多發(fā)傷的病情特點及加強護理

鄭路敏 喬志剛

（河南省許昌市第二人民醫(yī)院，河南 許昌 461000）

多發(fā)傷的病情特點及加強護理

鄭路敏 喬志剛

（河南省許昌市第二人民醫(yī)院，河南 許昌 461000）

目的提升多發(fā)傷的搶救成功率并使患者早日康復(fù)。方法掌握多發(fā)傷的病情特點，迅速采取救治措施及護理觀察。結(jié)果對128例多發(fā)傷進行救治，加強護理觀察，成功125例。結(jié)論掌握多發(fā)傷的病情特點、處理原則、處理策略以及加強護理是提高多發(fā)傷救治成功率的關(guān)鍵。

多發(fā)傷；病情特點；加強護理

1 多發(fā)傷的病情特點

1.1 傷因復(fù)雜

常以高動能損傷為主。如交通事故傷、高處墜落等。

1.2 傷情重范圍廣

可同時傷及身體一個或多個部位，同時存在開放傷和閉合傷多種類型。

1.3 休克多，變化快

休克約占50%～71.2%。疼痛刺激、大出血、心泵衰竭均可致休克。

1.4 應(yīng)激反應(yīng)重

由于神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機能的失控，機體處于高代謝、高動力循環(huán)、高血糖、負氮平衡內(nèi)環(huán)境嚴重紊亂狀態(tài)。

1.5 感染率高

創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，機體易感性增強，可通過污染的傷口、腸道細菌移位和侵入性導(dǎo)管等使感染率上升。

1.6 難處理易漏診

因傷情復(fù)雜，涉及多個部位和器官，傷者多有休克、躁動、昏迷。深部創(chuàng)傷，早期癥狀不明顯，易誤診漏診。

1.7 致殘率、病死率高

嚴重創(chuàng)傷往往累及多系統(tǒng)及器官，病情變化復(fù)雜，患者生命垂危，病死率高[1]。

1.8 MODS發(fā)生率高。

2 創(chuàng)傷嚴重程度評估

2.1 失血量的估計

休克指數(shù)=脈搏÷收縮壓（mmHg）正常值為0.54。休克指數(shù)為1時失血量為循環(huán)血量的23%（成人約1000mL），休克指數(shù)1.5時約為33%（成人約1500mL），休克指數(shù)為2時約43%（成人約2000mL）。

2.2 創(chuàng)傷評分（trauma score，TS）[2]

創(chuàng)傷評分是從機體受到創(chuàng)傷后所發(fā)生的病理生理反應(yīng)來評估患者傷情的嚴重程度。Ts值14分以上，96%存活；4～13分，搶救效果明顯；＜3分，病死率＞96%。

2.3 CRAMS評分法

正?？偡譃?0分。＞7分屬輕傷。＜6分屬重傷。

3 多發(fā)傷處理原則

3.1 解除危及生命的創(chuàng)傷

解除窒息、疏通氣道；制止大出血；解除心包填塞；封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸；解除過高的顱內(nèi)壓。

3.2 危重者優(yōu)先

對生命構(gòu)成威脅最大的學(xué)科優(yōu)先處理。危險程度相似，相關(guān)學(xué)科分組同臺處理。

3.3 遵循救命第一、保存器官、肢體第二、維護功能第三的原則。

3.4 改變診療模式，由平時的診斷→治療，變?yōu)閾尵取\斷→治療。

4 多發(fā)傷的處理策略

堅持以解除危及生命的原發(fā)傷為中心；確保微循環(huán)的改善、休克糾正，確保合理氧供應(yīng)；落實各臟器功能的全面監(jiān)測，營養(yǎng)支持和感染的預(yù)防。概括為：突出重點，全面診查；針對病灶，果斷處置；糾正休克，改善循環(huán)；通暢氣道，合理氧供。

5 加強護理

5.1 一般監(jiān)護

護理人員在協(xié)助醫(yī)師對多發(fā)傷進行診治時，應(yīng)按照“一問、二看、三摸、四測、五穿刺”。一問：詢問傷情，受傷部位及傷后處理。二看：看面色、呼吸、瞳孔及傷部情況。三摸：感覺皮膚溫度和濕度、腹部壓痛、反跳痛及四肢有無異?；顒忧闆r。四測：測生命體征。五穿刺：協(xié)助醫(yī)師進行胸腹穿刺，并記錄。

5.2 病情判斷

首先判斷有無威脅生命的征象。

5.2.1 判斷有無呼吸困難。

多發(fā)傷時呼吸困難是由胸部外傷、血氣胸、張力性氣胸、嚴重顱腦損傷、休克、異物誤吸等引起；多發(fā)肋骨骨折會出現(xiàn)反常呼吸；血氣胸、張力性氣胸會出現(xiàn)呼吸頻率增快，呼吸音輕或消失，氣管移位；上呼吸道阻塞會出現(xiàn)吸氣性呼吸困難、三凹征；顱腦損傷會呼吸減慢；急性肺損傷會出現(xiàn)呼吸窘迫。

5.2.2 判斷有無休克

失血性休克最突出的臨床表現(xiàn)有“5P”，即皮膚蒼（pallor）、冷汗（perspiration）、虛脫（prostration）、脈搏細弱（pulseness）及呼吸困難（pulmonary deficiency）。

5.2.3 判斷有無意識障礙。

5.3 建立三通道

①氣道：建立和保持通暢的氣道是復(fù)蘇和搶救中最重要的環(huán)節(jié)。必要氣管插管或氣管切開。②尿道：留置尿管，觀察尿量，了解抗休克效果。③輸液通道：有效的輸液通道是補液擴容抗休克的必備通道。休克對嚴重多發(fā)損傷患者威脅最大，加快補充有效循環(huán)血量是搶救嚴重多發(fā)性損傷休克的重要措施[3]。外周靜脈穿刺方便快捷；深靜脈置管可保證液體快速注入；對管道的護理要求是：牢固、通暢、清潔。

5.4 重要器官的監(jiān)護

①呼吸系統(tǒng)監(jiān)護：a.呼吸變化。觀察呼吸節(jié)律、頻率、方式及困難程度，以及與體位、病情的關(guān)系。b.神志變化。患者出現(xiàn)神志改變，如煩躁不安、嗜睡等，提示存在缺氧和二氧化碳潴留。c.膚色變化。缺氧可使膚色暗淡、發(fā)紺。②循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護：a.意識。意識是反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液灌注量的直接指標。顱內(nèi)輕度缺血缺氧，患者出現(xiàn)煩躁、胡言亂語；病情加重，出現(xiàn)表情淡漠、意識模糊，昏迷。b.皮膚色澤。皮膚色澤反應(yīng)外周循環(huán)狀況。微循環(huán)灌注不足時患者口唇、甲床發(fā)紺。皮膚干燥、皺褶提示缺水。表面張力高、發(fā)亮提示水腫。c.體溫。體表溫度和中心溫度相差較大時，為微循環(huán)灌注不足的表現(xiàn)。d.尿量。排除腎性或者腎后性原因后，尿量＜30mL/h表示組織灌注不足。e.脈搏。了解脈搏的力度、頻度可判斷循環(huán)功能的狀況。③腎功能監(jiān)護：a.尿量。尿量是估計腎流量和腎排泄功能的有效指標。24h尿量＜400 mL為少尿，＜100 mL稱無尿。b.尿比重和尿滲透壓。它們反映腎小管對水和鈉的重吸收功能。c.內(nèi)生肌酐清除率?？捎糜谂袛嗄I小球濾過功能。d.生化檢驗。主要是血尿素氮和肌酐，監(jiān)測腎小球濾過功能。④中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護：包括對意識、瞳孔的觀察與判斷。

[1] 陳彥,藍惠蘭,黃碧靈,等.嚴重創(chuàng)傷致多器官功能障礙綜合征的預(yù)防與護理[J].護士進修雜志,2005,20(1):77.

[2] 張偉英.實用重癥監(jiān)護護理[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2005: 247.

[3] 張亞卓,趙文靜,張凱春,等.嚴重創(chuàng)傷急救護理進展[J].中華護理雜志,1996,31(7):419.

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1671-8194（2013）12-0304-02