淺談糖尿病患者的用藥教育

郭道華 胡永全 謝冬梅 余美玲

（安徽省蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院藥劑科，安徽 蚌埠 233000）

淺談糖尿病患者的用藥教育

郭道華 胡永全 謝冬梅 余美玲

（安徽省蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院藥劑科，安徽 蚌埠 233000）

糖尿病為常見慢性疾病之一，患者一般需終生服藥，提高患者服藥依從性、減輕并發(fā)癥的發(fā)生、延長患者生命、提高患者生存質(zhì)量成為臨床藥師開展內(nèi)分泌科臨床工作的首要任務(wù)。通過提供藥學(xué)服務(wù)提高患者用藥依從性，患者血糖控制較理想，臨床藥師工作價(jià)值得體現(xiàn)。

糖尿??；臨床藥師；用藥教育

中國是糖尿病多發(fā)的國家之一，患患者數(shù)將接近3000萬發(fā)病年齡日趨年輕化，其中絕大部分為2型糖尿病，據(jù)統(tǒng)計(jì)47.9%的初診糖尿病患者對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)及其使用的治療藥物缺乏認(rèn)識(shí)[1]，及時(shí)的進(jìn)行用藥教育取得患者配合是提高治療依從性、發(fā)揮藥物療效、減輕藥物不良反應(yīng)、減慢并發(fā)癥的發(fā)生、提高生存率的基礎(chǔ)。

1 教育對(duì)象

在我院內(nèi)分泌科住院治療的患者及其家屬。

2 教育方法

臨床藥師向患者講解糖尿病的用藥，進(jìn)行用藥指導(dǎo)（包括常見降糖藥的種類及其常見不良反應(yīng)、如何合理選擇降糖藥、如何正確服用降糖藥、降糖藥與其他藥物間的相互作用）、自我監(jiān)測血糖及強(qiáng)化患者定期隨訪。

3 教育內(nèi)容

3.1 降糖藥種類

臨床常用的降糖藥大致包括磺脲類以及非磺脲類胰島素促泌劑、雙胍類、葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑、胰島淀粉樣多肽類藥物、二肽基肽酶-4（DDP-Ⅳ）抑制劑和胰島素。

3.1.1 磺脲類：是50年來最主流的口服降糖藥，也是口服降糖藥家族中成員最多的一族，其代表藥如格列本脲、格列齊特等該類藥物主要通過刺激胰島素β細(xì)胞，釋放胰島素和增加組織對(duì)胰島素受體的數(shù)量或該受體的結(jié)合力，提高周圍組織（肌肉、肝臟、脂肪）對(duì)胰島素的敏感性，促進(jìn)降血糖作用，但該類藥物作用的前提是至少存在有超過30%有功能的胰島β細(xì)胞。其主要不良反應(yīng)為低血糖。

3.1.2 非磺酰尿類：代表藥瑞格列奈 本類藥物為促胰島素分泌的餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)藥。具有起效快、作用時(shí)間短的特點(diǎn)但其作用的前提是必須有葡萄糖的存在，故僅在進(jìn)餐時(shí)才刺激胰島素的分泌、改善血糖水平，空腹時(shí)不會(huì)對(duì)β細(xì)胞產(chǎn)生刺激及導(dǎo)致低血糖的發(fā)生，本類藥物可

致一過性低血糖，但國外文獻(xiàn)報(bào)道[2]其嚴(yán)重的心血管不良反應(yīng)發(fā)生率約為4%。

3.1.3 雙胍類：代表藥二甲雙胍，可作為一線降糖藥物貫串治療全程，常用于單純飲食控制療效不滿意的2型糖尿病患者（肥胖及超重者），還可以用于那些血糖比較高但是還沒有達(dá)到診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)的患者（臨界狀態(tài)），能降低空腹血糖及餐后高血糖，使糖化血紅蛋白（HbA1c）下降1%～2%，其作用機(jī)制主要為增加周圍組織對(duì)胰島素的敏感性；增加非胰島素依賴的組織對(duì)葡萄糖的利用來降低血糖。但本類藥物對(duì)正常人無明顯降血糖作用。常見不良反應(yīng)為胃腸道癥狀，例如會(huì)現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等。

3.1.4 α-糖苷酶抑制劑：被稱為“素食者的福音”，可用于2型糖尿病的全過程，適用于以碳

水化合物為主要食物成分并且餐后升高血糖的患者且單獨(dú)使用不會(huì)引起低血糖。代表藥如阿卡波糖、伏格列波糖。

3.1.5 噻唑烷二酮類：用于2型糖尿病患者，本類藥物的代表藥馬來酸羅格列酮、吡格列酮。其主要作用機(jī)制是通過減輕外周組織對(duì)胰島素的抵抗，減少肝糖原異生來降低血糖。

3.1.6 胰島淀粉樣多肽類藥物：代表藥普蘭林肽，系穩(wěn)定的內(nèi)源性胰島淀粉樣多肽的非聚合體，酷似胰島淀粉樣多肽作用，可降低胰島素依賴和非依賴患者的餐后血糖。常用于1型2型糖尿病的輔助治療，國外不良反應(yīng)報(bào)道[2]靜脈用藥時(shí)可見心動(dòng)過速，增加胰島素誘導(dǎo)的嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.7 二肽基肽酶-4（DDP-Ⅳ）抑制劑：磷酸西他列汀 臨床常用于2型糖尿病，通過保護(hù)內(nèi)源性腸降血糖素和增強(qiáng)其作用而控制血糖水平。本藥口服后極少在肝臟代謝，腎排泄率為87%，中度或重度腎功能不全者慎用。

3.1.8 胰島素：胰島素的出現(xiàn)為糖尿病的治療提供了更為有效、更為合理的手段[3]它是一種蛋白質(zhì)激素，由胰臟內(nèi)的胰島β細(xì)胞分泌。是機(jī)體內(nèi)唯一降低血糖的激素，同時(shí)促進(jìn)糖原、脂肪、蛋白質(zhì)合成，參與調(diào)節(jié)糖代謝，控制血糖平衡，是1型糖尿病患者維持生命和控制血糖所必需的藥物，也是多數(shù)2型糖尿病患者控制血糖，減少并發(fā)癥的的有效藥物之一。

3.2 降糖藥的選擇

選擇適合的降糖藥物可以幫助患者控制血糖、延緩并發(fā)癥的發(fā)生、延長患者的生命。如我們可以根據(jù)疾病類型不同來選擇藥物1型糖尿病患者需終生使用胰島素；2型糖尿病者在飲食、運(yùn)動(dòng)及口服降糖藥物血糖控制效果不好、出現(xiàn)并發(fā)癥、合并感染、創(chuàng)傷及圍孕產(chǎn)期也必須使用胰島素治療；對(duì)于體型不同的患者，肥胖者在使用降糖藥時(shí)應(yīng)首選雙胍類或α-糖苷酶抑制劑，因?yàn)樵擃愃幬镉形改c道反應(yīng)和體質(zhì)量下降的不良反應(yīng)，對(duì)于超重或肥胖患者來說，正好化害為利；身體瘦弱者應(yīng)優(yōu)先選用胰島素促分泌劑（包括磺脲類和苯甲酸衍生物），因?yàn)樵擃愃幬镉兄麦w質(zhì)量增加的作用；對(duì)于年齡不同者鑒于老年人肝腎等臟器生理功能減退，對(duì)藥物的耐受性差，加之肝糖原儲(chǔ)備不足，因而低血糖風(fēng)險(xiǎn)高且危害大，因此，老年患者不宜選用長效、強(qiáng)力降糖藥物（如格列本脲），而應(yīng)選擇降糖效果溫和、服用方便降糖藥物（如瑞格列奈、格列喹酮），而且一定要從小劑量開始。

3.3 正確使用降糖藥物

對(duì)于磺脲類藥物，如格列齊特應(yīng)告知患者在餐前30min服用為宜，因?yàn)檫@類口服借

助于胰島素β細(xì)胞的刺激分泌出胰島素后才產(chǎn)生療效的。非磺脲類藥物，如瑞格列奈患者

應(yīng)該在三餐前30min內(nèi)服用，因其促進(jìn)胰島素分泌、降低血糖的作用前提必須有葡萄糖的存在，選擇在餐后服用易引起患者低血糖反應(yīng)。在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染以及使用口服降糖藥不能有效控制血糖的情況下，患者應(yīng)及時(shí)的使用胰島素，按藥物作用時(shí)間可把胰島素分為超短效、短效、中效、長效、預(yù)混等，在使用時(shí)特別要注意胰島素的注射時(shí)間，短效及預(yù)混一般于就餐前30min皮下射注射，超短效胰島素在餐前10min，中效及長效胰島素則根據(jù)方案在睡前或早餐前1h皮下射[4]，皮下注射時(shí)盡量避開大腿、手臂等需要?jiǎng)×一顒?dòng)的部位以免發(fā)生低血糖且在藥液注射后不要進(jìn)行活動(dòng)以防低血糖暈厥，沒有使用的胰島素制劑必須冷藏于2～8℃冰箱中，不可冷凍。在室溫不超過30℃的環(huán)境下，已啟用的胰島素可保存28d。

3.4 降糖藥物與其他藥物的相互作用

大量研究顯示，降糖藥物與很多其它藥物之間存在協(xié)同或拮抗的作用，而眾多的糖

尿病患者往往伴隨其他的疾病，需要服用多種藥物，如果不加了解的話，可發(fā)生低血糖或者由高血糖誘發(fā)的酮性昏迷，使患者血糖控制不佳甚至嚴(yán)重威脅患者的生命。如糖皮質(zhì)激素類藥物、利尿劑中的氫氯噻嗪、腎上腺素受體激動(dòng)劑沙丁胺醇及特布他林、降低血脂藥煙酸以及治療心腦血管疾病常用藥物硝苯地平、地爾硫卓這些藥物均可引起血糖的增高，用此類藥物時(shí)需酌情考慮增加降糖藥物的劑量；而乙醇、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑如卡托普利、西咪替丁等H2受體拮抗劑、某些抗菌藥物如環(huán)丙沙星等可引起血糖降低，使患者易發(fā)生低血糖反應(yīng)，在服用此類藥物時(shí)要密切注意患者的低血糖反應(yīng)。

3.5 指導(dǎo)自我監(jiān)測血糖

學(xué)會(huì)監(jiān)測血糖是藥師為患者設(shè)計(jì)個(gè)體化給藥方式的重要憑據(jù)，也是減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)的重要手段，糖尿病患者應(yīng)監(jiān)測血糖水平使空腹血糖維持在8.3mmol/L，餐后2h血糖維持在10mmol/L以下，定期檢查HbA1c，HbA1c是評(píng)價(jià)長期血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)患者了解HbA1c的正常范圍、檢測間隔時(shí)間；定期（3～6個(gè)月）檢查足部；定期（3～6個(gè)月）檢查眼底盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥以便采取相應(yīng)的措施。

3.6 強(qiáng)化定期隨訪

糖尿病是慢性疾病，其治療是隨病程發(fā)展不斷調(diào)整的過程，用藥指導(dǎo)現(xiàn)多局限于住院治療，但糖尿病的發(fā)展以及病情的控制與諸多因素有關(guān)，不能以住院時(shí)的患者血糖控制的情況作為疾病治療的效果，特別是老年患者，記憶力差，用藥依從性較差，在患者出院時(shí)，藥師應(yīng)與患者交換聯(lián)系方式，使患者在遇到與藥物相關(guān)的問題是能及時(shí)得到藥師的指導(dǎo)；同時(shí)藥師可以定期主動(dòng)與患者聯(lián)系，詢問如何服用藥物及血糖控制水平，提高患者用藥依從性，這樣在工作過程中既增進(jìn)藥師與患者之間的信任，又有效的控制患者疾病的發(fā)展、提高了生活質(zhì)量體現(xiàn)了臨床藥師的價(jià)值。

[1] 歐寧,馮琳,張吉.臨床藥師對(duì)初診糖尿病患者的教育計(jì)劃[J].藥學(xué)與臨床研究,2007,4(15):310-313.

[2] 丁德云,馬力,馬玉楠.中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南[M].重慶:重慶出版社,2009:920-925.

[3] 張來銀.糖尿病的治療藥物研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2007,16(5):704-706.

[4] 羅宏斌.胰島素的臨床應(yīng)用.藥物評(píng)價(jià),2010,7(15):7-11.

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1671-8194（2013）28-0297-02