可誘發(fā)或加重糖尿病急性并發(fā)癥,感染也是糖尿病的重要死因之一。該患者合并酮癥酸中毒,有中度低鉀血癥,考慮糖尿病患者圍手術(shù)期血糖控制不佳可對(duì)手術(shù)耐受能力差,給術(shù)中麻醉和術(shù)后治療難度及風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,術(shù)后易感染、切口不愈、酮癥酸中毒、酸堿平衡失調(diào)等,嚴(yán)重影響疾病的轉(zhuǎn)歸和增加治療的費(fèi)用。且《中國(guó)2型糖尿病防治指南》(2010年版)[6]指南上指出對(duì)于急診手術(shù),要根據(jù)存在酸堿、水、電解質(zhì)平衡紊亂的應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正,但未根據(jù)水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)輕中重的不同,那些需列為手術(shù)的相對(duì)禁忌癥或絕對(duì)禁忌癥,但有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為一旦發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis,DKA),應(yīng)視為手術(shù)絕對(duì)禁忌證,為內(nèi)科急癥,積極搶救治療[7]。根據(jù)患者目前情況,該患者院外早期治療可能忽略了患者存在高血糖的潛在危險(xiǎn)因素,已有多種研究資料表明高血糖對(duì)感染的機(jī)體還有較強(qiáng)的促炎作用,使機(jī)體炎性介質(zhì)增加[8],高血糖還抑制體內(nèi)免疫功能,導(dǎo)致機(jī)體對(duì)感染的易感性增加,因此控制血糖對(duì)改善患者的預(yù)后具有重要臨床意義[9]。因此在治療上我們未選擇手術(shù)治療,而是積極控制感染和血糖,維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡,血糖控制已成為我們炎癥控制的關(guān)鍵和瓶頸所在,該患者經(jīng)中藥灌腸活血化瘀利濕止痛治療后疼痛明顯好轉(zhuǎn),一定程度上也減輕了應(yīng)激性高血糖的產(chǎn)生,同時(shí)活血化瘀對(duì)患者微循環(huán)加快局部病理性代謝產(chǎn)物的排泄,促進(jìn)炎癥的消散及止痛方面有著顯著臨床意義[10]。

    綜上所述,本文認(rèn)為應(yīng)提高婦產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)代謝綜合征、糖尿病酮癥酸中毒及全身炎癥反應(yīng)綜合征的認(rèn)識(shí),在診療過(guò)程中全面采集病史及詳細(xì)的查體,不能只片面注重就診時(shí)的主要癥狀而忽略了對(duì)病史的全面分析,特別是既往有無(wú)糖尿病病史,有無(wú)合并其他系統(tǒng)疾病病史,對(duì)內(nèi)、外科的疾病主要特點(diǎn)及相關(guān)的理化檢查手段都要有所掌握,結(jié)合患者自身疾病特點(diǎn),優(yōu)先考慮最有可能的診斷,及時(shí)完善相關(guān)理化檢查,避免誤診誤治加重或貽誤病情;另外我們?cè)谂R床治療中,對(duì)于非??萍膊?,應(yīng)當(dāng)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診,積極處理相關(guān)合并癥及并發(fā)癥,在治療過(guò)程中不妨多途徑尋求解決問(wèn)題的辦法,尤其是對(duì)于合并多種基礎(chǔ)疾病以代謝綜合征為主要癥候群的患者,恰當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)辨證中西結(jié)合治療會(huì)起到事半功倍的效果。

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    R589;R572

    A

    1007-8517(2013)23-0157-03

    2013.10.16)

    劉敏(1980-),女,碩士。E-mail:liuminbjucm@sina.com

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