高血壓社區(qū)防治的體會

巫曉東

（無錫市錫山區(qū)安鎮(zhèn)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇 無錫 214104）

高血壓社區(qū)防治的體會

巫曉東

（無錫市錫山區(qū)安鎮(zhèn)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇 無錫 214104）

高血壓；防治；體會

高血壓是一種以體循環(huán)動脈血壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見的心血管疾病，其除了本身有關(guān)的癥狀以外，并影響重要臟器心、腦、腎的功能，最終可導(dǎo)致這些器官的功能衰竭[1]。我國患病率呈逐年上升趨勢，其發(fā)病與人們的不良生活習(xí)慣、生活環(huán)境、不合理的生活節(jié)奏有重要關(guān)系[2]。目前我國將高血壓防治納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作內(nèi)容，主張從預(yù)防的角度出發(fā)，通過健康體檢等篩查，做到高血壓的早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療；對高血壓患者進行規(guī)范管理及社區(qū)人群健康教育等社區(qū)綜合防治，降低高血壓的發(fā)病率；減少高血壓患者靶器官的損害[3]?，F(xiàn)就社區(qū)防治高血壓工作的體會與基層醫(yī)務(wù)人員一起探討。

1 我轄區(qū)社區(qū)高血壓規(guī)范化管理工作情況

近幾年我中心按《無錫市高血壓管理規(guī)范》在社區(qū)人群中開展健康教育和對高血壓患者規(guī)范管理，取得了較好效果，提高了高血壓患者的管理率、服藥率及控制率。截止2012年6月，我街道戶籍人口4.9萬人，高血壓患者3905人，規(guī)范管理高血壓患者3879人，發(fā)病率為7.9%，高血壓規(guī)范管理率99.3%，其中一級管理857人，二級管理2231人，三級管理791人，高血壓隨訪管理率100%，控制率66.2%。

2 高血壓的檢出

2.1 實行35歲以上首診患者測血壓制度，以早期發(fā)現(xiàn)高血壓患者。

2.2 健康體檢發(fā)現(xiàn)患者：通過各類從業(yè)人員體檢，單位及個人健康體檢，發(fā)現(xiàn)高血壓患者。

2.3 建立居民健康檔案、基線調(diào)查時發(fā)現(xiàn)高血壓患者。

2.4 通過健康咨詢義診活動（中心每年舉辦數(shù)十次），從中發(fā)現(xiàn)一部分新的高血壓患者和高危人群。

對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。

3 社區(qū)規(guī)范化管理體會

中心成立12個社區(qū)全科醫(yī)師責(zé)任團隊，對所轄區(qū)域分片管理，每個團隊分管一定的責(zé)任區(qū)域，由全科醫(yī)師對分管區(qū)域內(nèi)經(jīng)確診為原發(fā)性高血壓的患者，登記建立紙質(zhì)與電子檔案，實施規(guī)范化的分級隨訪管理。

3.1 管理級別的確定。家庭健康醫(yī)師在首次隨訪時，根據(jù)患者的臨床評估確定管理級別，為高血壓患者制定個體化隨訪管理方案[4]。全科醫(yī)師每年根據(jù)患者的全年血壓控制情況評估結(jié)果，結(jié)合其高血壓危險層別進行一次臨床評估，確定患者的管理級別，重新確定的管理級別與原級別不同，須經(jīng)區(qū)疾控中心確認(rèn)后轉(zhuǎn)入新確定的級別進行管理。管理中如發(fā)現(xiàn)一級、二級患者病情突然惡化，出現(xiàn)心臟病、腦血管疾病等高血壓臨床相關(guān)疾病時，應(yīng)及時對患者進行臨床評估，重新確定其危險層別，并從下月起納入三級隨訪管理。全科醫(yī)師及時掌握由于死亡、遷出等原因?qū)е陆K止管理的對象，在《市社區(qū)高血壓患者治療管理卡》中注明，并將信息錄入《管理系統(tǒng)》[5]。

3.2 隨訪管理

3.2.1 隨訪的方式：全科醫(yī)師根據(jù)患者的實際情況、管理級別開展門診隨訪、 家庭隨訪、電話隨訪（適用于服藥規(guī)律，血壓控制良好的一、二級管理患者，不得超過管理患者20%）和集體隨訪，并按照要求填寫《高血壓隨訪記錄表》[5]。

3.2.2 隨訪的內(nèi)容：主要了解患者血壓控制是否達標(biāo)、降壓治療的依從性如何、治療藥物的副反應(yīng)、靶器官的損害情況，等并按照要求填寫《高血壓隨訪記錄表》[5]。

3.2.3 隨訪的頻次：根據(jù)已確定的管理級別，一級管理每3個月至少1次，二級管理每2個月至少1次，三級管理每1個月至少1次[5]。

3.3 高血壓隨訪管理中的轉(zhuǎn)診。家庭健康醫(yī)師在隨訪管理過程如發(fā)現(xiàn)高血壓患者有以下情況，應(yīng)幫助患者聯(lián)系轉(zhuǎn)診。

3.3.1 按治療方案用藥2～3個月，血壓不達標(biāo)者或血壓波動較大者。

3.3.2 血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者。

3.3.3 在隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況或靶器官損害等。

3.3.4 血壓波動很大，臨床處理困難者。

3.3.5 患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)。

4 健康教育

4.1 一般人群的健康教育。通過健康教育講座、張貼宣傳畫等廣泛宣傳高血壓防治知識，倡導(dǎo)合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡的健康生活方式，使社區(qū)居民樹立高血壓及其并發(fā)癥可以預(yù)防和控制的信念。

4.2 高危人群的健康教育及干預(yù)措施。對高危人群進行咨詢、健康科普知識宣講等有針對性地發(fā)放健康處方和宣傳材料、生活方式指導(dǎo)及勸導(dǎo)，使高危人群能自覺戒煙限酒（酒每天不能超過100g/天）、控制體重、適量運動、低鹽飲食（通過發(fā)放限鹽匙，每天鹽攝入量不超過6g），并定期進行危險因素的評估及每年至少測量一次血壓。

4.3 高血壓患者的健康教育和干預(yù)。

4.3.1 全科醫(yī)師對患者進行隨訪管理的同時，根據(jù)患者年齡、病情、血壓水平、靶器官損害程度進行個體化指導(dǎo)和治療，對患者針對高血壓危險因素、生活習(xí)慣、服藥方面進行耐心指導(dǎo)。首先向患者講解規(guī)范服藥的意義，使患者形成良好地服藥及遵醫(yī)習(xí)慣；其次，告知患者所服降壓藥的副作用；三是囑患者定期監(jiān)測血壓及復(fù)診。

4.3.2 行為干預(yù)。定期開設(shè)專題健康知識講座，多用口語式、圖像式或肢體語言形式，向高血壓患者及家屬講解飲食、鹽、酒的攝入量控制對高血壓患者的重要性，并定期督導(dǎo)，使患者逐步改變不良生活方式，如吸煙、過度飲酒、暴飲暴食等；指導(dǎo)患者經(jīng)常進行適宜的鍛煉，如散步、太極拳[6]。

4.3.3 心理指導(dǎo)。向患者及家屬講解心理狀態(tài)對高血壓的影響，指導(dǎo)家屬在平時給予患者關(guān)心、理解、體貼，盡量避免情緒激動。

5 存在不足與對策

5.1 高血壓的檢出率低。對策：完善35歲患者首診測血壓制度，加強監(jiān)督考核；進一步完善健康檔案，開展健康體檢，及時發(fā)現(xiàn)新的高血壓患者。

5.2 部分高血壓患者對高血壓的危害性認(rèn)識不足，部分服藥者帶有很大的隨意性和盲目性，表現(xiàn)有不難受不服藥，血壓正常就停藥；或按廣告或親朋好友的介紹服藥而不按醫(yī)囑服藥導(dǎo)致服藥率、控制率低。對策：加大健康教育力度，通過各種形式的健康教育，使患者了解高血壓對靶器官（生命）的影響及不良生活習(xí)慣對人體的危害；使患者知曉降壓藥需規(guī)律服用。

5.3 隨訪資料錄入不完整，有的高血壓患者檢出后未完成有關(guān)化驗檢查，導(dǎo)致按時隨訪率、服藥率、個體危險因素干預(yù)率等無法正確統(tǒng)計。對策：一加強對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員不斷更新知識，及時掌握最新的治療進展，以提高社區(qū)醫(yī)師專業(yè)水平；其次建立慢病管理督查制度，定期檢查工作質(zhì)量，保證檔案的完整、連續(xù)、動態(tài)，發(fā)揮高血壓患者管理檔案的作用。

[1] 葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:258.

[2] 楊金友,潘恩春,劉林飛,等.社區(qū)的高血壓規(guī)范化管理研究進展[J].江蘇預(yù)防醫(yī)學(xué),2009,20(9):84-86.

[3] 甘惠義.社區(qū)高血壓綜合防治體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)), 2011,31(28):47-48.

[4] 劉力生主編.中國高血壓防治指南(第三版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:45-64.

[5] 無錫市疾病控制中心.無錫市社區(qū)高血壓患者管理技術(shù)規(guī)范[S].

[6] 彭大國.基層醫(yī)院高血壓病的防治體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2010,31(16):6.

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1671-8194（2013）28-0289-02