1例車(chē)禍患者人工氣道的優(yōu)質(zhì)護(hù)理

劉麗華 陸愛(ài)玉*

（廈門(mén)市中醫(yī)院，福建 廈門(mén) 361000）

1例車(chē)禍患者人工氣道的優(yōu)質(zhì)護(hù)理

劉麗華 陸愛(ài)玉*

（廈門(mén)市中醫(yī)院，福建 廈門(mén) 361000）

氣管插管通氣是搶救各種呼吸障礙患者的重要措施。其方法是將導(dǎo)管直接插入氣管或經(jīng)上呼吸道插入氣管所建立的氣體通道，是危重患者的生命通道，也稱人工氣道。正常上呼吸道對(duì)吸入氣體有加溫、加濕作用，建立人工氣道（氣管插管或氣管切開(kāi)）后，削弱了對(duì)吸入氣體的加濕作用，易造成下呼吸道失水，黏膜干燥，分泌物干結(jié)，易發(fā)生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)感染等并發(fā)癥。所以對(duì)開(kāi)放氣道者吸入氣體進(jìn)行人工濕化、溫化是非常必要的?，F(xiàn)將對(duì)外二科一位車(chē)禍患者建立人工氣道后的優(yōu)質(zhì)護(hù)理綜述如下。

人工氣道；氣道濕化；優(yōu)質(zhì)護(hù)理

1 臨床資料

患者女性，43歲，因“入院1h前車(chē)禍中被撞倒”于2013年04月30日由120急送我院。急診查CT提示：①頭顱CT未見(jiàn)明確異常，左側(cè)眶周軟組織腫脹，副鼻竇積液及囊腫；②胸1左側(cè)橫突可疑骨折，右肩胛骨及雙側(cè)肋骨多發(fā)骨折，雙側(cè)創(chuàng)傷性濕肺，雙側(cè)氣胸，右側(cè)胸腔積液，前縱隔顯示欠清；③腰椎多發(fā)橫突骨折，左髂骨骨折；右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面骨質(zhì)密度增高硬化；④肝內(nèi)點(diǎn)狀鈣化灶，不除外肝內(nèi)膽管結(jié)石，盆腔積液。X線：左足第5跖骨基底部骨折，余未見(jiàn)異常。擬：“雙側(cè)肺挫傷，血?dú)庑?、多發(fā)肋骨骨折”收入ICU治療。予止血，脫水，抗炎，化痰，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療。請(qǐng)普外科會(huì)診予地塞米松靜推，右側(cè)胸腔閉式引流，胸廓胸帶外固定處理。心率115次/min，血壓145/95 mmHg（1mmHg=0.133kPa），自主呼吸淺促，25次/min，監(jiān)測(cè)血氧飽和度60%左。患者昏迷狀態(tài)，鼻翼扇動(dòng)、紫紺，咽喉部有分泌物堵住，呼吸困難。在纖支鏡引導(dǎo)下行經(jīng)鼻氣管插管術(shù)，置管深度28cm，妥善固定，持續(xù)鼻導(dǎo)管給氧2L/min，持續(xù)氣道濕化2mL/h，加強(qiáng)氣道護(hù)理，檢測(cè)氣囊壓力，注意觀察呼吸、末梢氧飽和度情況。術(shù)后第10天轉(zhuǎn)胸外科繼續(xù)治療。

2 PPT宣教

根據(jù)全國(guó)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)要求，護(hù)理人員人數(shù)與床位數(shù)的比例1∶0.3進(jìn)行安排護(hù)士工作，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者從入院到出院全稱進(jìn)行“以患者為中心”的護(hù)理。充分利用多媒體資源，把護(hù)理的內(nèi)容做成PPT（Power Point）幻燈片對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教。此方法圖文并茂，形象直觀，生動(dòng)具體，易于理解記憶，共享性強(qiáng)，并能支持視頻和聲音。讓患者及家屬對(duì)護(hù)理工作更加了解，從而更加配合，更快達(dá)到促進(jìn)患者康復(fù)的目的。大大提高患者及家屬在院期間的滿意度。

3 護(hù) 理

3.1 入院護(hù)理：護(hù)士面帶微笑、起立迎接新患者。主動(dòng)進(jìn)行自我介紹，入院告知。備好床單元。

3.2 人工氣道的護(hù)理要素

3.2.1 氣道濕化液的選擇：按無(wú)菌操作原則配制濕化液滅菌注射用水加2.5%碳酸氫鈉50～500mL，以靜脈輸液方法連接好輸液泵，消毒導(dǎo)管，將一次性5號(hào)半頭皮針在距離氣管導(dǎo)管接口1～2cm處插入，固定好頭皮針，啟動(dòng)“開(kāi)始”鍵進(jìn)行持續(xù)氣道濕化，速度為每小時(shí)3～5mL/h。采用持續(xù)氣道濕化法，濕化液滴入均勻、量少，且隨吸入氣體形成微粒均勻進(jìn)入氣道，接近生理狀態(tài)，避免短時(shí)間內(nèi)滴入過(guò)多濕化液而引起刺激性咳嗽。充分的氣道濕化，即使對(duì)沒(méi)有咳嗽反射的昏迷患者，也能保持呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)的活躍，保證有效的呼吸道分泌物引流[1]，降低肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。碳酸氫鈉可使氣道形成弱堿性環(huán)境，具有皂化作用，使痰痂軟化。不能使用鹽水，因?yàn)榉慰晌誑a+離子而不能吸收Cl-離子。注意：不論何種濕化都要求近端氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到37℃，相對(duì)濕度100%，以維持氣道粘膜完整，降低呼吸道感染的發(fā)生。

3.2.2 洗手：住院患者通常有很多機(jī)會(huì)接觸大量細(xì)菌。醫(yī)務(wù)人員在接觸不同患者之間不洗手或不更換手套的手，導(dǎo)致細(xì)菌在不同患者之間傳播。

3.2.3 監(jiān)測(cè)氣囊壓力：根據(jù)機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2006年版，高容低壓氣囊壓力在25～30cmH2O之間既可有效封閉氣道，又可預(yù)防氣道粘膜缺血性損傷及氣管食管瘺、拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥。氣囊注氣以恰不漏氣為度，一般小于10mL，維持氣囊壓在25～30cmH2O。責(zé)任護(hù)士接班時(shí)檢測(cè)并記錄壓力，一般注入氣體7～10mL，不需氣囊間斷放氣。因?yàn)槎虝r(shí)間氣囊放氣不能達(dá)到恢復(fù)粘膜血流的目的，而且氣囊放氣后1h內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細(xì)血管血流也難以恢復(fù)。

3.2.4 落實(shí)吸痰操作要點(diǎn)：吸痰前后2～3min應(yīng)吸入100%的純氧，以提高患者血氧飽和度至所能達(dá)到的最高值，避免吸痰時(shí)發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥。注意無(wú)菌操作，避免造成肺部感染。吸痰時(shí)，嚴(yán)密觀察病情變化，如面色、生命體征、SpO2等；每次吸痰不超過(guò)15s[2]。

3.2.5 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)防止誤吸：開(kāi)放氣道患者需保留胃管，遵醫(yī)囑給予鼻飼。保證患者的能量攝入的同時(shí)要控制返流，防止引起肺感染。鼻飼液的溫度在38～40℃，切忌過(guò)熱。鼻飼速度為10mL/min，勻速注入。鼻飼前檢測(cè)胃管位置，抽吸胃殘留量若超過(guò)100～150mL，應(yīng)暫停鼻飼。觀察殘留物顏色，若為咖啡色應(yīng)報(bào)告醫(yī)師，警惕胃內(nèi)出血。鼻飼前吸痰，鼻飼后1h內(nèi)不搬動(dòng)患者，不作叩背、體療、翻身、皮膚護(hù)理，以免食物反流和誤吸。保持半臥位（30°～45°）是減少反流的最佳體位，是防止誤吸的最重要措施。

3.2.6 拔管前后的護(hù)理：拔管前應(yīng)徹底吸凈氣管內(nèi)及咽喉部的分泌物，解開(kāi)固定插管的布帶，松動(dòng)膠布，將氣囊放氣，將新的吸痰管插入氣管插管遠(yuǎn)端開(kāi)口以遠(yuǎn)1～2cm，邊抽吸邊氣囊放氣，另一名操作者快速拔除氣管插管。拔管后：將患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，再次吸凈口腔內(nèi)分泌物，立即給予吸氧，并做口腔護(hù)理。遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)24h，注意觀察有無(wú)呼吸窘迫癥狀和上呼吸道堵塞發(fā)生，必要時(shí)在床旁準(zhǔn)備好重新插管裝置或氣管切開(kāi)。

3.3 基礎(chǔ)護(hù)理：舒適、安全、清潔。每天進(jìn)行晨晚間護(hù)理。同時(shí)病房空氣消毒:層流通風(fēng)，循環(huán)風(fēng)紫外線消毒器，靜電吸附空氣凈化器均可在有人活動(dòng)場(chǎng)合下，可不同程度地減少空氣中帶菌顆粒。重視地面清潔：每天濕式拖地兩次。如地面受排泄物或血液污染時(shí)可用0.25%含氯制劑拖擦。

3.4 皮膚護(hù)理：每2h翻身拍背，使用電氣褥及功能墊，防止壓瘡出現(xiàn)。

3.5 飲食護(hù)理：遵醫(yī)囑流質(zhì)飲食。流質(zhì)飲食是指食物呈流質(zhì)狀態(tài)，全無(wú)渣滓，易于吞咽和消化。常用的流質(zhì)食物有稠米湯、藕粉糊、麥片粥，牛乳、豆?jié){、蒸蛋羹，鮮湯燉嫩蛋、菜水，果汁露、鮮桔汁、西紅柿汁，清雞湯，清肉湯，肝湯等。

3.6 心理護(hù)理：氣管切開(kāi)后患者因無(wú)法傳達(dá)內(nèi)心的感受及需求，情緒不穩(wěn)定。護(hù)理人員應(yīng)理解患者因插管所承受的痛苦與不適，解釋這是暫時(shí)的。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)做好解釋和安慰工作，用打手勢(shì)或點(diǎn)頭搖頭、對(duì)口形、寫(xiě)紙條、卡片等方式與患者交流。溝通時(shí)護(hù)理人員要有足夠的耐心。及時(shí)掌握患者的心理變化，對(duì)穩(wěn)定患者情緒起到了積極的作用。消除患者的煩躁情緒，避免由于患者的急躁、焦慮等不良情緒而導(dǎo)致的病情變化，鼓勵(lì)患者及家屬與醫(yī)護(hù)人員合作，戰(zhàn)勝疾病。

4 小 結(jié)

氣道濕化—替代上呼吸道的加溫加濕功能。人體在吸入空氣時(shí)，上呼吸道對(duì)空氣進(jìn)行加溫加濕，氣體到達(dá)氣管隆突時(shí)溫度約37℃，相對(duì)濕度為100%。人工氣道的建立，使患者在吸氣過(guò)程中喪失了上呼吸道對(duì)吸入氣體的加溫加濕功能，所以必須進(jìn)行充分的氣道濕化以維持相應(yīng)的狀態(tài)。在危重癥患者的急救和治療過(guò)程中，保持呼吸道通暢，維持有效通氣和充分的氣體交換，是爭(zhēng)取救治時(shí)間，保障心、腦、腎等重要臟器功能，確保各項(xiàng)治療順利實(shí)施的首要環(huán)節(jié)，因此人工氣道的有效建立和護(hù)理，顯得尤為重要，人工氣道管理是重中之重。如果人工氣道管理得當(dāng)，可減少患者的痛苦，縮短機(jī)械通氣治療時(shí)間；而如果管理不當(dāng)，不但影響人工氣道的使用效果，而且還會(huì)招致不少并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡。所以氣道濕化管理是一項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理[3]，也是危重患者不可或缺的治療措施。利用PPT在臨床工作中作宣教取得非常好的效果，值得臨床推廣使用。

[1] 趙桂英,胡恒諾.顱腦損傷氣管切開(kāi)術(shù)后不同氣道濕化方法療效觀察[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2008,11(10):1523.

[2] 施麗旋,侯溫萍.人工氣道的護(hù)理[J].護(hù)理與臨床,2007,11(11): 983-984.

[3] 馮瑞仙.氣管切開(kāi)術(shù)患者的護(hù)理[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(18): 214.

R473.5

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1671-8194（2013）28-0267-02

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