撬撥復(fù)位固定法治療跟骨骨折的研究進展

王 軍 陳先進

安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生部，安徽 合肥 230038

撬撥復(fù)位固定法治療跟骨骨折的研究進展

王 軍 陳先進

安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生部，安徽 合肥 230038

目的：揭示撬撥復(fù)位固定法對于跟骨骨折治療的有效性。方法：綜述相關(guān)文獻，從撬撥復(fù)位固定法、療效等方面進行系統(tǒng)性總結(jié)。結(jié)果：撬撥復(fù)位固定法治療跟骨骨折方法多樣，療效顯著，具有明顯優(yōu)勢。結(jié)論：撬撥復(fù)位固定法是治療跟骨骨折的一種有效方法，此方法具有療效好，安全性高，方法簡單，并發(fā)癥少，治療費用少等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

撬撥復(fù)位；跟骨骨折；綜述

跟骨骨折（fracture of the calca neum）是人體最常見的跗骨骨折之一，占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%。其中波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折稱為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占跟骨骨折的75%，20%～45%伴有跟骰關(guān)節(jié)損傷［1］。其骨折致殘率較高，易導(dǎo)致畸型愈合、跟腓撞擊征、腓骨肌腹炎等諸多并發(fā)癥，嚴重影響功能活動，因此，恢復(fù)足部運動功能和減少并發(fā)癥的發(fā)生有重要的意義。其骨折類型多種多樣且臨床治療復(fù)雜，如何選擇最佳的治療方案一直是人們爭論的焦點，撬撥復(fù)位固定法作為一種較為有效的方法，在臨床上有較多的應(yīng)用，恢復(fù)足部運動功能和減少并發(fā)癥的發(fā)生顯示出其獨特的優(yōu)勢，現(xiàn)就撬撥復(fù)位固定治療跟骨骨折的概況綜述如下。

1 治療原則

跟骨骨折的治療原則［2］是恢復(fù)跟距關(guān)節(jié)面的對位關(guān)系和跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角，維持正常的足弓高度、寬度、長度和負重關(guān)系，獲得良好的關(guān)節(jié)功能并盡可能減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的產(chǎn)生，此外由高能量損傷所致的距下關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常合并神經(jīng)血管損傷、骨筋膜間室綜合征、深靜脈血栓、軟組織挫傷或開放損傷，治療時應(yīng)妥善對癥處理。

2 治療方法

跟骨骨折的治療分為關(guān)節(jié)外骨折治療及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療。治療方法的選擇，在臨床上大體分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種。非手術(shù)治療包括手法復(fù)位加石膏固定、單純牽引、加壓包扎等，適合于無移位或微小移位的未波及距下關(guān)節(jié)的骨折，以及存在局部或全身手術(shù)禁忌證的病人。手術(shù)治療的具體方法有：撬撥復(fù)位內(nèi)固定、外固定架、關(guān)節(jié)融合術(shù)、切開復(fù)位內(nèi)固定（ORIF，open reduction（with）internal fixation）及微創(chuàng)技術(shù)等。適用于根據(jù)Sanders［3］分型，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中所有移位大于2mm的Ⅱ型和Ⅲ型骨折患者，估計軟組織條件不會增加發(fā)生合并癥的危險，而且可以配合術(shù)后康復(fù)治療的患者。具體選擇何種治療方法，需從多方面考慮，沒有一種方法能通用于所有骨折，應(yīng)根據(jù)病人的個體情況做出具體分析和評估，包括病人的年齡、全身情況，皮膚條件，有無合并傷，骨折的類型和嚴重程度，以及病人的對關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的要求等綜合考慮。

3 撬撥復(fù)位固定

撬撥復(fù)位固定法采用杠桿原理，撬起塌陷或翻轉(zhuǎn)的骨折塊，同時配合手法應(yīng)用，恢復(fù)跟骨的長度、高度和寬度，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，在手術(shù)治療中進行應(yīng)用，可取得較好的復(fù)位效果，復(fù)位后根據(jù)不同骨折類型可采取不同的固定方式，靈活應(yīng)用。臨床上多用于以下幾個方面。

3.1 閉合撬撥復(fù)位外固定 1934年，德國Westhues醫(yī)生介紹了經(jīng)皮矢狀位穿針撬撥復(fù)位跟骨骨折。1947年，Gissane［4］在美國對此進行改良，并設(shè)計出粗的撬撥針。Essex－Lopresti［5］在此基礎(chǔ)上，通過軸向穿針抬起骨折塊，用手法擠壓矯正跟骨寬度，然后將足和鋼針置于特殊設(shè)計的石膏靴中，使踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)能早期得到活動。術(shù)后4～6周拔除鋼針，重新更換石膏。李引剛［6］等通過早期撬撥手法復(fù)位，張力帶夾板固定，可維持復(fù)位后的跟骨寬度，實現(xiàn)早期功能鍛煉，并認為此療效優(yōu)于傳統(tǒng)石膏固定。

3.2 經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定 臨床上骨折復(fù)位方法的限制和改進、手術(shù)刀口的改良，新型內(nèi)固定物的應(yīng)用、固定技術(shù)的調(diào)整和聯(lián)合或分階段應(yīng)用等，使人們對骨折的治療理念正逐步從AO（Arbeitsgemeinschaft für Osteosythese）觀點向BO（Biological osteosynthesis）的觀點過渡。王錦程等［7］采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療跟骨骨折35例，方法為將克氏針插入距下關(guān)節(jié)骨塊的底部處，使塌陷骨塊撬起，直至跟距關(guān)節(jié)完全恢復(fù)正常間隙，解除下陷所致骨折塊間的交鎖現(xiàn)象。使外踝下膨出的骨塊向內(nèi)填充由于撬撥所殘留的間隙，用克氏針穿過跟骰關(guān)節(jié)固定，結(jié)果優(yōu)良率達91.4%。韓杰等［8］采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療跟骨骨折35例，其中雙跟骨骨折4例，均為閉合骨折，Sanders I型26例足，Ⅲ型11例足，Ⅳ型2例足。撬撥方法基本同上，復(fù)位后克氏針內(nèi)固定，結(jié)果優(yōu)26例，良8例，差1例。綜合文獻，撬撥復(fù)位可恢復(fù)跟骨角、跟骨高度和寬度。根據(jù)分析顯示的優(yōu)良率，SanderⅡ型為89.7%，SanderⅢ型為43.5%，SanderⅣ型為33.3%。因此，此方法只適用于波及跟距關(guān)節(jié)內(nèi)的SanderⅡ型跟骨骨折，而SanderⅣ型則建議切開復(fù)位內(nèi)固定［9］。

3.3 撬撥復(fù)位螺釘內(nèi)固定 撬撥復(fù)位螺釘內(nèi)固定在臨床上亦有廣泛的應(yīng)用，并且其撬撥方式和固定方法亦有所不同。1993年，F(xiàn)orgon［10］首次報告用撬撥復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折。沿跟骨結(jié)節(jié)的骨折塊處縱行打入撬撥針，撬撥同時配合手法復(fù)位，復(fù)位滿意后，用兩枚或多枚螺釘固定。孫魯偉［11］等采用撬撥復(fù)位方法為先行手法整復(fù)，骨膜剝離器插入骨折線內(nèi)撬撥，取髂骨植骨，斜橫向固定1～2枚空心拉力螺釘。代永祥等［12］采用克氏針撬撥復(fù)位中空螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折，在跟骨結(jié)節(jié)兩側(cè)用兩枚克氏針撬撥加手法復(fù)位跟骨骨折，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整及跟骨高度和寬度，糾正跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角（B?hler角）。臨床上亦有應(yīng)用小切口分次撬拔復(fù)位植骨內(nèi)固定治療跟骨骨折的報道［13］，傷后2天內(nèi)先行鋼針撬撥恢復(fù)B?lher角，腫脹減退后采用足外側(cè)沿距下關(guān)節(jié)橫形小切口，暴露距下關(guān)節(jié)面，拔除撬撥鋼針，復(fù)位距下關(guān)節(jié)面并行植骨，最后再行撬撥復(fù)位固定。骨缺損處取自體髂骨植骨，較大的骨折塊用松質(zhì)骨螺釘固定。陳儉波［14］等對31例SandersⅡ型舌形跟骨骨折的患者，l8例行撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)，13例行切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定組采用改良Essex—Lopresti復(fù)位方法。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，骨膜剝離器撬撥，配合手法復(fù)位。采用Maryland足部評分系統(tǒng)評定療效，對比結(jié)論是撬拔復(fù)位空心釘內(nèi)固定與開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療SandersⅡ型舌形跟骨骨折療效相當，是更安全、經(jīng)濟的治療方法。

3.4 經(jīng)皮撬撥復(fù)位聯(lián)合外固定支架固定 對于粉碎性跟骨骨折，采取手術(shù)切開的方法會大大增加切口周圍軟組織壞死的風險性，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計這一結(jié)果可高達25%［15］。為降低這一風險，許多學(xué)者采取經(jīng)皮撬撥復(fù)位聯(lián)合外固定支架的方法治療粉碎性跟骨骨折。陳勇等［16］用斯氏針自跟腱止點敲入，針尖達后關(guān)節(jié)面下方后撬起復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面和結(jié)節(jié)角，并以跟骨夾在跟骨側(cè)方做擠壓，以恢復(fù)增寬的跟骨體。成德亮等［17］對2l例跟骨粉碎性骨折采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位聯(lián)合外固定支架治療，借助兩助手對骨折塊進行復(fù)位。對于骨折塊較多者撬撥復(fù)位滿意后可用多枚克氏針輔助固定；關(guān)節(jié)面下有骨質(zhì)缺損者可植入少量的自體或異體松質(zhì)骨進行支撐維持復(fù)位的關(guān)節(jié)面，然后分別在跟骨、距骨以及脛骨上擰入1～2枚固定針；最后用外固定器連接固定針并固定。作者認為經(jīng)皮撬撥復(fù)位結(jié)合外固定器治療粉碎性跟骨骨折，尤其適合于開放性骨折，可明顯降低感染、皮膚壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率。臨床上亦有撬撥后使用簡易外固定支架治療跟骨骨折，其固定支架為兩枚斯氏針針尾在皮膚外3.0cm折彎鋼絲捆扎而成［18］。

3.5 撬撥復(fù)位跟骨鋼板內(nèi)固定 許多學(xué)者認為單純的撬撥閉合復(fù)位往往不能滿足跟骨功能的更高要求，此時采取撬撥復(fù)位加跟骨鋼板內(nèi)固定為更好的選擇。金林峰［19］等采用改良延長的跟骨外側(cè)“L”型切口，于跟腱止點下方由后向前穿入二枚克氏針，不穿過骨折線，向跖部牽引撬撥復(fù)位。復(fù)位后，A0跟骨鋼板預(yù)彎放在跟骨外側(cè)螺釘固定，術(shù)后加壓包扎，石膏托固定。作者認為撬撥復(fù)位加AO跟骨鋼板治療Sanders IlI、Ⅳ型跟骨骨折復(fù)位滿意，固定牢靠，具有較好的療效，而且并發(fā)癥較少。張小海［20］等亦采取跟骨外側(cè)“L”型切口，使用Schanz釘在跟骨牽引的同時，撬撥關(guān)節(jié)面，配合雙手掌對向擠壓跟骨內(nèi)外側(cè)面，復(fù)位后選擇合適解剖型鋼板固定。翟江華［21］等對跟骨骨折行切開點面撬撥復(fù)位跟骨鈦解剖鋼板內(nèi)固定治療并進行隨訪分析。結(jié)果無一例發(fā)生切口感染、皮緣壞死、腓腸神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。并認為該方法全厚皮瓣切開，可減少皮緣壞死。

4 結(jié)語

跟骨骨折常由高處墜落時垂直沖擊暴力所造成。其中涉及距下關(guān)節(jié)的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折病情嚴重、復(fù)雜，若得不到及時、有效治療，致殘率較高，易導(dǎo)致畸型愈合、跟腓撞擊征、腓骨肌腹炎等諸多并發(fā)癥。再者跟骨在人體負重和行走中起重要作用，瞬間的高負荷，可導(dǎo)致跟骨發(fā)生壓縮性骨折、運動功能障礙與疼痛，嚴重影響病人生活質(zhì)量和產(chǎn)生極大的心理負擔。撬撥復(fù)位固定治療跟骨骨折在臨床上取得較好的療效，具有可行性。

縱觀文獻，撬撥復(fù)位固定法治療本病顯示出其獨特的優(yōu)勢，軟組織損傷小，并發(fā)癥少，費用低，骨折復(fù)位質(zhì)量和臨床療效好等優(yōu)點，并已經(jīng)被證實有顯著的療效，這為撬撥復(fù)位固定治療跟骨骨折提供了一定的客觀臨床依據(jù)。

存在不足：從文獻綜述和臨床報道看，撬撥復(fù)位固定的程度、方法，目前沒有具體的量化標準，臨床撬撥復(fù)位固定方法多樣，但缺乏規(guī)范性。因此，對于跟骨骨折的治療尚需統(tǒng)一規(guī)范，以便選擇更完善、更合理的治療方法，獲得滿意的治療效果。

［1］俞光榮，燕曉宇.跟骨骨折治療方法的選擇［J］.中華骨科雜志，2006：（2）134－141.

［2］TerryCanale主編，盧世壁譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)［M］.第九版，濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2003：2052.

［3］Sanders R，F(xiàn)ortin P，DiPasquale TWalling A.Operative treatment in 120 displaced intraartieular calcaneal fractures.Results using a Prognostic computed tomography scan classification.Clin orthop，1993，（290）：87－95.

［4］Gissane W.Discussion on“fractures of the oscalcis”.In proceedings of the British Orthopaedic Association.JBone Joint Surg，1947，29：254－255.

［5］Essex－Lopresti P.Themechanism，reduction technique，and result in fractures of the oscalcis.Br JSurg，1952，39：395－419.

［6］李引剛，劉艷平，孫崇秋，等.跟骨骨折經(jīng)皮撬撥術(shù)后張力帶夾板固定療效觀察［J］.中醫(yī)骨傷，2010：23（11），821－824.

［7］王錦程，昊小輝.經(jīng)皮撬撥復(fù)位穿針內(nèi)固定治療跟骨骨折35例［J］.實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2011 11（1）：58－59.

［8］韓杰，何燕飛，雷翔宇.經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折［J］，河南科技大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2010：28（2）116一117.

［9］朱軼，王駿飛，陳一心，等.影響跟骨骨折手術(shù)治療效果的相關(guān)因素［J］.實用骨科雜志，2010，16（10）：770－772.

［10］Forgon M，ed.Closed reduction and percutaneous osteosynthesis：technique and results in 256 calcaeal fractures.Springer－Verlag，1993.207－213.

［11］孫魯偉，謝偉.撬撥復(fù)位微創(chuàng)植骨加橫行釘固定治療跟骨骨折［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2003，12（2）：181.

［12］代永祥，龐潤明.撬撥復(fù)位中空螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折［J］.臨床醫(yī)藥實踐，2009，12（18）：900一901.

［13］李灝，王紅建，李衛(wèi)國.小切口分次撬拔復(fù)位植骨內(nèi)固定治療跟骨折［J］.河北醫(yī)學(xué)，2010，5（16）：592－594.

［14］陳儉波，謝國華，張曦，等.撬撥復(fù)位空心釘固定治療SandersⅡ型骨折.實用骨科雜志［J］，2011，17（4）：367一369.

［15］Folk JW.Starr A J，Early J S.Early wound complications of operative treatment of calcaeal fractures：analysis of 190 fractures［J］.JOrthop Trauma，1999，13（5）：369－372.

［16］陳勇，楊述華，葉哲偉，等.經(jīng)皮撬撥復(fù)位外固定支架固定治療跟骨骨折［J］.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2011 19（1）：30－31.

［17］成德亮，劉國輝，楊述華，等.經(jīng)皮撬撥復(fù)位結(jié)合外固定支架治療跟骨粉碎性骨折［J］，臨床骨科雜志，2010，13（6）：647－649.

［18］周淵.跟骨撬撥加簡易支架外固定術(shù)治療跟骨骨折的臨床對照研究［J］.光明中醫(yī)，2011，26（1）：67－69.

［19］金林峰，徐躍根，劉師良，等.撬撥復(fù)位加AO跟骨鋼板治療SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折［J］.浙江實用醫(yī)學(xué)，2009，14（6）：491－494.

［20］張小海.撬撥復(fù)位跟骨解剖型鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折22例［J／CD］，中華損傷修復(fù)雜志，2011，6（3）：432－434.

［21］翟江華，閆開文，王猛，等.點面撬撥復(fù)位鈦解剖鋼板固定治療跟骨骨折［J］.安徽醫(yī)藥，2010，14（8）：944.

R683.42

A

1007－8517（2013）23－0026－02

2013.10.12）

王軍（1981－），男，學(xué)生，2011級安徽中醫(yī)藥大學(xué)在讀研究生，專業(yè)：中醫(yī)骨傷科學(xué)，創(chuàng)傷整復(fù)研究。

陳先進（1964－），男，主任醫(yī)師，本科，創(chuàng)傷整復(fù)研究，蕪湖市中醫(yī)院。